惠民保的成長煩惱

朱銘來　王本科

截至2022年6月底，全國各地共推出197款惠民保產品。圖/IC

城市普惠型商業(yè)醫(yī)療保險（下稱“惠民?！保┯?020年在多地興起，僅兩年已成為減輕居民醫(yī)療費用負擔、夯實多層次醫(yī)療保障體系的有力工具。

作為多層次醫(yī)療保障體系的一環(huán)，惠民保是銜接基本醫(yī)療保險的補充保險，主要是由地方政府相關部門指導或主導、商業(yè)保險公司承保、第三方服務商參與運營、群眾自愿參保的普惠型醫(yī)療保險產品。

惠民保源于深圳市的“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，其定位是在基本醫(yī)保和大病保險報銷后提供補充保障，主要目的是減輕大病醫(yī)療對參保人造成的費用負擔。根據筆者統計，截至2022年6月底，全國各地共推出197款惠民保產品（不包括已經停售的產品），另有數據顯示，其累計保費規(guī)模已經達到205億元，歷年產品的總參保人次約為2億。

一個關乎民眾醫(yī)療健康的產品，重在消費者續(xù)保情況和未來走向，目前看部分地區(qū)惠民保在迅猛發(fā)展的背后也存在一系列不容忽視的風險。

自2015年首個項目推出以來，惠民保類產品經過了2020年開始歷時兩年的爆發(fā)階段，已經在銀保監(jiān)、醫(yī)保和金融等政府有關部門的引導下逐步轉入規(guī)范發(fā)展階段。

從地區(qū)分布來看，截至2022年6月，面向全國基本醫(yī)保參保人的惠民保產品9款，面向全省基本醫(yī)保參保人的省級產品有24款，近130個地市擁有本市基本醫(yī)保參保人專屬的惠民保（參見表1）。

資料來源：根據公開資料結合各地惠民保官方公眾號整理。制表：顏斌

具體來看，由于不同地區(qū)社會經濟環(huán)境存在差異，各省市惠民保的發(fā)展水平較不均衡，東部沿海地區(qū)的產品數量相對更多，其中推出產品最多的省份為惠民保的誕生地廣東省，達到了27款，山東省、江蘇省和浙江省的惠民保數量也相對較多，均超過了15款，基本實現了全省地市級產品的覆蓋。

從推出時間來看，2020年和2021年是惠民保產品的爆發(fā)期，全國各地平均每年推出80余款產品，2022年以來產品上線的速度趨緩。

同時，受政策驅動和保險公司之間競爭等因素的影響，同一省份推出產品的時間通常較為集中，比如2021年廣東省在11月相繼推出了5款地市級惠民保。此外，作為投保窗口期通常僅有一兩個月的短期健康保險，為了盡可能與基本醫(yī)保的保障時間接軌，超過40%的惠民保在當年四季度推出，更有相當一部分產品將其保障期限設置為自然年度。

目前，在惠民保項目中政府有關部門的參與程度可以大致分為三種，分別是主導、指導和不參與。

已經推出的197款產品中，有22款屬于政府主導，134款產品屬于政府指導，在這兩種情況下，當地醫(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融局等政府有關部門通常會出臺相關政策（參見表2），為保險公司提供基本醫(yī)保數據、產品開發(fā)和推廣宣傳等方面不同程度的指導、監(jiān)督和支持，并且在政府主導項目的情況下，惠民保項目的經營主體一般由政府組織招標遴選，政府對產品設計和運營管理等方面的把控力度也相對更大。

資料來源：根據各地政府部門官方網站整理

資料來源：根據各地惠民保官方公眾號整理

資料來源：根據慧保天下統計數據、各地惠民保官方公眾號資料和2021中國醫(yī)療保障統計年鑒整理，其中基本醫(yī)保人數為2020年數據，惠民保產品參保數據截至2021年底

如浙江省當地政府將惠民保作為推進共同富裕的重要抓手，提出產品設計總體要符合“55298”的要求，即投保率50%以上，投保人員平均年齡50歲以下，賠付人員覆蓋面2%以上，資金賠付率90%，續(xù)保率80%以上；河北省唐山市政府印發(fā)《唐山市惠民保險指導意見（試行）》（唐政辦字〔2021〕136號），引導商業(yè)保險機構豐富低門檻、廣覆蓋、強銜接的普惠型商業(yè)健康保險產品供給，構筑基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展模式；黑龍江省醫(yī)保局等七部門發(fā)文，提出支持商業(yè)保險公司研發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險、大病保險緊密銜接的惠民型商業(yè)健康保險產品等。

資料來源：根據各地惠民保官方公眾號及公開資料整理

參保人員漲幅也反映出惠民保的熱度。2020年全國惠民保累計超4000萬人參保， 2021年參保人次達到10117萬，同比增長近150%，而2022年前兩個季度的參保人數約為6000萬。

不過，盡管惠民保都是面向當地具有基本醫(yī)療保險的參保人，但產品間的表現差異較大，以筆者統計的43款產品為例，所有產品參保率的均值為22.9%，絕大多數產品的參保率在5%-25%之間，參保率最高達到了84.1%，最小僅為1.4%，相差巨大。

其中，浙江省的參保率居于全國前列。根據公開信息，2021年浙江省惠民保的平均參保率為46.89%，總承保人數達到2276萬人，占當地基本醫(yī)保參保人數的40.94%，這可能是由于當地政府對惠民保發(fā)展較為重視。

目前公開賠付信息的惠民保極少，幾乎均屬于政府支持力度較大的產品，其中部分產品還設置了待遇動態(tài)調整機制，一旦賠付率無法達到預期要求，便會通過提高報銷比例、降低免賠額和擴大特藥目錄等方式優(yōu)化惠民保的待遇水平，并對先前出險但符合調整后報銷要求的費用進行追償，因此最終全年賠付率可以達到80%乃至90%以上。但對于政府參與程度有限的產品而言，其賠付率將難以得到保證。

總的來看，保險公司組成共保體進行運營和第三方管理公司參與運營已經成為惠民保的一大特點，在提升項目整體運營穩(wěn)定性的同時，可以充分發(fā)揮各經營主體的專業(yè)優(yōu)勢。

根據本文統計，有60%的產品是由兩家及兩家以上商業(yè)保險公司承保運營，共保公司數量最多的產品是河南省的“中原醫(yī)惠保”，達到了22家；從產品主承保公司的情況來看，有60%為財產險公司，風險綜合評級為A級的近29%，超過60%的主承保公司風險綜合評級為B級，由中國人民財產保險股份有限公司主承保的產品達到了三分之一；從第三方服務商來看，超過65%的惠民保運營都有第三方服務商參與，更有近20%的產品有兩家及兩家以上第三方服務商參與運營。

整體而言，惠民保目前尚處于早期的探索和經驗積累階段，由于政府有關部門和保險公司的運營經驗不足，發(fā)展過程中缺乏規(guī)范性文件的指導，產品自身屬性存在限制等，部分地區(qū)惠民保在迅猛發(fā)展的背后面臨著一系列不容忽視的風險，對其可持續(xù)健康發(fā)展帶來較大挑戰(zhàn)。

首先，參保率偏低且不夠穩(wěn)定。從已公開的信息來看，相當一部分惠民保的參保人數占當地基本醫(yī)保參保總人數的比率較少。這可能受當地政府支持有限、居民保險意識較弱、宣傳推廣效果不足和產品設計不合理等因素的影響。

以是否支持個人賬戶為例，不支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率僅為10.3%，且平均保費為68.75元，支持使用個人賬戶平均參保率可高達27.8%，平均保費為117元。

此外，在部分省份還存在“一城多?！薄a品統籌層次各異（如某些地區(qū)推出面向本縣基本醫(yī)保參保人的惠民保）的情況，這些都會造成參保人群的相對分散。

在參保穩(wěn)定性方面，作為短期健康險的惠民保無法保證續(xù)保，再加上參保人獲得感有限、產品價格上升、政府支持力度減弱等原因，部分惠民保的參保人數與首年相比并不理想，甚至被迫延長參保期限。比如茂名市的“茂名市民保”首期參保人數達到了100萬，但在第二期下降到了80萬左右，青島“琴島e?！焙蜕虾！皽荼！钡诙诘氖纵唴⒈Ｈ藬捣謩e為去年同期的76.3%和87.27%等。

其次，逆向選擇問題不容忽視。

惠民保的參保門檻相對較低，不僅對參保人的年齡、職業(yè)和健康狀況等不設置任何限制，并且絕大多數產品對所有參保人采取統一定價，不會根據參保人的年齡或身體健康的狀況分檔收費，僅對既往癥相關的治療費用降低賠付比例或不予賠付。這固然有利于惠民保產品“普惠性”的體現，能夠在一定程度上吸引更多居民參保，卻也更容易引發(fā)逆選擇，使得部分受年齡、健康和經濟狀況等因素約束，而不愿或不能加入傳統商業(yè)健康保險的人群涌入惠民保，大大提高了人均醫(yī)療成本。

如2021年廣州“穗歲康”60歲以上參保人占比為23%，而當地60歲以上的人口僅占11%，重慶“渝快保”60歲以上參保人占比為30%，但其城市60歲以上人群僅占22%。

在此背景下，考慮到部分惠民保的參保率和保費相對較低，產品總保費覆蓋整體賠付支出的難度將進一步提高，運營主體在維護參保人群受益率、待遇公平性和運營可持續(xù)性等方面的挑戰(zhàn)不容忽視。

再有，政府參與程度難以把握。

作為社商融合發(fā)展的全新嘗試，惠民保在本質上仍然屬于商業(yè)健康保險，各地政府普遍缺乏指導其運營的相關經驗?？紤]到其較高的社會關注度，倘若惠民保在政府參與的情況下出現問題，將極有可能引發(fā)政府的輿情風險，最終不利于當地多層次醫(yī)療保障體系的建立健全，因此政府部門應當從哪些方面著手、具體參與到何種程度以合理平衡產品的商業(yè)性和普惠性，這都是亟待各地探索實踐的重要問題。

比如，由于產品賠付率過低會影響參保人的獲得感，難以起到切實降低當地居民醫(yī)療費用負擔的作用，部分地區(qū)的政府部門會對惠民保的年終賠付率提出硬性規(guī)定，但此種方式也會在一定程度上給保險公司帶來較大的資金壓力，可能影響其運營項目的積極性。

惠民保的興起與政策支持息息相關，政府相關部門的“站臺”和“背書”直接影響用戶對產品的信任度甚至參保意愿，最終影響產品的參保率。為了推進惠民保發(fā)展以完善當地多層次醫(yī)療保障體系，政府部門應當充分發(fā)揮自身職能優(yōu)勢，既要做好“服務者”，在產品起步亟待支持時“推一推”，也要做好“監(jiān)督者”，在項目運營有悖普惠時“拉一拉”。

地方政府可從以下幾方面著手：

一、在提高參保率的同時優(yōu)化參保人的年齡結構和整體健康狀況：允許使用基本醫(yī)保個人賬戶余額為本人和家庭成員進行繳費；鼓勵企業(yè)、事業(yè)單位和城鄉(xiāng)集體經濟組織為其職工和居民購買惠民保，對相應支出給予一定的稅收優(yōu)惠；聯合鄉(xiāng)村振興局、殘聯、婦聯、慈善組織等有關部門和單位，對特殊困難群體進行參保補貼；探索允許“新市民”、已辦理安置的異地醫(yī)保參保人員等群體參保、對青少年予以費率優(yōu)惠等。

二、政府有關部門應當在明確與市場界限的情況下，為惠民保產品的開發(fā)提供支持和指導。

比如醫(yī)保局可以在保證信息安全的基礎上提供必要的數據支持，協助商業(yè)保險公司針對本地基本醫(yī)保政策的待遇水平、居民的醫(yī)療費用特征和疾病發(fā)病率等情況，持續(xù)優(yōu)化產品方案和定價模型，提高產品開發(fā)工作的精準性和合理性。

此外，考慮到部分地區(qū)存在“一城多?！钡那闆r，為了實現惠民保的高質量可持續(xù)發(fā)展，當地醫(yī)保局、金融局、銀保監(jiān)局等有關部門可以穩(wěn)步推動產品整合升級，集中優(yōu)勢資源以開發(fā)出更適應當地居民保障需求的產品。

三、各地銀保監(jiān)局和保險行業(yè)協會應當在現有健康保險監(jiān)管標準的基礎上，進一步提高監(jiān)管工作的針對性和懲處力度。

首先，要建立健全參與和退出機制，提高保險公司（特別是主承保公司）的準入門檻，明確退出運營的條件和懲處措施等。其次，應當委托第三方審計并指導經營主體定期公開賠付金額、賠付人次、資金結余等關鍵信息，形成社會各方的監(jiān)督合力，倒逼產品優(yōu)化迭代。

最后，為加強對共保體監(jiān)管的效率，應當指導成員公司強化內部聯系，建立激勵約束機制，探索將各公司的項目開展狀況納入保險行業(yè)風險評級考核、失信懲戒范疇等。

（編輯：王?。?/p>