電子病歷為什么不能提供給患者

趙天宇

（資料圖片）陳金雄。

“信息科嗎？我們電腦開不了機(jī)了” “打印機(jī)壞了，來修下?！贬t(yī)院內(nèi)部，信息科有時(shí)會(huì)被稱為“修電腦的”，這群人形容自己的事業(yè)，用上了“孤軍奮戰(zhàn)”，乃至“精疲力竭”。與“修電腦”相反，一個(gè)信息科，實(shí)際上承載著醫(yī)院對(duì)建設(shè)“智慧醫(yī)院”的期待。在實(shí)現(xiàn)這個(gè)宏大愿望的過程中，不少人反復(fù)掙扎，艱難推進(jìn)。

中國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)電子病歷專委會(huì)主任委員陳金雄認(rèn)為，每個(gè)醫(yī)院都有自己的理解與嘗試，不變的是，智慧醫(yī)院的基礎(chǔ)是以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化。他曾在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院擔(dān)任過17年的計(jì)算機(jī)應(yīng)用與管理科主任，在他30多年醫(yī)院信息化從業(yè)經(jīng)歷中，對(duì)這一行始終抱有“審慎的樂觀”，因?yàn)樵谇圻~進(jìn)的過程中，浮現(xiàn)出的利益糾纏、復(fù)雜性和艱辛，在以往的時(shí)代也出現(xiàn)過了。

2022年7月，國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào)顯示，全國(guó)2508家三級(jí)公立醫(yī)院中，2020年已有九成達(dá)到了電子病歷三級(jí)及以上。就電子病歷的進(jìn)展，以及接下來的機(jī)遇，陳金雄在2022年10月接受《財(cái)經(jīng)》記者的專訪，提出了自己的觀察。

電子病歷最近幾年有很大進(jìn)步，一方面跟業(yè)務(wù)需求和產(chǎn)品進(jìn)步有關(guān)，另一方面跟國(guó)家政策推動(dòng)有關(guān)。電子病歷是有評(píng)級(jí)的，稱為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平。過去是八個(gè)等級(jí)，現(xiàn)在是九個(gè)等級(jí)，也就是零到八級(jí)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在有四家醫(yī)院最高，已經(jīng)過了電子病歷的七級(jí)。

最近幾年，電子病歷的評(píng)級(jí)，還跟智慧醫(yī)院建設(shè)，特別是跟公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)、高質(zhì)量發(fā)展掛鉤，所以，現(xiàn)在各個(gè)公立醫(yī)院還是比較重視的。

技術(shù)的發(fā)展，有兩個(gè)衡量尺度，就是內(nèi)部的發(fā)展和公眾的感覺。很多時(shí)候二者不同步。

就像AlphaGo下圍棋戰(zhàn)勝李世石，那是在2016年，一夜之間人們突然知道了，人類棋手下不過AI（人工智能）。但AI其實(shí)已經(jīng)有了很多年的發(fā)展，給公眾的感覺是那一瞬間。

所以實(shí)事求是地說，醫(yī)院內(nèi)部這幾年整體的信息化，包括電子病歷、數(shù)據(jù)，還是有很大發(fā)展的，這些多數(shù)是給醫(yī)生用。到公眾感覺到明顯變化，這中間還有距離。

另一方面也跟醫(yī)院的服務(wù)理念和服務(wù)工具有關(guān)，醫(yī)院電子病歷有進(jìn)步，給患者提供的數(shù)據(jù)服務(wù)也應(yīng)該有相應(yīng)進(jìn)步，但有時(shí)這方面確實(shí)較滯后，不過不少醫(yī)院也已經(jīng)提供了線上的病歷復(fù)印等服務(wù)。

有很多。最早全用紙質(zhì)報(bào)告的時(shí)候，非常麻煩，檢驗(yàn)科不可能每出一張患者報(bào)告單，就跑去給門診醫(yī)生送一次，肯定送不過來。往往是半天送一次，有時(shí)候一天一次，效率很低。

現(xiàn)在起碼能做到，只要檢驗(yàn)結(jié)果出來了，質(zhì)量控制完以后，就實(shí)時(shí)發(fā)到服務(wù)器上，醫(yī)生第一時(shí)間能看到，患者也是。然后再做進(jìn)一步診斷，安排治療方案，效率明顯比以前高?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院都建了比較完整的臨床信息系統(tǒng)，一些醫(yī)院建了院內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)中心，給醫(yī)生還是提供了很大便利，時(shí)間能充分利用起來。

這些跟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療再結(jié)合起來，患者以往跑一趟醫(yī)院只為拿一份紙質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告，現(xiàn)在有一些在手機(jī)上就查得到。這些進(jìn)步還是比較明顯的。

對(duì)醫(yī)生做研究，也有幫助。以前做研究得去病案室，翻找病歷本，一點(diǎn)點(diǎn)地?fù)改切﹥?nèi)容?，F(xiàn)在有數(shù)據(jù)中心的醫(yī)院，醫(yī)生自己搜索一下就可以了。

要說普遍，還談不上。有的醫(yī)院投入大，從組織機(jī)構(gòu)上就做調(diào)整，建了大數(shù)據(jù)中心。沒建數(shù)據(jù)中心的醫(yī)院，最起碼病歷已經(jīng)在電子化了，好多醫(yī)院已經(jīng)能做到?？偟膩碚f，程度不一樣，但是或多或少都在做。

全國(guó)2508家三級(jí)公立醫(yī)院中，2020年已有九成達(dá)到了電子病歷三級(jí)及以上。圖/視覺中國(guó)

電子病歷評(píng)級(jí)，看起來好像條條框框很多，歸納起來是五項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)都有投入。

第一，臨床信息系統(tǒng)一定要全面，不能缺某個(gè)系統(tǒng)。要建那么全面的信息系統(tǒng)，本身就需要花不少費(fèi)用。

第二，醫(yī)院內(nèi)的信息要能互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享，就還得有一些集成平臺(tái)的內(nèi)容，這又是一筆不小的開支。

第三，臨床數(shù)據(jù)中心的建設(shè)，從硬件到軟件都得跟上。

第四，達(dá)到比較高的等級(jí)，需實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的全流程閉環(huán)管理。如果規(guī)劃得好，花錢不見得很多，但是，畢竟要投入大量的人力、物力去做。現(xiàn)在醫(yī)院里面有那么多項(xiàng)業(yè)務(wù)，全部都要做到全流程閉環(huán)管理，這是一個(gè)不小的工程。

第五，臨床的決策支持，智能化。

如果更高級(jí)別，電子病歷7級(jí)、8級(jí)水平，還得做跨區(qū)域的醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同。

一家醫(yī)院要做這么多事情，如果再做好一點(diǎn)的系統(tǒng)，這一套沒有幾千萬元下不來。

會(huì)有。比如臨床數(shù)據(jù)中心、?？茖２?shù)據(jù)中心，尤其是偏向于醫(yī)院做研究使用的數(shù)據(jù)中心。實(shí)事求是地講，一定是大醫(yī)院要超過中小醫(yī)院。

超過4級(jí)，就需要幾千萬元的投入，一般的中小型醫(yī)院要擔(dān)得起高等級(jí)的電子病歷評(píng)級(jí)，確實(shí)有一定難度。中小型醫(yī)院，我們也稱為“腰部醫(yī)院”，不一定像大醫(yī)院搞得那么高大上，也沒必要盲目追求高等級(jí)。

在滿足國(guó)家要求的前提下，“腰部醫(yī)院”應(yīng)該有針對(duì)性地建設(shè)自己的系統(tǒng)，抓住痛點(diǎn)，在用戶體驗(yàn)、流程優(yōu)化、數(shù)字化轉(zhuǎn)型，包括患者管理和隨訪上格外關(guān)注，做出自己的特色。這類醫(yī)院的需求往往還更突出、更迫切。

目前國(guó)家有要求，三級(jí)醫(yī)院最起碼要過4級(jí)。如果醫(yī)院想要評(píng)三甲、三乙醫(yī)院，電子病歷不夠4級(jí)，很難過得去。

一些省份還會(huì)提出更高的要求，三級(jí)醫(yī)院得過5級(jí)或6級(jí)。一般來說5級(jí)以上屬于比較高的等級(jí)了。

現(xiàn)在電子病歷的評(píng)級(jí)，全國(guó)所有的公立醫(yī)院基本上都要參加。除非醫(yī)院級(jí)別很低，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，那可能不參加。目前看是，縣以上醫(yī)院應(yīng)該都有要求參加。

客觀來講，公立醫(yī)院的關(guān)注點(diǎn)除了經(jīng)濟(jì)效益，肯定還會(huì)考慮績(jī)效考評(píng)。

前幾天剛剛發(fā)榜（注：10月，國(guó)家衛(wèi)健委2021年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)放榜），成績(jī)好的醫(yī)院都很高興，紛紛在自己公眾號(hào)宣傳得了A++，或進(jìn)入了A級(jí)。公立醫(yī)院挺看重排名。排名里的指標(biāo)，也不是單純看經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)院還會(huì)拿到國(guó)家的一些錢，尤其在建新院區(qū)的時(shí)候，投入特別大。有的一線城市醫(yī)院建新醫(yī)院，數(shù)字化、智能化方面投了五億元，基本上是國(guó)家在投入。所以醫(yī)院建新醫(yī)院或新院區(qū)的時(shí)候，也是一個(gè)比較好的契機(jī)。

醫(yī)院利用電子病歷評(píng)級(jí)這個(gè)契機(jī)來推動(dòng)信息化建設(shè)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展是有好處的。我覺得在評(píng)級(jí)的前提下，應(yīng)該更關(guān)注醫(yī)院的發(fā)展，把信息化做得更扎實(shí)一點(diǎn)會(huì)更好，而不是去追求某個(gè)單一指標(biāo)。

有很多矛盾的心態(tài)在里面。

比如現(xiàn)在患者對(duì)于自己的門診病歷有使用權(quán)，他起碼能拿著到處看病去。要說數(shù)據(jù)不開放嗎？好像也開放了，患者可以拿走自己的紙質(zhì)病歷，檢驗(yàn)報(bào)告也拿得到，有一些也是電子化的。

但是，完整的電子化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化病歷，患者又拿不到。

好比你發(fā)了工資，是拿著去理財(cái)，還是炒股，還是今天晚上撮一頓，贏了虧了都是自己的，老板不管你。這個(gè)權(quán)屬是明確的。但是電子病歷數(shù)據(jù)放在哪，權(quán)屬不清晰。別人如果想用你的病歷數(shù)據(jù)，行還是不行，現(xiàn)在不知道。

這里面還有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的問題。有時(shí)候?qū)＜也恢С植v放開，也要理解醫(yī)院的苦衷。專家那么辛苦找到一個(gè)新的治療方法，肯定記錄在病歷里了。這個(gè)病歷能隨便給別人嗎，知識(shí)產(chǎn)權(quán)要怎么保護(hù)？

還有一種心理，有些醫(yī)生怕患者拿走了電子病歷，治療過程中不太規(guī)范之處，以后患者再回來找他們。

所以，技術(shù)問題相對(duì)還好解決。但數(shù)據(jù)的開放、產(chǎn)權(quán)問題始終解決不了，如何價(jià)值變現(xiàn)也說不清。而這些問題不解決，從業(yè)者也沒動(dòng)力一直投入。

這件事的本質(zhì)，是如何解決資源分配的公平性問題。

互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)程比較快的行業(yè)，比如電商、餐飲，這些行業(yè)往往競(jìng)爭(zhēng)比較充分，市場(chǎng)化程度高。

但是在醫(yī)療領(lǐng)域，資源比較集中，尤其公立大三甲醫(yī)院的掛號(hào)屬于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是稀缺的。所以互聯(lián)網(wǎng)掛號(hào)，面臨一對(duì)矛盾關(guān)系：公平與效率體驗(yàn)之間，要如何平衡。

最公平的做法，那干脆回到傳統(tǒng)，大家全去窗口排隊(duì)掛號(hào)。弱點(diǎn)也很明顯，體驗(yàn)太差，效率太低。

想要效率高，就得引入互聯(lián)網(wǎng)的辦法，預(yù)約、線上掛號(hào)。問題是緊俏的掛號(hào)資源，哪個(gè)掛號(hào)平臺(tái)都想要，分配給誰？這是公平性的問題。

有的醫(yī)院自建App，有的醫(yī)院借助公共互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。無論醫(yī)院是自建App，還是與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)合辦，所有做軟件的人，都會(huì)參加好幾次研討會(huì)，專門講怎么解決號(hào)販子的問題，本質(zhì)上也是處理公平性。

各種政策相關(guān)的評(píng)級(jí)，包括電子病歷評(píng)級(jí)，也包括信息互聯(lián)互通（注：國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)醫(yī)院、區(qū)域信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度進(jìn)行測(cè)評(píng)）以及智慧服務(wù)、智慧管理等，這些是當(dāng)下的風(fēng)口。

基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，做好現(xiàn)有業(yè)務(wù)，拓展新的業(yè)務(wù)，優(yōu)化就診流程和就診體驗(yàn)，提升效率，我認(rèn)為是個(gè)很好的機(jī)會(huì)，做完了效果看得見、摸得著，需求又很迫切。

AI、大數(shù)據(jù)，這一兩年有點(diǎn)冷靜下來了。長(zhǎng)期看，逐漸在業(yè)務(wù)模式和商業(yè)模式上找到好的點(diǎn)，我認(rèn)為往前走也有機(jī)會(huì)，會(huì)稍微晚一點(diǎn)。