新冠肺炎大流行啟示：基層醫(yī)療太關(guān)鍵

費和平

全球新冠肺炎大流行給我們的主要教訓之一是基層醫(yī)療保健必須成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的中心。

強有力、可靠、負責任的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，能為所有人提供高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健服務，對于改善個人健康，提高社區(qū)抵御疾病暴發(fā)和其他健康威脅至關(guān)重要。

準備充足的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，能在傳染病暴發(fā)時有效地保護社區(qū)，提升社區(qū)的健康韌性。通過發(fā)現(xiàn)和管理傳染病，基層醫(yī)療保健系統(tǒng)能在傳染病預防中發(fā)揮重要作用。其中包括（需要）快速發(fā)現(xiàn)異常衛(wèi)生事件，并向公共衛(wèi)生機構(gòu)、疫苗管理方和實驗室網(wǎng)絡(luò)報告。除了提供以患者為中心的醫(yī)療服務，通過有效的傳染病防控措施，準備充足的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，同時能夠在疾病暴發(fā)時，為感染風險較高的患者和醫(yī)護人員提供保護。

盡管基層醫(yī)療保健系統(tǒng)至關(guān)重要，但在世界各地，它們往往是社區(qū)和國家響應措施中的薄弱環(huán)節(jié)。

一個又一個國家的經(jīng)驗證明，大多數(shù)能被提前阻止的疾病暴發(fā)，都歸因于與當?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)有著密切聯(lián)系的臨床醫(yī)生能警覺診斷。他們了解何時應懷疑一種不尋常的疾病、安排檢測，并迅速向公共衛(wèi)生機構(gòu)上報疑似病例。因此，通過系統(tǒng)強化來提高臨床醫(yī)生的能力，并將其工作與公共衛(wèi)生銜接，顯得至關(guān)重要。

理想狀態(tài)下，良好運行的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)將社區(qū)中的每個人分配給特定的基層醫(yī)生。由該基層醫(yī)生領(lǐng)導的多學科團隊提供以患者為中心的服務，包括便利的就診時間和地點，以及降低自付成本，甚至無自付。醫(yī)療服務的延續(xù)性，通過患者多年接受同一團隊（盡管團隊成員可以發(fā)生變化）的醫(yī)療服務得以實現(xiàn)。這意味著患者能及時進行實驗室和其他診斷性檢測，在出現(xiàn)適應癥時優(yōu)先轉(zhuǎn)診進入?？谱o理和住院治療。

信任是開展有效臨床護理，及早發(fā)現(xiàn)并遏制傳染病的基礎(chǔ)。強化基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，是改善家庭與醫(yī)療保健系統(tǒng)之間，以及更廣義的社區(qū)、社會和政府之間信任關(guān)系的重要手段。如果信任關(guān)系能夠建立和維持，那么快速發(fā)現(xiàn)疾病暴發(fā)并作出有效響應的能力也會得到加強。人們和社區(qū)都會更健康、更有韌性，能更好地抵御各種健康威脅。

高效的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)所具有的共同特征是質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進的文化。其使用綜合衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，整合了醫(yī)囑錄入功能和電子健康檔案、決策支持功能、人群分組和患者分組管理等工具。反饋循環(huán)有助于（基層醫(yī)療保?。┑某掷m(xù)學習和創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務的價值和質(zhì)量，提升患者和衛(wèi)生服務人員的滿意度。

我們需要對包括衛(wèi)生服務人員和基礎(chǔ)設(shè)施在內(nèi)的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)進行持續(xù)的資金投入，尤其是農(nóng)村和醫(yī)療服務匱乏的地區(qū)。全民健康覆蓋的大部分資金應來源于公共資源。支付改革，包括設(shè)計合理的績效激勵政策和轉(zhuǎn)向按人頭付費——按每位患者一個月或一個季度的固定報銷金額給予（醫(yī)療機構(gòu)）總量補貼，而不是按就診次數(shù)或手術(shù)次數(shù)報銷。也就是說鼓勵有效、高質(zhì)量、高價值的醫(yī)療服務，而非數(shù)量，以改善患者的健康。歸根結(jié)底，通過最大限度地改善健康和挽救最多的生命，基層醫(yī)療保健可以產(chǎn)生最大的影響力。

很多國家為了應對新冠肺炎大流行而擴大了遠程醫(yī)療的覆蓋范圍，以維持包括慢性病在內(nèi)的基本衛(wèi)生服務。與高收入國家相比，這一舉措給中低收入國家?guī)砀笠嫣?，因為原本脆弱和身處偏遠地區(qū)的患者因此可以獲得更多醫(yī)療保健服務的機會。遠程醫(yī)療有潛力解決中低收入國家基層醫(yī)療保健系統(tǒng)中的頑固性癥結(jié)，包括缺乏訓練有素的衛(wèi)生服務人員、患者轉(zhuǎn)運困難和高昂的自付費用，提高基層醫(yī)療保健服務的觸達范圍，減少醫(yī)療服務可及性的差異。

我們需要謹慎地對待醫(yī)療電子信息系統(tǒng)成為強化基層醫(yī)療保健的一種手段。許多國家盡管進行了大量的資金投入，但這些電子信息系統(tǒng)很少受到臨床醫(yī)生或患者的歡迎，也很少能帶來醫(yī)療服務質(zhì)量的改觀。

就如何在基層醫(yī)療保健系統(tǒng)中更廣泛地應用醫(yī)療電子信息系統(tǒng)，全球公共衛(wèi)生非營利組織“決心工程”（Resolve to Save Lives）與各國政府機構(gòu)合作，在印度、孟加拉國、埃塞俄比亞和斯里蘭卡探索和試點新思路下的解決方案。其中，就有一款免費的開源軟件“簡單”。

這是一款適用于中低收入國家大規(guī)模高血壓管理項目的數(shù)字信息系統(tǒng)?！昂唵巍?，專門為包括醫(yī)生、護士、護理助理和社區(qū)衛(wèi)生工作者在內(nèi)的衛(wèi)生服務人員設(shè)計，用于實際臨床工作中快速記錄患者就診信息，也適用于醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者監(jiān)測項目進展。截至2022年10月5日，上線三年的“簡單”已經(jīng)應用到上述四個國家的11700多家公立醫(yī)院和診所，管理近280萬高血壓患者。

一項時間和動態(tài)研究證明，“簡單”每天能為護士節(jié)約近30分鐘。這有助于快速擴展高血壓治療項目，挽救更多生命?！昂唵巍卑ò沧堪嬉苿討贸绦?，可供衛(wèi)生服務人員記錄患者就診信息、查閱在該護理點的既往治療記錄，也供衛(wèi)生系統(tǒng)管理者監(jiān)測不同醫(yī)療單位和地區(qū)的項目進展，以及用于生成未及時護理的患者列表，并自動發(fā)送提示信息的工具?！昂唵巍敝械乃袛?shù)據(jù)權(quán)屬項目所在國政府，完全符合所在地方和國家的法律法規(guī)以及全球最佳實踐。

就高血壓治療而言，有效而準確的醫(yī)療信息技術(shù)，可以幫助中國實現(xiàn)高血壓控制率顯著提升的目標，將目前大約15%的控制率（通過幾年時間的努力）提高2-3倍。這樣做能夠降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，使數(shù)百萬人免于腦卒中、心臟病、殘疾和死亡。

基層醫(yī)療保健除了提供基本的公共衛(wèi)生職能，包括對傳染病和其他公共衛(wèi)生危機作出響應，還承擔著預防和協(xié)助心血管疾病、糖尿病等慢性病終身管理的關(guān)鍵職責。人們越健康，他們就越能抵御像新冠肺炎這樣的健康威脅。健康的人口更有韌性，生產(chǎn)力更高，所需醫(yī)療保健成本也更低。

心血管疾病是全球最大的健康負擔。每年全世界有600多萬30歲-69歲的人死于心血管疾病。自2006年以來，中國的心血管疾病患病率持續(xù)上升，目前已占全國死亡人數(shù)的近一半。高血壓是中國和世界范圍內(nèi)心臟病和腦卒中的主要可預防風險因素。高血壓所導致的死亡人數(shù)比其他任何疾病都要多，也超過了所有傳染病致死的總和。

在中國，半數(shù)以上的腦卒中病例，因高血壓引起。同時，約五分之一的腦卒中病例，因高鹽飲食導致。

全球大多數(shù)高血壓患者的血壓沒有得到控制。在中國，約15%的高血壓患者控制住了血壓，與全球平均水平（14%）大致相當。不過，中國因高血壓導致的死亡人數(shù)比其他國家多，而且高血壓直接占用了全國6.6%的醫(yī)療支出。中國近四分之一的成年人（23%，2.45億）患有高血壓，這是40年前的3倍。中國面臨著世界上最大的腦卒中挑戰(zhàn)，每年有近400萬例新發(fā)腦卒中和220萬例死亡，還有數(shù)千萬人因既往腦卒中和心臟病發(fā)作而致殘。

心血管疾病常被誤認為是老年疾病，事實上，它越來越多地影響到了年輕人。某種程度上與心血管疾病相關(guān)的風險因素，如吸煙、不健康飲食和缺乏體育活動，使越來越多的年輕人患上高血壓和高膽固醇血癥。

根據(jù)全球估計，2019年，中國20歲-59歲成年人死于心血管疾病和腦卒中的人數(shù)分別是53萬人和25萬人。按照壽命損失年數(shù)和人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）進行的最低估計表明，這些過早死亡每年造成的損失總計近3700億美元。這不僅僅是個人、家庭和社會的悲劇，更是中國經(jīng)濟生產(chǎn)力的巨大損失。

中國的一項研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中在60多歲的人群中發(fā)病率最高，有超過一半發(fā)生在70歲以下的人群中，四分之一發(fā)生在60歲以下的人群中。這意味著在60歲以下的工作適齡成人中，每年新增近100萬腦卒中病例。其中，大部分是可以避免的。

除了腦卒中和心臟病呈現(xiàn)低齡化趨勢，在工資收入的峰值年齡段發(fā)生殘疾和過早死亡，或花時間照顧腦卒中或心臟病發(fā)作的父母，也會降低經(jīng)濟生產(chǎn)力。

有些項目可以達到很高的血壓控制率，甚至很快。我們可以向世界上高效的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)學習，例如美國凱撒永久醫(yī)療集團（下稱“凱撒醫(yī)療”），它控制了其成員中近90%患者的血壓水平；加拿大等國，也實現(xiàn)了60%-70%的高血壓控制率。相比之下，中國和世界的平均高血壓控制率僅為15%。

凱撒醫(yī)療之所以在治療高血壓方面做得好，是因為它提供的經(jīng)濟激勵措施支持了個人的努力。高血壓未得到控制而導致的可預防（且代價高昂）的腦卒中或心臟病發(fā)作時，必要的護理成本（無論是緊急護理還是長期護理）都遠遠超過了預防成本。凱撒醫(yī)療專注于高血壓的有效診斷和治療，包括全面的患者支持，旨在從根本上杜絕腦卒中和心臟病發(fā)作，從而節(jié)省了資金。類似的補償機制，也應用在其他對良好結(jié)局進行激勵的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，可以極大地提高控制高血壓的個人努力。

持續(xù)不斷的研究和創(chuàng)新有助于改善基層醫(yī)療保健，挽救更多的生命。2010年開始進行的重要研究“收縮壓干預試驗”（SPRINT）最終證明，將血壓治療的新目標設(shè)定為120/80mmHg，相較于之前的標準目標140/90mmHg，能更好地預防心臟病發(fā)作、腦卒中和死亡。接受新目標進行治療的患者，其死亡率比按原有目標治療的患者死亡率低27%。

盡管存在輕微到中度的不良反應，通過強化降壓治療以達到較低的血壓目標仍然是安全的，對老年患者也不例外，還可以更好地挽救他們的生命。一項由中國研究者領(lǐng)銜、在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的研究，在60歲-80歲的中國患者人群中證實了這一發(fā)現(xiàn)，患者群體的死亡風險降低了近30%，而嚴重不良反應沒有明顯增加。

這些重要研究的意義，并非讓所有醫(yī)生和患者都選擇低于140/90mmHg的血壓控制目標（盡管許多人可能會選擇這樣做），而是說明世界各地許多臨床醫(yī)生目前對高血壓采用的治療方法并不充分。如果藥物將血壓控制在遠低于140/90mmHg的水平，對于患者而言是利大于弊。嚴格遵循臨床指南可以帶來更好的患者護理、更好的血壓控制，以及更少的心臟病發(fā)作、腦卒中和死亡。

制定干預措施，確保其能在人群層面發(fā)揮減少心血管疾病的最大潛力，這一點十分重要。例如世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的心血管疾病管理技術(shù)包（HEARTS），具有戰(zhàn)略性思路。在所有針對成人的初級保健干預措施中，改進高血壓治療最有可能挽救更多的生命，是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要路徑。

有效的高血壓治療，還可以減少因心臟病發(fā)作、腦卒中和腎衰竭而需要昂貴護理的患者數(shù)量——這些疾病可能造成某些地區(qū)無法負擔全民健康覆蓋。依照HEARTS策略，建立起有效的高血壓管理服務，需要也能促進一個強有力的初級保健服務體系，而這也是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中最重要，但往往也最易被忽視的部分。

HEARTS技術(shù)包包括：1.為患者制定簡單、實用的標準治療方案，包括一小套低價、高效的核心降壓藥；2.以社區(qū)為基礎(chǔ)的護理和任務分配，確保與患者直接接觸的衛(wèi)生服務人員，能夠按照醫(yī)生指導的治療方案提供護理；3.定期和不間斷地供應有質(zhì)量保證的藥物和血壓監(jiān)測設(shè)備；4.提供以患者為中心的服務，包括低成本或免費的就診服務和藥物治療、便利的就診和續(xù)方服務，每天一次的服藥安排，為病情穩(wěn)定的患者提供三個月的長處方，通過合并用藥減少降壓藥的數(shù)量，確保隨時能進行免費的血壓監(jiān)測，以及開展公眾教育，提高對控制血壓重要性的認識，以減少患者依從性差的障礙；5.支持對患者個人的依從性和血壓控制進行實時反饋的信息系統(tǒng)，也同時用于項目評估和服務質(zhì)量改進。

高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健服務是這一系統(tǒng)高效運作的基礎(chǔ)，也是全民健康覆蓋的重要基石。全民健康覆蓋和改善高血壓控制之間存在著協(xié)同作用，因為改進高血壓治療，有助于改善初級保健的方方面面，從而實現(xiàn)全民健康覆蓋。

事實上，除非基層醫(yī)療保健得到極大改善，否則全球不太可能實現(xiàn)聯(lián)合國關(guān)于健康的可持續(xù)發(fā)展目標。例如，將心血管疾病和其他非傳染性疾病導致的過早死亡風險降低三分之一，這些疾病是全球面臨的最主要殺手。要做到這一點，更好地預防和控制高血壓不可或缺。

需求、工具和有效模式都已存在，缺乏的恰恰是其中最重要的一環(huán)，即政府對實現(xiàn)負責任的、高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健的承諾。這需要全社會的協(xié)作，需要認識到醫(yī)療系統(tǒng)以外的利益相關(guān)方的影響力，需要促進衛(wèi)生部門、財政部門、地方政府機關(guān)、社區(qū)和民間社會團體、醫(yī)療服務提供方和機構(gòu)、捐贈方和技術(shù)機構(gòu)的廣泛參與。

高效的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)可以形成良性循環(huán)。

在基層醫(yī)療保健系統(tǒng)能夠提供高質(zhì)量護理服務的地方，例如，患者自付費用低且治療得到尊重的社區(qū)，人們會感激且越來越多地使用這些服務。政治領(lǐng)導人認識到改善基層醫(yī)療保健能為政府和社會所帶來的裨益，從而進一步增加資金投入，使醫(yī)生、其他衛(wèi)生服務人員和醫(yī)療機構(gòu)不斷改善服務，令所屬社區(qū)的人們愈加欣賞、越多接受基層醫(yī)療保健服務，并最終轉(zhuǎn)換為更多對基層醫(yī)療保健系統(tǒng)的支持政策和預算。

隨著良性循環(huán)的持續(xù)運轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療保健系統(tǒng)將被視為國家的優(yōu)先事務，以及與人民形成社會契約的資源，脫離黨派之爭。英國、泰國、哥斯達黎加和斯里蘭卡已經(jīng)實現(xiàn)了這一目標，基層醫(yī)療保健服務在當?shù)?，得到了幾乎所有政黨和政府都認同的預算支持。

基層醫(yī)療保健應處于整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的中心，并被視為一種共同利益，它能讓每個社區(qū)的每個人輕松獲得高質(zhì)量的衛(wèi)生服務。當所有社區(qū)所有人都能獲得高質(zhì)量的初級保健服務時，就能夠?qū)崿F(xiàn)更高水平的人口健康和更公平的健康結(jié)果。這有助于人們活得更長壽、更健康，并在面對未來大流行和其他健康威脅時具備更高的韌性。

若想實現(xiàn)這樣一個健康且有活力的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，我們依然任重而道遠。

（編輯：王?。?/p>