腋臭治療方法的研究進(jìn)展

嵇佳穎,汪正財(cái),談偉強(qiáng)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院整形外科，浙江 杭州，310016）

腋臭是一種常見的皮膚代謝性疾病，多見于青壯年，其產(chǎn)生的刺鼻氣味，不僅給患者日常生活及社會(huì)交往造成困擾，嚴(yán)重者甚至引起心理疾患。腋臭的發(fā)病機(jī)制主要為頂泌汗腺細(xì)胞分泌亢進(jìn)，分泌物被棒狀桿菌等細(xì)菌繁殖分解后，產(chǎn)生具有特殊氣味的不飽和脂肪酸E-3-甲基-2-己烯酸。多種因素包括遺傳、年齡、環(huán)境等會(huì)通過影響分泌物的量而導(dǎo)致不同程度的腋臭?，F(xiàn)已證實(shí)人類ABCC11基因多個(gè)位點(diǎn)的單核苷酸多態(tài)性與發(fā)病相關(guān)[1]。目前治療腋臭的方法眾多，各種治療方法雖然機(jī)制有所不同，但大都以去除或破壞真皮及皮下組織中的頂泌汗腺為根本目的。

1 手術(shù)治療

手術(shù)是目前治療腋臭較為徹底的方法，目的是去除頂泌汗腺，常用術(shù)式為小切口大汗腺剪除術(shù)和小切口吸刮術(shù)，隨著科技的不斷發(fā)展與探索，新發(fā)明和新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，手術(shù)方式也更加微創(chuàng)化。

1.1 小切口大汗腺剪除術(shù)

手術(shù)要點(diǎn)為小切口分離皮下后，直視或盲視下修剪皮下和真皮組織。此法去除大汗腺直觀徹底，是臨床中最經(jīng)典常用的術(shù)式?？梢杂卸喾N小切口類型，各切口類型均有利弊。雙平行切口有助于手術(shù)視野的暴露以及大汗腺的分離，但該法破壞了皮膚的血供且遺留較明顯的瘢痕；雙“W”型切口雖然術(shù)后切口引流充分，術(shù)后并發(fā)癥少但術(shù)后瘢痕仍不可避免；較大的橫斷切口能夠徹底暴露大汗腺及毛囊組織，但仍遺留較明顯的瘢痕，小橫斷切口雖術(shù)后瘢痕不太明顯，但由于無法在直視下剪除大汗腺，大汗腺的去除不夠徹底且易損傷真皮組織，增加血腫發(fā)生的幾率。

1.2 小切口吸刮術(shù)

該法也稱抽刮術(shù)，常規(guī)的手術(shù)操作為局麻下小切口反復(fù)旋轉(zhuǎn)抽吸皮下汗腺及淺層脂肪組織。研究表明該法比單獨(dú)吸脂法更有效，且相比其他手術(shù)方法，吸刮術(shù)治療腋臭有等同療效，但并發(fā)癥更少[2]，因此已取代搔刮術(shù)、吸脂術(shù)而在臨床得到廣泛的應(yīng)用。談偉強(qiáng)等[3]對傳統(tǒng)的操作進(jìn)行改良：使用兩個(gè)小切口吸刮，其中一個(gè)切口在表淺脂肪層吸刮，另外一個(gè)切口吸刮真皮深層，雙平面抽吸來提高抽吸效率。術(shù)后隨訪157例腋臭患者，治愈率達(dá)89.81%，僅4例出現(xiàn)小面積表皮壞死。此外，他應(yīng)用銳頭多孔吸脂針進(jìn)行吸刮，對于皮下瘢痕形成的繼發(fā)性腋臭也取得滿意療效[4,5]。針對吸刮器械，國內(nèi)外也在不斷更新。Kim W將傳統(tǒng)的單孔吸刮改為銳頭單孔銳邊鈍頭多孔銳邊混合吸刮[6]，也有學(xué)者嘗試應(yīng)用軟骨刮刀吸刮[7]，談偉強(qiáng)發(fā)明使用鈍頭三孔銳頭雙孔吸脂針進(jìn)行吸刮[8]，Lin Y等應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)鋸齒形刀片組件聯(lián)合動(dòng)力輔助進(jìn)行吸刮[9]，其最終目的都是為了高效刮除真皮深層及脂肪淺層的大汗腺的同時(shí)減少器械對組織的損傷。

1.3 內(nèi)窺鏡輔助下旋切刀法

利用Tri Vex旋切系統(tǒng)治療腋臭是近來新興的微創(chuàng)方法，即內(nèi)窺鏡輔助下旋切刀切除大汗腺。該方法組織損傷小，術(shù)區(qū)視野暴露好，大汗腺可被根除，血管網(wǎng)保留良好，止血徹底，并發(fā)癥少且復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)費(fèi)用較高，對設(shè)備以及術(shù)者技術(shù)要求也較高[10]。

1.4 水刀法

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)（即水刀）近年來也被用于腋臭治療，其原理為超音速噴射水流產(chǎn)生文丘里現(xiàn)象，可對軟組織進(jìn)行深度可控的薄層切割。Han J[11]應(yīng)用小切口負(fù)壓吸脂水刀輔助下刮除大汗腺32例,術(shù)后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，第一步吸脂后，頂泌汗腺較術(shù)前減少86%，而接著應(yīng)用水刀后，頂泌汗腺較術(shù)前減少96.4%，且無明顯并發(fā)癥。Xie J等[12]的前瞻性研究也證實(shí)，與大汗腺剪除法相比，水刀法手術(shù)過程更短，術(shù)后瘢痕及并發(fā)癥更少。但因其盲視下的機(jī)械控制的切割，無法做到精準(zhǔn)修剪頂泌汗腺及避開真皮下血管網(wǎng)，皮膚壞死的發(fā)生率會(huì)相對剪除術(shù)高[13]。

2 藥物治療

2.1 局部外用藥物

腋臭患者可局部使用止汗劑、抗菌劑、除臭劑或者芳香劑以減少腋下汗腺的分泌，抑制腋下致病細(xì)菌生長，消除或掩蓋異味。外用抗膽堿能拮抗劑可針對性阻斷乙酰膽堿對汗腺細(xì)胞的作用，2.4%甲苯格隆溴銨乳膏被美國FDA批準(zhǔn)用于9歲以上腋臭患者，10%奧昔布寧乳膏也臨床試驗(yàn)有效，但難以避免少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)口干、瞳孔散大等副作用[14]。總體而言，外用藥物適用于多汗或者腋臭程度較輕的患者，而對于中重度的患者，治療效果不佳。另外，外用藥物療效持續(xù)較短，長期使用可能導(dǎo)致局部皮膚顏色加深，角質(zhì)增厚等質(zhì)地的改變。

2.2 局部注射藥物

在眾多注射藥物中，以A型肉毒毒素在臨床應(yīng)用最為廣泛，其作用機(jī)制是選擇性地抑制膽堿能神經(jīng)末梢突觸釋放的乙酰膽堿，從而抑制汗腺的分泌[15]，但是否能抑制頂泌汗腺的分泌功能目前還有爭議。研究表明A型肉毒毒素對于腋窩多汗引起的腋臭有效，而對單純腋臭效果欠佳[16]，臨床上更適用于青少年腋臭及不愿再次手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性腋臭[17]。A型肉毒毒素注射不會(huì)造成大汗腺腺體的廢用性萎縮，因此療效只能維持6個(gè)月左右，需要反復(fù)注射以維持長期效果，但多次注射治療會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，使療效有所下降。其他注射藥物還有無水酒精、消痔靈等，注射到皮下后，使大汗腺及導(dǎo)管堵塞、萎縮以及無菌性壞死，從而減少汗液的分泌。此類藥物治療腋臭雖然操作簡單、治療及恢復(fù)時(shí)間短，但注射層次及注射劑量較難控制，注射劑量小則治療效果欠佳，注射劑量大則會(huì)引起硬結(jié)、皮膚壞死等并發(fā)癥。

3 物理治療

物理方法治療腋臭的原理主要是利用熱效應(yīng)破壞皮下組織中的大汗腺，在局部形成瘢痕組織，阻斷汗腺的分泌，從而促使腺體萎縮。主要方法有激光、射頻、微波等。物理方法治療腋臭雖然方便，但總體復(fù)發(fā)率相對手術(shù)較高。

3.1 激光

目前激光治療腋臭的方法主要為CO2點(diǎn)陣激光與Nd:YAG激光。研究表明CO2點(diǎn)陣激光治療腋臭的療效較確切，無明顯點(diǎn)狀瘢痕，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,局部色沉較明顯[18]。2014年Lee等[19]首次報(bào)道應(yīng)用波長為1444nm的Nd:YAG激光治療腋臭，該波長的激光可針對性的破壞真皮脂肪層的頂泌汗腺。王朋等[20]的206例回顧性研究證實(shí)了1444nmNd:YAG治療腋臭的有效性，隨訪720天，治療有效率達(dá)89.81%。

3.2 黃金微針射頻

黃金微針射頻是結(jié)合細(xì)小微針和射頻技術(shù)，將高頻電流靶向加熱真皮與皮下組織，使大汗腺腺體變性壞死，而微針的針根處是絕緣的，可保護(hù)表皮免受熱損傷。該法對腋臭針對性較強(qiáng)，在總共100例與微創(chuàng)手術(shù)的對比研究中證實(shí)，有效率為92%，而并發(fā)癥更少[21]。該方法的優(yōu)勢為無切口，患者術(shù)后恢復(fù)的較快、痛感較小。表皮燙傷及臂叢神經(jīng)損傷為其常見并發(fā)癥，改良使用負(fù)壓治療頭進(jìn)行操作后，可避免操作者施加壓力不當(dāng)，減少上述并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

3.3 微波

與以往刺入式微波不同，新型miraDry微波治療儀將微波能量聚居于大小汗腺分布區(qū)域，治療能量溫度維持在60 ℃～70 ℃，在有效破壞汗腺的同時(shí)，其冷卻系統(tǒng)能維持15 ℃，保護(hù)表皮和真皮不受熱能燙傷。對比研究表明，miraDry微波治療雖在治療效果上同小切口吸刮術(shù)并無明顯差別，但較后者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降，且術(shù)后無瘢痕形成，還具有無需包扎、零恢復(fù)期等優(yōu)點(diǎn)[23]。治療后腋窩皮下腫塊和結(jié)節(jié)、皮膚感覺異常比較常見，但一般在兩三個(gè)月左右可自行恢復(fù)。

4 聯(lián)合治療

4.1 以手術(shù)為主的聯(lián)合療法

手術(shù)與非手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用更為廣泛，因其更能優(yōu)勢互補(bǔ)，提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。例如直視下剪除聯(lián)合超脈沖二氧化碳激光治療[26]，因超脈沖二氧化碳激光的精準(zhǔn)性，在大汗腺剪除后，再精細(xì)的去除真皮深層的頂泌汗腺，保護(hù)皮膚的同時(shí)而不破壞血管網(wǎng)，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥。也有學(xué)者采用雙極射頻聯(lián)合剪刮法治療腋臭，將其與單純大汗腺剪刮法對比，隨訪發(fā)現(xiàn)兩者的治愈率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者可以明顯減少血腫發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)更快[27]。其他還有皮下修剪聯(lián)合消痔靈灌注術(shù)治療[28]，微波、刮吸、搔刮三種方式聯(lián)合[29]等以手術(shù)為主的聯(lián)合療法，均能取得良好效果。

4.2 非手術(shù)聯(lián)合療法

非手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用能彌補(bǔ)物理治療、藥物治療復(fù)發(fā)率高的不足，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率低、瘢痕小和恢復(fù)快。如A型肉毒毒素注射聯(lián)合810 nm半導(dǎo)體激光脫毛，A型肉毒毒素注射聯(lián)合高頻電離子等。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，治療腋臭的方式多種多樣，優(yōu)缺點(diǎn)不盡相同，文獻(xiàn)報(bào)道上述治療方法均能取得良好效果。根據(jù)上述方法的特點(diǎn)，結(jié)合常用的Park法腋臭嚴(yán)重程度分級，建議采取以下序貫性療法：1級，2級患者可先采用藥物外用或注射，效果不佳或根治意愿強(qiáng)烈者，可采用物理或手術(shù)治療（設(shè)備允許情況下建議使用黃金微針射頻、新型微波、內(nèi)窺鏡輔助旋切刀等，若無則可行小切口大汗腺剪除法、小切口吸刮術(shù)等），3級患者直接采用上述物理治療或手術(shù)治療，有條件的可進(jìn)行聯(lián)合治療。對于復(fù)發(fā)的患者，由于皮下瘢痕化，可采用肉毒毒素注射等針對性姑息治療，也可采取重復(fù)物理治療或新手術(shù)治療來提高治愈率。

腋臭最佳的治療效果為術(shù)后恢復(fù)期短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、瘢痕隱蔽甚至無瘢痕，但至今沒有一種治療方法能同時(shí)滿足以上幾點(diǎn)要求，因此更需臨床醫(yī)生根據(jù)患者腋臭的程度、性別、年齡以及需求，采取個(gè)性化的綜合治療。相信隨著腋臭治療新方法的不斷探索，多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用的嘗試，腋臭的治療效果會(huì)越來越理想。