強(qiáng)脈沖光聯(lián)合果酸治療痤瘡后紅斑的臨床觀察

薛國(guó)煌，黃琳琳，吳少雷

（福建省莆田市涵江醫(yī)院，福建 莆田，351111）

痤瘡是臨床常見(jiàn)的發(fā)于面部的炎癥性皮膚病[1]。紫外線照射、壓力、肥胖、飲食、吸煙、睡眠障礙、化妝品、藥物、過(guò)度清潔皮膚可引發(fā)或加重痤瘡[2]。痤瘡的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳易感性、雄激素刺激導(dǎo)致皮脂分泌增加、脂質(zhì)成分的改變、毛囊角化過(guò)度、細(xì)菌定植以及炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)。而細(xì)菌定植主要涉及瘡皰丙酸桿菌和皮膚炎癥反應(yīng)。痤瘡引起的炎癥后色素沉著分為兩種，深色皮膚類型表現(xiàn)為炎癥后色素沉著過(guò)度，在較淺皮膚類型中表現(xiàn)為離散的紅斑[3]。

強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light,IPL）通過(guò)特定波長(zhǎng)的光刺激氧自由基生成殺菌抑菌、降低皮脂分泌、緩解炎癥、恢復(fù)皮膚彈性，療效顯著，在皮膚色素性疾病的治療中已取得較好效果。果酸是一種換膚治療的有機(jī)酸藥物，可有效地促進(jìn)膠原蛋白合成、改善角質(zhì)層、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)適用于治療輕中度痤瘡[4]。為進(jìn)一步聯(lián)合治療在痤瘡后紅斑患者中的治療效果，本文選取痤瘡后紅斑患者64例，分析IPL聯(lián)合果酸的臨床治療療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以我科皮膚門診2020年4月—2021年4月收治的面部痤瘡后紅斑患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲及以上；②確診為面部有痤瘡后紅斑的患者。③愿意接受治療及定期復(fù)診隨訪者上報(bào)不良反應(yīng)；④治療期間能嚴(yán)格遵治療后注意事項(xiàng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)果酸過(guò)敏者；②以往進(jìn)行過(guò)水楊酸及 IPL 治療的患者。③近1個(gè)月有治療痤瘡藥物使用史；④瘢痕體質(zhì)者；⑤妊娠期以及哺乳期的女性；⑥面部其他疾病或創(chuàng)傷者。隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組34例和對(duì)照組30例，兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 基線資料比較（ ；n，%）

表1 基線資料比較（ ；n，%）

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組（強(qiáng)脈沖光）

治療儀器(丹麥 Ellipse)，術(shù)前需要潔凈患者面部，涂擦冷凝膠，戴眼罩；選擇適用于患者的濾光片，治療頭緊貼于患者面部，脈沖為2個(gè)，延遲為40 ms，讓能量密度始終保持在16～22 J/cm2的安全范圍 (脈沖延遲時(shí)間、脈寬、以及能量密度可根據(jù)患者得面部痤瘡程度適當(dāng)調(diào)整)。治療結(jié)束后外敷保濕面膜及冷噴15～20 min?；颊呙?周使用IPL治療 1 次，以 1次治療為 1 個(gè)療程，共6個(gè)療程。

1.2.2 試驗(yàn)組（強(qiáng)脈沖光聯(lián)合果酸）

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用果酸（芯絲翠，百互潤(rùn)貿(mào)易有限公司）治療，試驗(yàn)組患者IPL治療后2周給予果酸治療，共6次。果酸的起始濃度為20%甘醇酸(PH值1.6)，術(shù)前需要潔凈患者面部，眼角、唇周、鼻翼前涂保護(hù)霜，然后在面部涂果酸，需避開(kāi)眼周和唇周，靜敷時(shí)間為2～6min，在患者面部出現(xiàn)紅斑等不適癥狀時(shí)，采用中和液進(jìn)行中和，治療結(jié)束后，采用保濕面膜及冷噴進(jìn)行外敷，時(shí)間為15～20 min。每次治療后觀察患者面部皮膚耐受程度，逐漸增加果酸濃度(35%甘醇PH值1.3、50%甘醇PH值1.2)或果酸溶液停留于面部時(shí)長(zhǎng)，記錄治療后發(fā)生的不良反應(yīng)。

注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：①每次治療前與治療后對(duì)患者的面部進(jìn)行拍照（注意光線及環(huán)境保持同步）。②治療期間患者注意保濕修復(fù)防曬。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈為痤瘡后紅斑完全消退或消退 85% 以上；顯效為痤瘡后紅斑消退 55% 以上；好轉(zhuǎn)為痤瘡后紅斑消退 35% 以上；無(wú)效為痤瘡后紅斑消退不足 35%?？傆行?痊愈率顯效率。

1.3.2 紅斑程度積分

痤瘡后紅斑程度積分參照痤瘡疤痕程度分?jǐn)?shù)系統(tǒng)[5-6](qualitative scarring grading system) 擬定。0分:自然光線下,肉眼觀察無(wú)紅斑；2分:自然光線下,肉眼觀察可見(jiàn)輕度紅斑；4分:自然光線下,肉眼觀察可見(jiàn)中度紅斑；6分:自然光線下,肉眼觀察可見(jiàn)重度紅斑；

1.3.3 不良反應(yīng)

比較兩組患者治療6個(gè)療程后的不良反應(yīng)情況（包括水皰、瘙癢、脫屑、色素沉著、刺痛感），隨訪3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

試驗(yàn)組臨床療效總有效率為73.52%與對(duì)照組的56.66%比較，明顯較高（P＜0.05），見(jiàn)表2、圖1。

圖1 患者治療前后的臨床對(duì)比圖

表2 療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療前后紅斑程度積分

治療前兩組患者紅斑程度積分對(duì)比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)療程后，兩組患者的紅斑程度積分顯著降低，試驗(yàn)組的(4.326±1.085)分與對(duì)照組的(5.671±1.241)比較，明顯較低(t=4.661，P=0.034)。

2.3 兩組不良反應(yīng)

治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，試驗(yàn)組果酸治療后（3～5）天內(nèi)少部分患者出現(xiàn)面部瘙癢、灼熱感，經(jīng)面膜和冷噴后均自行緩解。

3 討論

痤瘡是一種臨床常見(jiàn)的皮膚病，多發(fā)于青少年時(shí)期，男女均可發(fā)病[7]。痤瘡的病因病理復(fù)雜，常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制有：（1）雄激素分泌異常導(dǎo)致皮脂腺分泌過(guò)多、皮脂導(dǎo)管角化皮脂排泄障礙等；（2）痤瘡丙酸桿菌定植毛囊和皮脂腺導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高刺激毛囊導(dǎo)管增生、釋放炎性介質(zhì)誘導(dǎo)免疫應(yīng)答引發(fā)炎癥反應(yīng)破壞皮脂；（3）飲食與遺傳等因素：高糖及高乳制品食物導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝異常，引起胰島素抵抗，刺激雄激素分泌異常［8，9］。目前痤瘡的治療方法較多，但痤瘡在恢復(fù)后都會(huì)呈現(xiàn)出不同程度的紅斑與痘坑。

近年來(lái)IPL與果酸應(yīng)用廣泛，對(duì)痤瘡后紅斑療效較好。IPL 技術(shù)被認(rèn)為是一種安全的物理治療技術(shù)，其潛在有害的紫外線輻射會(huì)被阻擋。氙弧閃光燈是IPL 中使用的主要燈類型，它可產(chǎn)生短于 400 nm 的波長(zhǎng)，通過(guò)使用濾波片，阻止低于360-380 nm 的波長(zhǎng)。同時(shí)IPL設(shè)備使用閃光燈和濾波器來(lái)發(fā)射具有確定波長(zhǎng)光譜、能量密度和脈沖持續(xù)時(shí)間的多色非相干高強(qiáng)度脈沖光。500到1200nm之間的波長(zhǎng)是IPL最常用的波長(zhǎng)，有治療痤瘡及痤瘡后紅斑的優(yōu)勢(shì)［10］。與激光類似，IPL設(shè)備的基本原理是對(duì)目標(biāo)選擇性熱損傷。特定的波長(zhǎng)、能量密度、脈沖持續(xù)時(shí)間和脈沖間隔的相互作用可治療各種皮膚病。IPL 可將能量分成具有不同脈沖延遲，包括兩個(gè)、三個(gè)或四個(gè)脈沖來(lái)傳遞，使皮膚在脈沖之間冷卻，減少其不良影響。同時(shí)IPL可利用駐留在毛囊皮脂腺單位中的痤瘡丙酸桿菌對(duì)低波長(zhǎng)的敏感性，并通過(guò)高波長(zhǎng)對(duì)細(xì)胞因子的影響誘導(dǎo)抗炎作用，因其波長(zhǎng)在500與1200之間不僅可緩解痤瘡，還可淡化痤瘡后紅斑［11］。IPL治療痤瘡后紅斑的工作原理是選擇性光熱分解，激光能量被靶目標(biāo)色團(tuán)吸收，不會(huì)對(duì)周圍組織造成損害。IPL治療痤瘡后紅斑是以血管中的生色團(tuán)氧和脫氧血紅蛋白為目標(biāo)。418nm、542nm和577nm是氧合血紅蛋白的主要吸收峰，然而脫氧血紅蛋白的吸收峰主要在450和560nm 之間[12]。選擇適當(dāng)?shù)牟ㄩL(zhǎng)可以更深入地穿透血管，并且不會(huì)干擾表皮黑色素，從而可以加強(qiáng)治療效果，減少不良反應(yīng)。IPL的血管模式使用的是560nm波長(zhǎng)濾光片，濾除低于560nm的所有波長(zhǎng)，可使577nm的波長(zhǎng)應(yīng)于氧合血紅蛋白的第三個(gè)吸收峰通過(guò)，致使選擇性熱損傷[13]。隨著治療的次數(shù)增加，一些受損的血管會(huì)隨著次數(shù)的增加而被修復(fù)。

面部皮膚的化學(xué)剝脫是現(xiàn)代美容醫(yī)學(xué)中一種常用的方法，用于修復(fù)老化和曬傷的皮膚，以及治療痤瘡在內(nèi)的各種皮膚病[14]。美國(guó)皮膚病學(xué)表明，化學(xué)剝脫旨在以可控的方式去除受損的皮膚，改善皮膚質(zhì)地，這也是一種通過(guò)刺激傷口愈合反應(yīng)[15]。果酸煥膚亦屬于面部化學(xué)剝脫治療的一種。果酸是一種天然有機(jī)酸，在皮膚病治療中常見(jiàn)，廣泛應(yīng)用于色素沉著、黃褐斑、痤瘡后紅斑等治療中[16]。果酸不僅可以抗炎，抑制痤瘡丙酸桿菌，它主要通過(guò)破壞過(guò)度老化角質(zhì)層后，達(dá)到真皮層起到色斑去除作用，因此對(duì)痤瘡后紅斑是具有一定的治療作用。Lu[17]通過(guò)研究表明，果酸治療是通過(guò)下調(diào)單磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)/甾醇反應(yīng)結(jié)合蛋白-1(SREBP-1)通路減少皮脂細(xì)胞脂肪生成，并可以抑制皮脂細(xì)胞中的NF-κB通路，而減少炎癥和痤瘡后紅斑。

本實(shí)驗(yàn)表明，試驗(yàn)組IPL聯(lián)合果酸治療痤瘡后紅斑的總有效率73.52%，顯著高于單獨(dú)使用IPL治療組的56.66%，副作用較小，因而考慮與IPL及果酸的相關(guān)治療機(jī)制緊密相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[18]痤瘡后色素沉著伴有毛細(xì)血管的患者，在使用IPL與果酸交替治療后，痤瘡炎癥后色素沉著及毛細(xì)血管擴(kuò)張得到明顯改善，能較好的改善膚色,提高臨床的治療效果，并且對(duì)角質(zhì)層水分影響較小，不良反應(yīng)較小。因此選用IPL特定的波長(zhǎng)與果酸治療聯(lián)合應(yīng)用治療痤瘡后紅斑，不僅能刺激膠原蛋白生成、抑制皮下色素、紅斑分解，加速面部紅斑分解，提升臨床治療效果，還能進(jìn)一步促進(jìn)皮膚屏障重建，改善患者皮膚。

所以，IPL聯(lián)合果酸可以被認(rèn)為是痤瘡后紅斑患者較好的治療方案，它不僅治療痤瘡和痤瘡后紅斑，并且可改善皮膚膚色和質(zhì)地，不良反應(yīng)較小，臨床值得推廣。