康復(fù)治療得改變付費方式

凌馨

2021年4月20日，北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者在接受康復(fù)治療。圖/視覺中國

身在一個規(guī)模超過1000億元的市場，卻掙不到錢?？祻?fù)醫(yī)療業(yè)尷尬地卡在這了。

在大醫(yī)院的康復(fù)科，接診太多就要虧本；在普通人心里，康復(fù)醫(yī)療和自己沒關(guān)系，那是“中風(fēng)”和外傷患者去的地兒；康復(fù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為政策的支持力度不夠，想多爭取撥款、補(bǔ)貼，得到的往往只是實物資助；投資者又覺得醫(yī)保對康復(fù)醫(yī)療覆蓋不足。

勵建安是中國康復(fù)醫(yī)學(xué)的開拓者和領(lǐng)軍者，他提出了一個解困的可能路徑：不是一味擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，而是根據(jù)康復(fù)改善功能的效果付費。有效果，醫(yī)保就掏錢，否則就不給。

聽起來有點理想化，卻是某地方醫(yī)保局正參與研究的項目，可能很快就會試點。勵建安是這項研究的主導(dǎo)者，他曾任南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院首任院長和南醫(yī)大一附院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任，也是國家衛(wèi)健委腦卒中專家委員會副主委、美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國際院士。

1980年至今，勵建安經(jīng)歷了康復(fù)醫(yī)學(xué)在中國的幾次“拐點”。2022年，又一輪發(fā)展政策和投資到來，他就行業(yè)的現(xiàn)狀、痛點接受《財經(jīng)》記者的專訪，提出了未來可行的設(shè)想。

這家醫(yī)院現(xiàn)在是收支平衡，稍稍有一點點結(jié)余。它是在非公立體系中排名第一的康復(fù)醫(yī)院，床位很緊張，入住率100%。

但是不要忘了，這家醫(yī)院的核心骨干，來自全國數(shù)一數(shù)二的公立醫(yī)院康復(fù)科。我們這些人只要坐在那，病人就過來了。還有好多一流的裝備，是企業(yè)免費讓我們的患者試用的。

如果是普通的民營康復(fù)醫(yī)院，沒有這樣的無形資產(chǎn)，會很難。有些醫(yī)院辦著辦著就關(guān)門了，還有人想方設(shè)法亂收費、虛開康復(fù)項目套取醫(yī)保資金。

上海這家康復(fù)中心是歷經(jīng)十多年發(fā)展起來的，上海市殘聯(lián)支持力度很大。除了硬件，還送了很多人到國外培養(yǎng)，隨著他們的技術(shù)水平提升，醫(yī)院無形資產(chǎn)也在增加。

其實現(xiàn)在絕大部分康復(fù)醫(yī)院，定位是非營利性的。這些醫(yī)院的收費價格，也要按照非營利機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)核定，也就是根據(jù)成本定價，主要包括人力成本、設(shè)備耗材、場地等。這種定價卡得很緊，比如人力成本，算的是工資，不含獎金；有些耗材的計價，參考的是10年、20年前的售價。這樣一來，有些服務(wù)項目做多了，實際就會虧本。

現(xiàn)在醫(yī)保和醫(yī)院的結(jié)算方式，是根據(jù)醫(yī)療項目或按病種來支付。它們都是為醫(yī)療服務(wù)付費，一種是不管你用的項目是不是有效，只要給患者做了這個項目，醫(yī)保就付錢；另一種是，接診了一個病人是這個病，就給這么多錢。這兩種支付方式都和療效沒有關(guān)系。

如何實現(xiàn)價值醫(yī)療，醫(yī)保部門也在反復(fù)討論，就在不久前，我受邀參與了江蘇某市的相關(guān)調(diào)研。醫(yī)保的目標(biāo)不是控費，而是以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的支付策略。

醫(yī)保嚴(yán)格來說是個保險機(jī)制，把錢集中起來給有需要的人用。它應(yīng)該支持的是有效醫(yī)療。所以我認(rèn)為，支付方式一定要改。做到這一點，康復(fù)醫(yī)療才會有更大發(fā)展。

抓管理制度、搞質(zhì)量認(rèn)證等局部改革，也是可以的。但是要讓它有根本性的改變，就要建立一個以功能改善為軸心的支付機(jī)制。

現(xiàn)在92%的病是慢病，患者死不了，但也治不好。那么拿什么來衡量醫(yī)療是否有效？就是看功能改善。比如，一個中風(fēng)偏癱的患者，經(jīng)過康復(fù)治療后，有沒有能力走路，有沒有能力自己吃飯，能不能生活自理。這都是人適應(yīng)外界的各種能力的體現(xiàn)，也是康復(fù)的目標(biāo)。如果患者的身體功能進(jìn)步了，那么醫(yī)保就支付康復(fù)機(jī)構(gòu)；沒有進(jìn)步，則醫(yī)保不給錢。

操作起來并不復(fù)雜，在醫(yī)保原有的考核體系中，加一個價值醫(yī)療的系數(shù)就行——功能改善。

我們正和一些地方醫(yī)保局開展研究，先從康復(fù)科開始，把功能評定作為評價臨床有效性的關(guān)鍵指標(biāo)，探索按價值醫(yī)療為導(dǎo)向、以功能改善為核心的住院康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保給付模式。這個研究明年應(yīng)該會有明確的結(jié)果，地方醫(yī)保局也希望盡快做試點。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“以人民健康為中心”。過去是以治療為中心，所以有些醫(yī)院好像恨不得病人越多越好、病越重越好，因為對它的考核指標(biāo)就是門診量、住院量、手術(shù)量等。

現(xiàn)在就是如何把考核的標(biāo)準(zhǔn)也轉(zhuǎn)化為以“健康”為中心。這樣的考核標(biāo)準(zhǔn)落地，康復(fù)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的康復(fù)科都會大幅增加，因為康復(fù)醫(yī)療就是改善人體功能、實現(xiàn)主動健康的一系列措施。

比如說新冠肺炎，現(xiàn)行的出院標(biāo)準(zhǔn)是兩次核酸陰性，但是核酸陰性就代表病治好了嗎？國外有些重癥患者出院后很久還不能工作，因為身體的一些功能還沒有恢復(fù)?；謴?fù)不了功能，就沒有“健康”。

什么是健康？過去覺得健康就是沒病，但我們現(xiàn)在國家有3億慢病患者、8600萬殘疾人，還有因為各種因素導(dǎo)致的健康問題，你能說他們都不健康嗎？

世界衛(wèi)生組織提出，健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會適應(yīng)良好和有道德。比如一個戴眼鏡的人，眼鏡拿掉可能就不能很好地適應(yīng)社會，就不算健康；戴了眼鏡，就健康了。那么眼鏡就是幫助我們恢復(fù)健康的一個措施。

能夠讓我們從有疾病、有失能的狀態(tài)下，恢復(fù)到能和環(huán)境和諧相處的所有的措施，就是康復(fù)。

包括如何適應(yīng)自然環(huán)境、物理環(huán)境、社會環(huán)境，如何人際相處，等等，所有這些都是能力。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的出臺，是一個大的拐點。其中有一系列跟康復(fù)有關(guān)的內(nèi)容，包括大健康產(chǎn)業(yè)、康養(yǎng)融合等。其實從2008年汶川地震過后，國家對康復(fù)醫(yī)療就越來越重視，發(fā)文的頻率也越來越高，每年都是比前一年更好的時機(jī)，重要的是如何更好地落實。

2021年八部委印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》，非常振奮人心，涉及康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方方面面。其中提出不少明確的目標(biāo)，比如2022年力爭每10萬人口康復(fù)醫(yī)師達(dá)到6人、康復(fù)治療師達(dá)到10人；到2025年，則要分別達(dá)到8人、12人。

不過，2022年的目標(biāo)，目前還沒有達(dá)到，時間還有一個月余。

如果都要等院校培養(yǎng)，實現(xiàn)不了這個目標(biāo)，但人才是可以轉(zhuǎn)化的。比如國外做心臟康復(fù)的醫(yī)生，基本上都是心臟科醫(yī)生轉(zhuǎn)過來的，而不是康復(fù)科再分一個亞?？茖ｉT搞心臟康復(fù)。包括心臟康復(fù)的治療師，90%以上是心臟科護(hù)士轉(zhuǎn)的。

如果我們能迅速給臨床的專家做康復(fù)醫(yī)療的賦能，就有可能把這些人轉(zhuǎn)成特定領(lǐng)域的康復(fù)技術(shù)人員。盡管有一定專業(yè)限制，畢竟能在較短的時間大幅增加人數(shù)，那我們的隊伍就大了。

思想比較先進(jìn)的外科醫(yī)生都會意識到，功能不恢復(fù)，手術(shù)沒有太大意義。骨科的戴尅戎院士和神經(jīng)科的顧玉東院士都明確講過，手術(shù)患者的康復(fù)，手術(shù)占一半，另一半是康復(fù)訓(xùn)練。住院康復(fù)的病人中，神經(jīng)康復(fù)占60%-70%，骨科占30%，它們的病人行動有困難，大家都覺得病人康復(fù)以后行動能好一些，所以效果是最凸顯的。近幾年，呼吸科的王辰院士也反復(fù)強(qiáng)調(diào)呼吸康復(fù)的重要性。

社區(qū)康復(fù)必然要發(fā)展，它是康復(fù)醫(yī)療最大的底座。我們要對社區(qū)的全科醫(yī)生和全科護(hù)士進(jìn)行康復(fù)專業(yè)技術(shù)的賦能。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前沒有專門的康復(fù)專業(yè)人員編制，這也需要改變。（注：根據(jù)中央編辦《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》，應(yīng)配備全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。該文件沒有特別提及康復(fù)醫(yī)師或治療師。不過，在上海、廣東等地近年的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘中，開始為康復(fù)人才提供編制崗位。）

一定是腫瘤康復(fù)。

如果把腫瘤算成一個病的話，它是目前最大的病。每個城市都有腫瘤醫(yī)院，所有的腫瘤醫(yī)院人滿為患。對這些患者的臨床治療主要就是手術(shù)、放療、化療。這些都結(jié)束后，病人一般還能活幾個月、幾年，甚至更長的時間，在此期間，是沒有太多醫(yī)療手段的。而康復(fù)，可以讓他們改善功能，活得更好；去除誘因，活得更久。

第一、腫瘤本身和放化療可能會帶來某些組織器官的損害，產(chǎn)生對應(yīng)的功能障礙，康復(fù)醫(yī)療可以改善。而且，幾乎所有腫瘤患者都有一個問題，絕對臥床帶來的身體能力的減退，也叫獲得性衰弱。通過康復(fù)訓(xùn)練，讓病人能從床上起來，就是功能進(jìn)步。舉個非常經(jīng)典的例子，夏伯渝先生，22歲雙下肢截肢，44歲患上淋巴癌，接受手術(shù)后堅持康復(fù)、堅持運動，2018年以69歲的年紀(jì)登上珠穆朗瑪峰的峰頂，你不能說他不健康，是吧？

第二、腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有四個可以去除的主要誘因，一是污染，二是心理障礙，三是不良生活行為習(xí)慣，四是營養(yǎng)不良。康復(fù)醫(yī)療可以有效地去除它們，從而使患者活得更久。

此外，中風(fēng)或腦外傷病人會失去意識，無法自己作出醫(yī)療決定。但一部分經(jīng)濟(jì)狀況好的腫瘤患者，可以自行決定以自費方式讓自己活得更好、更久，這部分人員的腫瘤康復(fù)就可以擺脫對醫(yī)保的依賴。我認(rèn)為，腫瘤康復(fù)在未來的三五年內(nèi)，會率先成為一個快速增長的領(lǐng)域。