擴(kuò)張解決不了公立醫(yī)院面臨的問題

方來英

稀缺資源的分配方式改革，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展繞不過去的環(huán)節(jié)。圖/人民視覺

無疑，過去十年，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展成績(jī)斐然。我們可以從以下指標(biāo)看到它的進(jìn)步。

一是結(jié)果性指標(biāo)，2011年，中國(guó)的人均期望壽命為74.83歲，孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬，嬰兒死亡率為7‰；而2022年人均期望壽命已達(dá)78.2歲，孕產(chǎn)婦死亡率降到了16.1/10萬，嬰兒死亡率降到了5‰。

二是資源指標(biāo)，2012年，中國(guó)每千人擁有的醫(yī)生為1.92人，每千人擁有醫(yī)院床位4.21張，而現(xiàn)在發(fā)展到每千人擁有的醫(yī)生為3.03人；每千人擁有醫(yī)院床位 6.69張；在2012年，中國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)總量為68.9億人次， 2021年為84.7億人次。

衛(wèi)生投入也在逐年增加，2012年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為2.89萬億元，而現(xiàn)在為7.56萬億元；支出結(jié)構(gòu)也不斷優(yōu)化，在衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人一次性現(xiàn)金支出占比，由2012年的33.9%，降到了27.7%。

當(dāng)然，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍存在許多問題，經(jīng)常被社會(huì)詬病。這種批評(píng)本質(zhì)上是由于醫(yī)療衛(wèi)生的供給，無論是數(shù)量還是質(zhì)量都存在“不充分和不均衡”的問題。

2022年，醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)表了對(duì)195個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療保健可及性和質(zhì)量改善情況的研究報(bào)告，中國(guó)排名第48位。按照中國(guó)各地的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，東部一些城市每千人擁有的醫(yī)生可以達(dá)到5人左右；這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過了經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家，是西部地區(qū)一些城市的1倍以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國(guó)平均水平。

即便在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，也存在不平衡的情況，全國(guó)衛(wèi)生人員的60%工作在醫(yī)院，只有30%服務(wù)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行也存在一定問題，按照2020年度有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，753家三級(jí)公立醫(yī)院43.5%醫(yī)療盈余為負(fù)，全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%。

資料來源：國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。制圖：顏斌

資料來源：國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

在這一背景下討論中國(guó)醫(yī)院如何高質(zhì)量發(fā)展，首先就要看到醫(yī)療衛(wèi)生面臨的系統(tǒng)性問題，而不能只局限于醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)學(xué)發(fā)展。

當(dāng)然，這并不是說醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療的質(zhì)量，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展不是高質(zhì)量發(fā)展要解決的問題。事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展就是要在一定程度上解決醫(yī)療服務(wù)供給的不充分、不平衡。

同樣，中國(guó)醫(yī)院面臨的高質(zhì)量發(fā)展是所有醫(yī)院的共同問題，不是某一類醫(yī)院的專屬問題。不過，由于中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)按照床位總量來說，76%的資源是由公立醫(yī)院提供或具有公立屬性。公立醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要力量，社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)心就更為凸顯。

也恰恰因?yàn)槿绱?，我們關(guān)于中國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第一個(gè)觀點(diǎn)就是公立醫(yī)院管理者首先要意識(shí)到，公立醫(yī)院不僅僅是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更是國(guó)家的公共衛(wèi)生政策、社會(huì)福利政策等的踐行者。

一個(gè)最好的例子就是對(duì)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的討論。價(jià)格，通常反映供給與需求關(guān)系，但是由于醫(yī)療承擔(dān)著落實(shí)國(guó)家社會(huì)福利政策的責(zé)任和義務(wù)，它就不能簡(jiǎn)單依照一般價(jià)值規(guī)律，由醫(yī)院成本來決定價(jià)格。更何況，醫(yī)院的收入不僅僅有醫(yī)療服務(wù)收入，它還有政府以一般性經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)名義給的財(cái)政撥款；醫(yī)療服務(wù)的收入又來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和患者自付。

所以，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整就演變成調(diào)整醫(yī)院、政府財(cái)政、社會(huì)保障和患者等多方要素的關(guān)系了。

我們都承認(rèn)醫(yī)療資源是一種稀缺資源。稀缺資源的分配方式改革，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展繞不過去的環(huán)節(jié)。

現(xiàn)在，醫(yī)療資源主要的分配方式是靠患者以時(shí)間或者是金錢去獲取。就時(shí)間來說，他依靠去排隊(duì)，當(dāng)日排、提前預(yù)約排、早早占隊(duì)排都是依靠時(shí)間來換取資源的方式；就金錢來說，就是通過專家號(hào)、特需號(hào)、“黃牛號(hào)”等超過普通掛號(hào)費(fèi)的形式獲得資源的方式。盡管這些資源分配方式人們司空見慣，但是這些資源分配方式的確脫離了醫(yī)療服務(wù)——對(duì)生命關(guān)懷的關(guān)鍵要素相脫離。

在這些分配方式里，人們根本沒有考慮到病情的輕重緩急，也沒有非常深入地考慮醫(yī)生實(shí)際的專業(yè)特長(zhǎng)。如何有效地、專業(yè)化地管理病人，合理地、專業(yè)地分配資源，實(shí)現(xiàn)使病人獲得最恰當(dāng)適宜的服務(wù)，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須要攻克的難題。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、健聯(lián)體等一系列令人眼花繚亂的組織形式的創(chuàng)新變革，以及新的醫(yī)療供給體系的出現(xiàn)——也許發(fā)起者并沒有意識(shí)到——其內(nèi)在邏輯的合理性，就是要探索一種新的資源分配和共享機(jī)制。

因此，我們關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第二個(gè)觀點(diǎn)就是，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須重視可以促進(jìn)病人有效流動(dòng)的通道建設(shè)。

第三個(gè)觀點(diǎn)是，中國(guó)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要有效能提升的意識(shí)。我們觀察到一個(gè)有意思的數(shù)據(jù)，2021年中國(guó)醫(yī)療服務(wù)總量是84.7億人次，涵蓋14.11億人口，平均每人每年要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.98次。換句話說，我們需要這么高的頻率嗎？

另一個(gè)數(shù)據(jù)是疫情對(duì)醫(yī)療服務(wù)總量的影響。2019年醫(yī)療服務(wù)總量87.2億人次，2020年是77.4億人次，2021年是84.7億人次，依然沒有恢復(fù)到疫情前2019年的水平。如果人們認(rèn)為病情是不能等的，那么，與2019年服務(wù)總量相比，2020年減少的10億服務(wù)量，2021年減少的近3億服務(wù)量，提示我們什么呢？這部分人次沒有進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)，那么他們對(duì)健康的關(guān)切是如何滿足的？是依靠一些新的制度設(shè)計(jì)，比如長(zhǎng)處方制度或者互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、社區(qū)藥房等完成了健康照顧？或者，這部分人的健康狀態(tài)受到了損害？這是我們需要用較長(zhǎng)時(shí)間觀察研究的問題。但無論如何，在慢性疾病日益成為健康主要挑戰(zhàn)的今天，長(zhǎng)期健康干預(yù)的實(shí)現(xiàn)途徑是我們回避不了的問題。

資料來源：國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

效能提升發(fā)展，不僅僅是指服務(wù)量給我們的啟示。以床位為例，隨著近幾年各地醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展，2021年中國(guó)每千人病床量6.69張，這一數(shù)字接近德國(guó)每千人7.8張的水平，超過法國(guó)每千人5.7張的水平；同時(shí)，伴隨像醫(yī)保支付疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）這樣的管理手段，及一些地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用包干政策廣泛使用，使得醫(yī)院更加關(guān)注成本控制。通過控制成本，提高成本效益比，醫(yī)院減量增效。

依靠擴(kuò)張，去追求醫(yī)院發(fā)展的階段已經(jīng)結(jié)束了。未來中國(guó)更突出的矛盾是通過高質(zhì)量發(fā)展解決地區(qū)均衡性、系統(tǒng)效益性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均衡性問題。

現(xiàn)在，我們回到微觀層面——醫(yī)院個(gè)體來觀察醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展問題。

2021年國(guó)辦18號(hào)文件發(fā)布了關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見，提出要構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢(shì)，提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力的要求。國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局按照文件要求，提出在2021年-2025年開展公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)。

這些文件對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展從指導(dǎo)思想、工作思路、實(shí)踐路徑、考核要求、組織保障等方面都提出了具體要求。當(dāng)然，不同的醫(yī)院，發(fā)展定位不一樣，面臨的主要矛盾也不一樣，尋求高質(zhì)量發(fā)展的具體方式也會(huì)不一樣，但最終是要實(shí)現(xiàn)這些文件提出的目標(biāo)。

盡管各個(gè)醫(yī)院有所不同，但在追求高質(zhì)量發(fā)展的道路上，我們需要注意一些共性的問題。

一是定位問題。中國(guó)的醫(yī)院大體上可以分為三類：是創(chuàng)新引領(lǐng)型、技術(shù)跟隨型和服務(wù)供給型。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這并不是要抹煞掉所有醫(yī)療單位的共性，比如所有醫(yī)院都要有服務(wù)供給的任務(wù)和保障質(zhì)量的要求。但是，準(zhǔn)確把握定位是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的先決條件。

資料來源：國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

比如，并不是每個(gè)公立醫(yī)院都要致力于創(chuàng)新，我們沒必要也沒條件讓每一所公立醫(yī)院都成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的領(lǐng)航者。但是，中國(guó)需要一批可以攀登醫(yī)學(xué)科學(xué)珠峰的登山隊(duì)。這支登山隊(duì)的建設(shè)任務(wù)無疑是艱巨的。

2011年12月，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院建立了國(guó)家轉(zhuǎn)化科學(xué)促進(jìn)中心，本著從臨床研究到實(shí)驗(yàn)室再到臨床的宗旨，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)力圖在各個(gè)領(lǐng)域取得極可能富有成效的基礎(chǔ)研究結(jié)果——如基因組學(xué)、結(jié)構(gòu)生物學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)，并將這些成果作為臨床研究的基礎(chǔ)，一旦這些研究取得成功并得到完善，就能成為常規(guī)臨床實(shí)踐的應(yīng)用基礎(chǔ)。

我們也在建設(shè)一批國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，發(fā)展任務(wù)依然繁重。按照中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息所發(fā)布的最新的中國(guó)醫(yī)院科技量值（STEM）綜合排名，如果以第一名四川華西醫(yī)院的科技量值為100的話，排名第十的醫(yī)院得分僅為華西的38.87%。

這里就談到我們?cè)谖⒂^層面觀察中國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第一個(gè)觀點(diǎn)，創(chuàng)新型醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展尤其應(yīng)該注意成為融合平臺(tái)。

融合才有生命力。醫(yī)生要善于提出問題，醫(yī)院要善于推動(dòng)醫(yī)生同工程師和其他領(lǐng)域的科學(xué)家合作解決臨床問題。在當(dāng)下科學(xué)和技術(shù)發(fā)展浪潮中，多學(xué)科合作突破是成功的法寶之一。在知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、多學(xué)科融合和激勵(lì)機(jī)制上中國(guó)公立醫(yī)院需要更大的突破。

二是數(shù)據(jù)資源應(yīng)用問題。中國(guó)公立醫(yī)院在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累了大量的相關(guān)數(shù)據(jù)，并依然時(shí)刻都在創(chuàng)造新數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)是寶貴的財(cái)富，如何使其轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)資產(chǎn)？挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，是未來中國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨的新挑戰(zhàn)。

開放、確權(quán)、轉(zhuǎn)化、共享、交易，中國(guó)公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展過程中，必須積極參與到未來數(shù)字化社會(huì)的治理過程和制度創(chuàng)新中。由于有關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)制度和標(biāo)準(zhǔn)化的缺失，醫(yī)療數(shù)據(jù)基本上以醫(yī)院為單位處于封閉狀態(tài)。我們強(qiáng)烈期待有第一批“吃螃蟹”的人出現(xiàn)。

當(dāng)然，醫(yī)療也不斷地同數(shù)字技術(shù)融合發(fā)展，我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)，開發(fā)了多種計(jì)算機(jī)輔助診療系統(tǒng)，在醫(yī)院內(nèi)部管理，電子病歷和遠(yuǎn)程會(huì)診等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用?？梢哉f，數(shù)字技術(shù)將推動(dòng)整個(gè)行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，重塑高品質(zhì)的服務(wù)，推動(dòng)深化醫(yī)療行業(yè)高效能的治理。

這是我們?cè)谖⒂^層面觀察中國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第二個(gè)觀點(diǎn)，中國(guó)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展必須抓住數(shù)字技術(shù)發(fā)展的時(shí)機(jī)爭(zhēng)取跨越式發(fā)展。

三是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的問題。最早研究患者安全起自預(yù)防醫(yī)療行為差錯(cuò)的出現(xiàn)，是從“不出差錯(cuò)”這一基本要求提出的一系列概念和實(shí)踐要求。廣義患者安全是醫(yī)療質(zhì)量問題。2000年前，希臘醫(yī)生希波克拉底就曾提出醫(yī)學(xué)和醫(yī)生都應(yīng)該“無損于患者為先”。中國(guó)古代醫(yī)圣孫思邈也說凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)程、技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療行為的實(shí)施，必須堅(jiān)持“患者第一”，堅(jiān)持患者利益的增進(jìn)和最大化地實(shí)現(xiàn)。不論醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)程中如何前進(jìn)，這一本心是不能背棄的。

這就是我們?cè)谖⒂^層面觀察中國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第三個(gè)觀點(diǎn)，無論醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理改善、醫(yī)療成本控制調(diào)整、新技術(shù)選擇和醫(yī)院評(píng)價(jià)等一系列問題上做出何等努力，都要記住醫(yī)療一定要以人為本。中國(guó)有3.5萬家醫(yī)院，97萬家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量差別是客觀存在的。因此，如何減少差別，提高質(zhì)量的均衡性是一個(gè)大問題。

中國(guó)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。國(guó)家已經(jīng)對(duì)其做出了系統(tǒng)謀劃。由于篇幅關(guān)系，我們無法全面介紹學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院和有關(guān)部門的文件的體會(huì)，我們只是作為觀察者，對(duì)這一進(jìn)程中我們認(rèn)為需要關(guān)注的一些關(guān)鍵點(diǎn)提出了看法，以供同道們批評(píng)。

（編輯：王?。?/p>