食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用效果

沈思雯 居金霞 吳愛梅

食管癌是食管上皮來源的惡性腫瘤，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，多發(fā)于中老年男性[1-2]。我國食管癌發(fā)病率為20~30/10萬人，每年新增病例高達(dá)23萬，且患病率呈增長趨勢(shì)，文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道顯示，經(jīng)綜合治療食管癌患者5年生存率僅20%，外科手術(shù)是臨床治療食管癌的主要方式，能實(shí)現(xiàn)對(duì)癌變組織的切除，但易造成組織創(chuàng)傷，加之患者多伴有吞咽梗阻、進(jìn)食困難等癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)大。甘春娥等[5-6]研究顯示，食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)不良易造成免疫功能下降、誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，故臨床需加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)管理。當(dāng)前文獻(xiàn)對(duì)食管癌根治術(shù)患者營養(yǎng)護(hù)理的研究局限于營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)營養(yǎng)護(hù)理或管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究較少，且尚未構(gòu)建起相應(yīng)的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，難以為臨床營養(yǎng)管理提供證據(jù)支持。本研究通過文獻(xiàn)檢索、專家函詢遴選食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，據(jù)此構(gòu)建護(hù)理敏感指標(biāo)體系，并探究其在食管癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2020年1月—2021年9月收治的食管癌根治術(shù)患者80例，納入條件：符合食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；確定行食管癌根治術(shù)，且首次手術(shù)、術(shù)程順利；臨床分期為Ⅰ~Ⅲ期；預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過12個(gè)月；術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS-2002）評(píng)分<3分；可正常認(rèn)知、溝通；知曉研究項(xiàng)目，且自愿參與。排除條件：存在凝血功能障礙；伴有重要臟器功能異常；合并其他惡性腫瘤；伴有自身免疫性疾?。恍g(shù)后因病情惡化或其他原因退出研究。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組中男26例，女14例；年齡：68.39±4.29歲；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例；腫瘤位置：食管上段14例，食管中段 15例，食管下段11例；病理類型：鱗癌35例，腺癌3例，腺鱗癌2例；干預(yù)前NRS-2002評(píng)分：4.39±1.23分。觀察組中男24例，女16例；年齡：69.03±4.18歲；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例；腫瘤位置：食管上段15例，食管中段15例，食管下段10例；病理類型：鱗癌33例，腺癌4例，腺鱗癌3例；干預(yù)前NRS-2002評(píng)分：4.60±1.08分。兩組性別、年齡、臨床分期、腫瘤位置、病理類型、術(shù)前NRS-2002評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理模式，護(hù)理管理人員參考臨床護(hù)理規(guī)范細(xì)化食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)管理要求，明確術(shù)后營養(yǎng)管理重難點(diǎn)，通過集中討論形式總結(jié)護(hù)士術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理管理問題，制訂改進(jìn)策略；按術(shù)后營養(yǎng)管理流程實(shí)施術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理，并在臨床護(hù)理路徑表中如實(shí)記錄護(hù)理執(zhí)行情況、患者反饋意見，如護(hù)理是否執(zhí)行、護(hù)理操作是否規(guī)范等，每日上交臨床護(hù)理路徑表，并在周會(huì)議上集中討論，為臨床護(hù)理改進(jìn)提供依據(jù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上基于食管癌根治術(shù)營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系實(shí)施護(hù)理管理，具體如下：

1.2.1 構(gòu)建食管癌根治術(shù)營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系

1.2.1.1 初選護(hù)理敏感指標(biāo)

（1）文獻(xiàn)檢索策略：①文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫。美國指南網(wǎng)、Pubmed、Ovid醫(yī)學(xué)外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Medline、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)等。②文獻(xiàn)檢索樣式。中文檢索樣式為“（食管癌/食管癌根治術(shù)/食管癌手術(shù)）and（營養(yǎng)支持/腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)/營養(yǎng)管理/營養(yǎng)不良）and（護(hù)理管理/護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理敏感指標(biāo)）”，英文檢索樣式為“（Esophageal cancer/radical esophageal cancer surgery/esophageal cancer surgery） and （nutrition support/enteral nutrition/parenteral nutrition/nutrition management/malnutrition） and （nursing management/care quality/nursing sensitive indicators）”。③文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間。2017年1月—2019年6月。

（2）文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)研究對(duì)象為食管癌根治術(shù)患者；文獻(xiàn)研究主題為術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理或管理；文獻(xiàn)語言為中英文；文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容充實(shí)。②排除標(biāo)準(zhǔn)。無法獲取文獻(xiàn)全文；文獻(xiàn)研究內(nèi)容相似或重復(fù)；專利類、會(huì)議類、科技報(bào)告類文獻(xiàn)。

（3）護(hù)理敏感指標(biāo)提取：研究人員按以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并閱讀文獻(xiàn)全文，提取食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)管理或營養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，得到一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)12個(gè)，三級(jí)指標(biāo)40個(gè)。1.2.1.2 編制函詢問卷 本研究編制的函詢問卷分為3部分，分別為致專家信、專家情況調(diào)查、護(hù)理敏感指標(biāo)重要性評(píng)分。致專家信以介紹研究目的、研究背景、德爾菲法、問卷填寫等內(nèi)容為主。專家情況調(diào)查分為一般情況調(diào)查、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查、判斷依據(jù)調(diào)查，專家一般情況調(diào)查有性別、年齡、工作年限、職稱級(jí)別等；專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度采用5級(jí)評(píng)價(jià)法，有“非常熟悉”“熟悉”“比較熟悉”“不太熟悉”“非常不熟悉”5級(jí)[7]，內(nèi)容判斷依據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目有工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外有關(guān)資料、直覺判斷，每項(xiàng)目對(duì)應(yīng)“大”“中”“小”個(gè)選項(xiàng)[8]。護(hù)理敏感指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)有“非常不重要”（1分）“不重要”（2分）“一般”（3分）“重要”（4分）“非常重要”（5分）5級(jí)，每個(gè)指標(biāo)后均設(shè)有“意見補(bǔ)充欄”。

1.2.1.3 組建函詢專家組

（1）專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)。工作涉及食管癌圍術(shù)期護(hù)理、腫瘤術(shù)后營養(yǎng)管理等相關(guān)領(lǐng)域；工作年限≥10年；職稱級(jí)別≥中級(jí)；既往參與函詢≥1次；知曉研究主題，且有興趣參與。②排除標(biāo)準(zhǔn)。因病假、產(chǎn)假等原因中途退出。

（2）專家一般情況：共11名，其中男2名，女9名；年齡：46.38±3.59歲；工作年限：14.39±2.04年；職稱級(jí)別：中級(jí)9名，副高級(jí)及以上2名；學(xué)歷：專科8名，本科及以上3名；工作領(lǐng)域：臨床護(hù)理7名，護(hù)理管理2名，臨床醫(yī)療2名；既往函詢經(jīng)歷：1次7名，2次及以上4名。

1.2.1.4 開展專家函詢

（1）函詢實(shí)施步驟：研究以電子郵件形式開展函詢，向?qū)＜野l(fā)送第1輪函詢問卷，提醒專家函詢周期為1周，即1周內(nèi)完成函詢，并返回問卷，接收到專家返回問卷后，研究人員對(duì)回收問卷進(jìn)行整理，剔除“重要性評(píng)分<3.5分、變異系數(shù)>0.25”的指標(biāo)，對(duì)專家提出的指標(biāo)修訂意見進(jìn)行整理，據(jù)此修訂、完善指標(biāo)，進(jìn)而得到第2輪函詢問卷；按第1輪函詢方法、流程開展第2輪函詢，根據(jù)指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)、修訂意見篩選、修訂指標(biāo)，對(duì)第2輪函詢結(jié)果進(jìn)行分析，專家意見趨于集中，確定函詢結(jié)束[9-10]。

（2）專家情況調(diào)查結(jié)果：①專家權(quán)威度（Cr）。Cr=（Ca+Cs）/2[11],Ca為指標(biāo)判斷依據(jù)，Cs為內(nèi)容熟悉程度，第1、2輪函詢Cs分別為0.883、0.886，Ca分別為0.901、0.906，計(jì)算得到Cr分別為0.892、0.896；②函詢積極性。第1、2輪函詢發(fā)放問卷均為11份，回收有效問卷均為11份，回收率均為100%。

（3）函詢意見協(xié)調(diào)程度：采用指標(biāo)變異系數(shù)（CV）、肯德爾和諧系數(shù)W表示，CV為標(biāo)準(zhǔn)差與均值之比，CV數(shù)值越小則意見協(xié)調(diào)度越高，本研究中變異系數(shù)CV為0.092~0.143；本研究中第1、2輪肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.389（χ2=48.239，P=0.000）、0.374（χ2=54.835，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（4）護(hù)理敏感指標(biāo)遴選結(jié)果：研究綜合兩輪專家函詢?cè)u(píng)價(jià)、意見，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂、完善，最終形成的食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系包含一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)9個(gè)，三級(jí)指標(biāo)36個(gè)，見表1。

表1 食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)

1.2.2 食管癌根治術(shù)營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系的應(yīng)用 根據(jù)食管癌根治術(shù)營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系開展護(hù)理管理，包括護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)、營養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)。

（1）營養(yǎng)護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)：結(jié)合護(hù)理敏感指標(biāo)編制“食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)方案”，確定培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)為“營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”“營養(yǎng)支持選擇”“營養(yǎng)支持護(hù)理”，培訓(xùn)形式有案例分析、操作演示，并通過情景主題模擬進(jìn)行考核。

（2）營養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)：參照護(hù)理敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)管理工作，明確臨床護(hù)理薄弱點(diǎn)，據(jù)此確定護(hù)理改進(jìn)策略、護(hù)理培訓(xùn)方案并督促其執(zhí)行，以提升術(shù)后營養(yǎng)管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)狀況：術(shù)后第7天，對(duì)食管癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)有血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF，g/L）、白蛋白（ALB，g/L）、前白蛋白（PA，mg/L）；采用NRS-2002量表評(píng)估食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，量表包括3部分內(nèi)容，分別為疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、年齡，疾病狀態(tài)根據(jù)疾病類型分為3級(jí)，對(duì)應(yīng)分值1~3分，營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)根據(jù)近期體重減輕、進(jìn)食減少或BMI數(shù)值分為4級(jí)，對(duì)應(yīng)分值0~3分，年齡則根據(jù)是否大于70歲分級(jí)，分值0~1分，總分為7分，評(píng)分越高則營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大[12-13]。

（2）營養(yǎng)管理質(zhì)量：采用自制的“食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)管理質(zhì)量量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共有4個(gè)維度，分別為營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營養(yǎng)支持選擇、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、相關(guān)癥狀管理，維度條目數(shù)分別為3個(gè)、9個(gè)、4個(gè)、4個(gè)，條目評(píng)價(jià)均采取Likert4級(jí)評(píng)分法，分值范圍0~3分，總分60分，評(píng)分大小與營養(yǎng)管理質(zhì)量高低一致；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.849。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料表示形式為“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

依據(jù)指標(biāo)體系實(shí)施護(hù)理管理后，觀察組患者TRF、ALB、PA三指標(biāo)數(shù)值均大于對(duì)照組，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分小于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組術(shù)后營養(yǎng)管理質(zhì)量比較

依據(jù)指標(biāo)體系實(shí)施護(hù)理管理后，觀察組營養(yǎng)管理質(zhì)量量表營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營養(yǎng)支持選擇、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、相關(guān)癥狀管理4維度評(píng)分均大于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)管理質(zhì)量比較

3 討論

3.1 護(hù)理敏感指標(biāo)體系的應(yīng)用可改善患者營養(yǎng)狀況

本研究在食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)管理中應(yīng)用護(hù)理敏感指標(biāo)體系，結(jié)果顯示，觀察組患者TRF、ALB、PA三指標(biāo)數(shù)值均大于對(duì)照組，NRS-2002評(píng)分小于對(duì)照組。本研究經(jīng)專家函詢得到食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)管理敏感指標(biāo)基本覆蓋術(shù)后營養(yǎng)管理全流程，能實(shí)現(xiàn)對(duì)各環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，規(guī)范術(shù)后營養(yǎng)管理操作，有助于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況[14]。本研究構(gòu)建的食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系中二級(jí)指標(biāo)“營養(yǎng)評(píng)估”下設(shè)三級(jí)指標(biāo)NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查覆蓋率、生化指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)狀況覆蓋率、營養(yǎng)自我監(jiān)測(cè)表使用正確率、營養(yǎng)不良影響因素篩查執(zhí)行率、吞咽功能評(píng)估監(jiān)測(cè)執(zhí)行率率、圍術(shù)期疼痛評(píng)估監(jiān)測(cè)執(zhí)行率，通過NRS2002評(píng)價(jià)、生化指標(biāo)檢測(cè)、營養(yǎng)自測(cè)實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多維度評(píng)估、監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，而通過營養(yǎng)不良影響因素篩查，配合吞咽功能評(píng)估監(jiān)測(cè)、圍術(shù)期疼痛評(píng)估監(jiān)測(cè)，

能實(shí)現(xiàn)對(duì)營養(yǎng)不良影響因素的有效管控，能為術(shù)后營養(yǎng)提供相應(yīng)保障。

3.2 護(hù)理敏感指標(biāo)體系的應(yīng)用能改進(jìn)營養(yǎng)管理質(zhì)量

本研究在食管癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)管理中應(yīng)用護(hù)理敏感指標(biāo)體系，結(jié)果顯示，觀察組營養(yǎng)管理質(zhì)量量表營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營養(yǎng)支持選擇、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、相關(guān)癥狀管理4個(gè)維度評(píng)分均大于對(duì)照組。本研究構(gòu)建的食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系中二級(jí)指標(biāo)“計(jì)劃實(shí)施”下設(shè)制訂個(gè)人性化營養(yǎng)護(hù)理方案、營養(yǎng)護(hù)理方案落實(shí)率等三級(jí)指標(biāo)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)營養(yǎng)護(hù)理方案落實(shí)、靜脈營養(yǎng)液輸注護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、經(jīng)口進(jìn)食喂養(yǎng)等營養(yǎng)護(hù)理的有效監(jiān)督，

確保護(hù)理措施落實(shí)到位，有助于改善營養(yǎng)管理質(zhì)量。同時(shí)，將三級(jí)指標(biāo)“營養(yǎng)指標(biāo)（TRF、ALB、PA）”“營養(yǎng)管理質(zhì)量評(píng)分”納入“結(jié)果指標(biāo)”，據(jù)此對(duì)食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果改進(jìn)臨床護(hù)理工作，能促進(jìn)營養(yǎng)管理質(zhì)量提高[15]。研究根據(jù)護(hù)理敏感指標(biāo)制訂營養(yǎng)管理方案、護(hù)理培訓(xùn)方案，護(hù)理培訓(xùn)方案明確了護(hù)理培訓(xùn)重難點(diǎn)，保證了護(hù)理培訓(xùn)的針對(duì)性及有效性，而營養(yǎng)管理方案可為食管癌根治術(shù)后營養(yǎng)管理提供依據(jù)，確保各項(xiàng)營養(yǎng)管理措施執(zhí)行率與執(zhí)行效果，可改進(jìn)營養(yǎng)管理質(zhì)量，進(jìn)而改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。綜上所述，基于食管癌根治術(shù)營養(yǎng)護(hù)理敏感指標(biāo)體系的護(hù)理管理模式食管癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用，有助于改進(jìn)術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量，改善患者營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。