經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻竇炎 - 鼻息肉的 臨床療效及安全性評價

謝慧瑩，席慶明

（滁州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 滁州 239000）

慢性鼻竇炎是一種常見的鼻腔黏膜慢性炎癥性疾病，主要有鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等臨床表現(xiàn)，多因病毒入侵所致，同時該疾病具有遷延不愈的特點，且隨著病情發(fā)展，鼻腔內(nèi)分泌的大量炎性物質(zhì)刺激局部黏膜組織，使其發(fā)生水腫，并逐漸形成鼻息肉，增加臨床治療的難度，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也相對更高。傳統(tǒng)手術(shù)雖可切除鼻腔內(nèi)息肉組織，清除病灶，但可能因術(shù)中器械反復(fù)的運作造成持續(xù)性鼻腔損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[1]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)可在鼻腔鏡與切割器的輔助下有效清除鼻腔病變組織，同時在鼻內(nèi)鏡的輔助下，擴大了手術(shù)視野，減少對鼻腔的刺激，從而提高治療效果，避免病變反復(fù)出現(xiàn)，已被廣泛應(yīng)用于系統(tǒng)藥物或手術(shù)治療失敗后復(fù)發(fā)者[2]。本研究旨在探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻竇炎 - 鼻息肉，對其鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（DCAN）、鼻氣道阻力（NAR）的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年7月滁州市第一人民醫(yī)院收治的84例難治性鼻竇炎-鼻息肉患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組42例。對照組患者中男性23例，女性19例；年齡20～70歲，平均（42.07±3.58）歲；病程3～12年，平均（7.96±3.25）年。觀察組患者中男性25例，女性17例；年齡18～72歲，平均（41.96±3.72）歲；病程3～14年，平均（7.85±3.11）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[3]中的相關(guān)診斷標準；經(jīng)內(nèi)鏡、影像學(xué)等手段檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)存在黏膿性分泌物、囊泡、黏膜水腫者；有≥1次的鼻竇手術(shù)史或近6個月具有相關(guān)藥物治療史者等。排除標準：合并鼻腔纖毛不動綜合征或囊性纖維化等遺傳性疾病者；繼發(fā)于外傷的難治性鼻竇炎者；合并系統(tǒng)性血管炎、肉芽腫性疾病或鼻腔鼻竇腫瘤者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1周均給予兩組患者常規(guī)治療（糖皮質(zhì)激素、抗生素、鼻腔沖洗等）。對照組患者接受傳統(tǒng)手術(shù)治療，于鼻腔外側(cè)黏膜處注射1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）10 mL，用1 mL 1%的鹽酸丁卡因注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040583，規(guī)格：5 mL∶50 mg）浸濕棉片后覆蓋于鼻腔內(nèi)部，行局部麻醉，患者取頭高腳低位，在鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲、鼻竇口等處病變情況，明確鼻息肉位置后借助圈套器清除息肉，后作鼻竇擴大處理，以發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)病灶組織，徹底清除病灶后，使用0.9%氯化鈉溶液將鼻腔內(nèi)分泌物清理干凈并給予抗感染治療。觀察組患者接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療，術(shù)前使用CT對患者鼻竇進行掃描，并對CT片進行認真評估，通過鼻竇CT片對患者鼻竇的病變范圍及骨質(zhì)增生情況進行了解，形成鼻竇的三維立體圖像?；颊呷∑脚P位，局部麻醉方法同對照組，于鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除鼻腔與鼻后孔前端息肉，切除過程中注意保留內(nèi)側(cè)部分，然后將殘余鉤突切除，徹底清除息肉樣組織，并開放前組篩竇；在切除篩竇時，由前至后以吸切器切除息肉，確保切除完整，吸盡竇腔內(nèi)膿液，避免用鉗撕扯，以保證黏膜正常。修復(fù)額竇時，需結(jié)合患者自身條件采用電鉆完成上述操作，確保竇口黏膜完整；將中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲與鼻中隔、下鼻甲與鼻中隔等處可能存在的粘連進行松解；合并鼻中隔偏曲者，術(shù)中矯正鼻中隔。處理完畢后止血、填塞棉紗后行抗生素治療。于24 h后取出填塞物，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，以防鼻腔感染。兩組術(shù)后均定期隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[3]中的相關(guān)標準對術(shù)后4周患者的治療效果進行判定，顯效：鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻竇口完全開放，膿性分泌物消失，鼻腔黏膜上皮化；有效：鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等癥狀明顯緩解，鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻竇口未完全開放，有少量膿性分泌物，鼻腔黏膜部分上皮化；無效：鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等癥狀無改善甚至惡化，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉、滲出大量膿液，鼻竇口狹窄或者閉鎖，鼻腔黏膜未出現(xiàn)上皮化?？傆行?顯效率+有效率。②采用T&T嗅覺測試法[4]評估術(shù)前、術(shù)后4周兩組患者嗅覺功能改善情況，分為功能正常（評分≤1.0分）、功能輕度障礙（評分1.1～2.5分）、功能中度障礙（評分2.6～4.0分）、功能重度障礙（評分4.1～5.5分）及功能喪失（評分＞5.5分）；采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分[5]評估術(shù)前、術(shù)后4周癥狀嚴重程度，使用內(nèi)鏡檢查患者鼻腔內(nèi)息肉、鼻漏、水腫、結(jié)痂、瘢痕等情況，每項分值范圍均為0～2分，滿分為10分，分數(shù)越低恢復(fù)情況越好；采用糖精實驗法（患者保持坐位姿勢，將糖精置于患者下鼻甲處，距鼻頭端約1.0 cm處，叮囑患者每30 s做1次吞咽活動，嘗到甜味后停止并記錄時間）評估術(shù)前、術(shù)后4周鼻黏液纖毛清除速度、鼻黏液纖毛清除率[6]。③于術(shù)前、術(shù)后4周采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，型號：A1）檢測兩組患者NCV、NMCA、DCAN、NAR。④統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（鼻腔粘連、眼瞼淤血、竇口堵塞、鼻出血）和隨訪12個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況，若鼻內(nèi)鏡下可見黏膜炎癥水腫、息肉存在，大量黏膿性分泌物積聚，同時伴鼻塞、流涕、頭面疼痛或嗅覺減退中2個及以上癥狀，經(jīng)最大劑量藥物治療后仍無法緩解則為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組患者的臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后4周兩組患者嗅覺功能評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分均降低，觀察組低于對照組；鼻黏液纖毛清除率升高，觀察組高于對照組；鼻黏液纖毛清除速度加快，觀察組快于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 嗅覺功能評分(分) Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分(分) 鼻黏液纖毛清除率(%) 鼻黏液纖毛清除速度(mm/min)術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對照組 42 4.38±0.54 1.46±0.20* 8.04±1.06 4.52±0.86* 47.97±7.11 67.83±8.39* 3.62±0.54 6.49±1.22*觀察組 42 4.40±0.52 1.15±0.12* 8.06±0.95 3.70±0.58* 47.60±6.14 75.96±7.95* 3.51±0.63 7.67±1.30*t值 0.173 8.614 0.091 5.123 0.255 4.559 0.859 4.289 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者鼻通氣功能指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后4

周兩組患者NCV、NMCA水平均升高，觀察組高于對照組，DCAN、NAR水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鼻通氣功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者鼻通氣功能指標比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NCV：鼻腔容積；NMCA：鼻腔最小橫截面積；DCAN：鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離；NAR：鼻氣道 阻力。

組別 例數(shù) NCV(cm3) NMCA(cm2) DCAN(cm) NAR[kPa/(L·s)]術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對照組 42 11.08±1.76 13.14±2.99* 0.41±0.05 0.56±0.10* 1.85±0.24 1.45±0.14* 2.72±0.75 1.56±0.20*觀察組 42 11.05±1.90 18.58±2.13* 0.41±0.06 0.73±0.11* 1.89±0.17 0.98±0.10* 2.70±0.79 1.23±0.11*t值 0.075 9.603 0.000 7.411 0.881 17.704 0.119 9.370 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較[ 例(%)]

3 討論

難治性鼻竇炎 - 鼻息肉治療效果不佳主要原因包括術(shù)式選擇不合理、圍術(shù)期處理不當、術(shù)中對鼻腔或鼻竇黏膜造成較大損傷等局部因素，以及患者存在較為明顯的全身性炎癥反應(yīng)。臨床在進行治療前，應(yīng)充分了解患者自身情況、以往的治療方案、手術(shù)過程、用藥、鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果等因素，制定個體化治療方案，以提高臨床療效。傳統(tǒng)手術(shù)可有效清理影響鼻竇、鼻腔通氣的炎癥息肉與水腫組織，改善臨床癥狀，但由于鼻內(nèi)鏡術(shù)后，患者手術(shù)部位的局部鼻黏膜會出現(xiàn)腫脹，倘若竇口鼻道復(fù)合體區(qū)解剖變異未予矯正，患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險就比較高[7]。

鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)通過鼻竇CT與鼻內(nèi)鏡的檢查，明確患者的病變程度，根據(jù)患者個體鼻生理功能和解剖結(jié)構(gòu)改變，實施針對性的手術(shù)。鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)在修正病變組織后，能提升鼻黏膜自我修復(fù)效果，有效減輕鼻腔損傷；同時能減少鼻腔內(nèi)增生組織，改善鼻腔氣流狀況，更為徹底地清除病灶組織[8-9]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者鼻黏液纖毛清除率均升高，嗅覺功能評分、 Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分及并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均降低，鼻黏液纖毛清除速度更快，同時也提升了臨床手術(shù)效果，提示鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻竇炎-鼻息肉療效顯著，可改善嗅覺功能，提高鼻腔黏液纖毛清除能力，且安全性良好，復(fù)發(fā)率低。鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)可全面、多角度地探查鼻腔病變位置，在減輕鼻竇、鼻腔受損情況的同時能縮小手術(shù)范圍，盡可能保留其完整功能，糾正患者鼻中隔偏曲情況，減少鼻竇炎鼻息肉的再次復(fù)發(fā)風(fēng)險；同時該術(shù)式術(shù)后能恢復(fù)患者鼻竇與鼻腔通氣引流功能，開放堵塞竇口，徹底清除病灶，有助于保護腺體功能，提升黏膜纖毛運動功能[10-11]。

鼻中隔高位偏曲、息肉再發(fā)或在原有炎癥基礎(chǔ)上息肉的增生均會導(dǎo)致鼻腔鼻竇通氣引流障礙，表現(xiàn)為NAR、DCAN升高，NMCA、NCV降低，易引起鼻腔粘連，影響治療效果。鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)通過對鼻中隔高位偏曲給予矯正，避免了對手術(shù)操作的妨礙，減少了對鼻腔黏膜的損傷，降低鼻腔粘連情況的發(fā)生率，促進鼻腔的通氣、引流；同時通過吸盡竇腔內(nèi)膿液，抑制了鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)的加重，避免了阻塞竇口鼻道復(fù)合體的發(fā)生，使鼻腔鼻竇黏膜纖毛輸送功能得以改善，鼻腔鼻竇的通氣引流通暢，保證了鼻腔鼻竇黏膜正常生理功能的發(fā)揮，促進病情恢復(fù)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者NCV、NMCA水平均高于對照組，DCAN、NAR水平均低于對照組，提示鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻竇炎-鼻息肉，可有效改善患者鼻通氣功能，促進病情好轉(zhuǎn)。

綜上，鼻內(nèi)鏡修正手術(shù)治療難治性鼻竇炎-鼻息肉療效顯著，可有效改善嗅覺功能和鼻通氣功能，提高鼻腔黏液纖毛清除能力，且復(fù)發(fā)率低，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。