分析兩種醫(yī)保支付方式利弊

應(yīng)亞珍

DRG、 DIP付費(fèi)方式，既有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)杠桿引導(dǎo)上的共性優(yōu)勢(shì)，又有各自的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。圖/視覺中國(guó)

經(jīng)過近20年的努力，中國(guó)建成了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。

現(xiàn)在，中國(guó)醫(yī)保要從“全覆蓋”走向“高質(zhì)量”。然而，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、基金平衡和適度保障面臨著現(xiàn)實(shí)壓力，因此，深化醫(yī)保支付改革成為必然。

建立一個(gè)管用、高效的醫(yī)保支付機(jī)制，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展影響深遠(yuǎn)?！肮苡谩笔侵羔t(yī)保支付對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量和結(jié)構(gòu)發(fā)揮杠桿作用，在促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控本降費(fèi)中發(fā)揮“引擎”作用，在分級(jí)診療制度建設(shè)中發(fā)揮協(xié)同作用；“高效”是指通過支付改革，以病種為計(jì)價(jià)/支付單元，尊重醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在規(guī)律，為參保人購(gòu)買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2021年底，國(guó)家醫(yī)保局總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，頒發(fā)了《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，要求從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

將患者的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG），或者按病種分值付費(fèi)（DIP）方式結(jié)算的付費(fèi)改革，都是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏為目標(biāo)。即為了提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源配置總規(guī)模、結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本，推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，也讓患者享受適宜的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

DRG、DIP這兩種支付方式都是在付費(fèi)端發(fā)力，即醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)算，未涉及醫(yī)院對(duì)病人的收費(fèi)。目前，改革試點(diǎn)已在全國(guó)范圍推開。

其中，浙江、廣西、重慶等省份以DRG改革為主，內(nèi)蒙古、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革為主。其中，DIP付費(fèi)作為中國(guó)原創(chuàng)的支付方式，正覆蓋越來越多的地區(qū)。

目前，中國(guó)已經(jīng)完成了30個(gè)城市的DRG付費(fèi)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際付費(fèi)。在國(guó)家試點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，按照國(guó)家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，各省份也加快推進(jìn)支付方式改革的覆蓋，大部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都已開展了DRG或DIP的付費(fèi)改革。通過試點(diǎn)和改革進(jìn)展，DRG/DIP支付方式改革實(shí)施關(guān)鍵技術(shù)得到確認(rèn)。

DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)建立的醫(yī)保支付管理體系，包含病種分組、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管考核等一系列技術(shù)方法。其各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，在調(diào)控區(qū)域醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理導(dǎo)向和服務(wù)行為規(guī)范等方面，具有內(nèi)在作用機(jī)理。

資料來源：國(guó)家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》。制圖：顏斌

2020年2月25日，國(guó)務(wù)院一份關(guān)于“深化醫(yī)療保障制度改革”的意見提出，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

新支付方式實(shí)現(xiàn)了三大轉(zhuǎn)變，即從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制、從核定單個(gè)機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金額度轉(zhuǎn)向區(qū)域總額預(yù)算管理、從單一支付轉(zhuǎn)向復(fù)合支付方式。

DRG和DIP兩種醫(yī)保支付方式是平行推進(jìn)的，二者的技術(shù)基礎(chǔ)原理相同，但在分組方法上有所差異。

DRG基于疾病診斷大類和手術(shù)操作屬性分組，按診斷和治療方式的共性特征主觀區(qū)隔成不同病例組合，“多病一組”或“多操作一組”，組內(nèi)差異較大。相同診斷下，利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取低資源消耗的治療方式。

DIP基于疾病診斷和手術(shù)操作窮舉聚類分組，病種小，能客觀、精準(zhǔn)反映同一疾病不同手術(shù)操作資源消耗水平，利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診治、合理控制（物耗）成本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

DRG、DIP付費(fèi)方式，既有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)杠桿引導(dǎo)上的共性優(yōu)勢(shì)，又有各自的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。關(guān)鍵在于做好支付政策配套，加強(qiáng)各自風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的防范，才能取得醫(yī)、患、保多方共贏的改革成效。

大數(shù)據(jù)應(yīng)用，是DIP付費(fèi)方式的最基本特征，也是發(fā)揮其支付價(jià)值最核心的技術(shù)。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息化，以及醫(yī)療醫(yī)保編碼的統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化，為大數(shù)據(jù)匯聚與應(yīng)用奠定了技術(shù)基礎(chǔ)，也為科學(xué)分析、精細(xì)管理提供了無限空間。這里的大數(shù)據(jù)，既是指全量的、多維度數(shù)據(jù)，也是指臨床發(fā)生的現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)。

DIP的特色是，突出區(qū)域總額預(yù)算管理，不再以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位確定醫(yī)保額度。區(qū)域總額預(yù)算，一是強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)“同病同治同價(jià)”的基本原則，即同一病種在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)病種費(fèi)用大致相近（因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及收治病人結(jié)構(gòu)不同設(shè)調(diào)節(jié)系數(shù)）；二是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)DIP付費(fèi)基金預(yù)算總額管理，防范基金超支風(fēng)險(xiǎn)；三是用區(qū)域基金總控和病種分值、點(diǎn)值計(jì)算、結(jié)算辦法等，調(diào)控、引導(dǎo)區(qū)域衛(wèi)生資源配置總量和結(jié)構(gòu)趨于合理，尤其對(duì)資源過度配置、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總額過高，起到經(jīng)濟(jì)手段約束作用。

資料來源：作者根據(jù)公開資料整理

資料來源：作者根據(jù)公開資料整理

DIP依據(jù)“疾病診斷+操作方式”的不同組合進(jìn)行聚類分組，以病種作為計(jì)價(jià)單元和付費(fèi)基礎(chǔ)。通過對(duì)真實(shí)、全量病例進(jìn)行聚類分組和統(tǒng)計(jì)分析，形成自然客觀分組，具有“一病一操作一組”及組內(nèi)差異較小等特點(diǎn)，與臨床實(shí)際更為貼近，也更加直觀。

分值是反映不同病種的資源消耗差異，它將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀?。DIP病種分值首先基于歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，一般按照每一個(gè)病組或病種的平均醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于所有病例的平均醫(yī)療費(fèi)用水平計(jì)算得到，平均醫(yī)療費(fèi)用水平越高，病種分值越高。但同時(shí)考慮各病種歷史費(fèi)用的合理性以及同一病種在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗的客觀差異。

點(diǎn)值是確定每分值所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用水平，分為預(yù)算點(diǎn)值和結(jié)算點(diǎn)值。

預(yù)算點(diǎn)值是該統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)DIP基金預(yù)算所能覆蓋的醫(yī)藥費(fèi)用總額（用于DIP的基金額度/住院實(shí)際報(bào)銷比）與預(yù)計(jì)病種總分值的比值。這意味著，在DIP基金預(yù)算確定的前提下，該地區(qū)DIP總分值越多，點(diǎn)值越低，反之，點(diǎn)值則越高。結(jié)算點(diǎn)值則是按本結(jié)算年度實(shí)際總分值計(jì)算調(diào)整的結(jié)果。

DIP付費(fèi)，確定了醫(yī)保與醫(yī)療之間的結(jié)算關(guān)系和支付標(biāo)準(zhǔn)，它是一種付費(fèi)機(jī)制。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與住院病人之間的收費(fèi)機(jī)制，仍然采用按項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。也就是患者在出院時(shí)，支付的是按服務(wù)項(xiàng)目清單累計(jì)的醫(yī)藥費(fèi)用中扣除醫(yī)保報(bào)銷該個(gè)人承擔(dān)（共付）的部分，其余則成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保待結(jié)算款項(xiàng)。

這一待結(jié)算款項(xiàng)與DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間形成的差額，就是所謂“結(jié)余”，即DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超過待結(jié)算款項(xiàng)，或“超支”，即為DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于待結(jié)算款項(xiàng)。這個(gè)節(jié)點(diǎn)其實(shí)是DIP付費(fèi)撬動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管控資源消耗的核心。所以，實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支負(fù)擔(dān)”是發(fā)揮DIP付費(fèi)方式經(jīng)濟(jì)杠桿的關(guān)鍵政策，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部精細(xì)化管理的動(dòng)力機(jī)制。

與任何其他支付方式一樣，DIP付費(fèi)方式也有天然的“空子”。那就是分組細(xì)化背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更便于采取組別高套、組別低套等手段。加之分解住院、低標(biāo)入院、選擇病人、費(fèi)用轉(zhuǎn)移等常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，甚至以影響醫(yī)療質(zhì)量安全為代價(jià)獲取經(jīng)濟(jì)利益的多做手術(shù)、提升診療級(jí)別等極端不規(guī)范行為。

凡此種種，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化自我約束和管理，特別是公立醫(yī)院要體現(xiàn)公益性，以患者病情需要為收治準(zhǔn)則，以維護(hù)公眾健康為己任，做到合理收治、合理診療，以及醫(yī)療資源的合理消耗。作為支付方式改革的配套，DIP技術(shù)規(guī)范制定了針對(duì)性的審核、考核、監(jiān)管、監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，防范和控制有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

新醫(yī)保支付理念與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求高度契合，將助推科學(xué)制定發(fā)展目標(biāo)、優(yōu)化內(nèi)部管理，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（編輯：王?。?/p>