臀下皺襞支撐性解剖學(xué)與美學(xué)研究進展

任學(xué)會，田曉琳，賀天遙，關(guān)幾夢

（北京禾美嘉醫(yī)療美容門診部，北京，100025）

臀下皺襞（The infragluteal fold，IGF）[1，2]是臀區(qū)與股后區(qū)之間形成的皮膚皺褶。這個皺褶并不反映臀大肌的下緣，有肌肉表面與深筋膜的纖維性連接，起源于臀部內(nèi)側(cè)三分之一的真皮，以堅固的隔膜形式與臀筋膜交織在一起，同時也附著于深部的坐骨和骶骨，維持著對臀部和大腿區(qū)域軟組織結(jié)構(gòu)的支持，是一個可見的、固定的、永久的解剖結(jié)構(gòu)[3，4]。臀部唯一定義的邊緣是其下內(nèi)側(cè)。臀下皺襞是形成、維持臀部形態(tài)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，不僅定義了臀部的下邊界，也定義了大腿的起點，是美臀重要體表元素[5，6]。

國內(nèi)外對臀下皺襞的解剖學(xué)與美學(xué)的專項研究較少，缺乏系統(tǒng)化的臀下皺襞解剖學(xué)研究，臀下區(qū)美學(xué)評估體系和分型診斷方法未形成廣泛共識。在臀部整形美容與整形修復(fù)臨床中，該部位被認為塑形難度稍大，整形醫(yī)生在對應(yīng)臨床問題的手術(shù)治療決策、操作技術(shù)發(fā)揮應(yīng)用受限[7]。臀下皺襞區(qū)域出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、外觀輪廓后遺癥風(fēng)險較高。臀下皺襞的破壞或臀筋膜的松弛均可引起臀下垂，前者與臀下過度吸脂有關(guān)，后者多是衰老引起[8]。近年來，由于對臀部下內(nèi)側(cè)、大腿后側(cè)交界區(qū)域過度吸脂，發(fā)生醫(yī)源性輪廓畸形和美容性輪廓后遺癥屢見不鮮，嚴重的臀下輪廓畸形難以糾正[9]。

1 概 念

臀下皺襞（The infragluteal fold，IGF）是臀區(qū)與股后區(qū)之間形成的皮膚皺褶[10]，也稱“ 臀溝”“臀下溝”“臀股溝”“臀下皺褶”“gluteal crease”“infragluteal fold” “infragluteal sulcus” “horizontal gluteal fold”“gluteal fold”“inferior buttock crease” “l(fā)ower gluteal crease” and “inferior gluteal crease等［6］。以往的文獻研究中，術(shù)語“皺褶”（Crease）和“褶皺”（Fold）通常描述的是同一個解剖結(jié)構(gòu)，而事實上二者存在區(qū)別[11]：皮膚“皺褶”，是皮膚上一條可見的線，主要在二維平面上界定相鄰區(qū)域。而皮膚“褶皺”，是皮膚的多余部分，通常與結(jié)締組織附著物一起形成皮膚皺褶，在結(jié)構(gòu)上更為復(fù)雜，由鄰近的皮膚和軟組織的所有三個維度界定，通過周圍組織的物理特性而獲得某些特征(例如重力導(dǎo)致的組織自然懸吊，可影響身體輪廓)?！鞍欛蕖焙汀榜薨櫋钡膮^(qū)分有助于我們更好地理解臀下皺襞的解剖結(jié)構(gòu)。

2 支撐性解剖結(jié)構(gòu)

2.1 骨皮韌帶與筋膜粘連

最初對臀下皺襞解剖結(jié)構(gòu)的描述，是圍繞臀部底部的一條線，模擬出大腿上方臀部的曲線[12]。此外，這種解剖結(jié)構(gòu)被描述為，由從皮膚延伸到深層組織的致密纖維帶[2，13,14]。Gonzalez[1]定義臀下皺襞為由于臀部下垂和多余的臀部組織引起的臀下垂，并提出了“臀部懸吊系統(tǒng)”（Gluteal suspension system，GSS)的概念。Babuccu[2,6,10]等人強調(diào)臀下皺襞獨特的懸吊系統(tǒng)，獨立于淺筋膜。臀下皺襞不是直的結(jié)構(gòu)，而是被支撐在兩個平面上形成的J形“吊床”（Hammock）結(jié)構(gòu)。Selma S?nmez Ergün[3]報道了臀下皺襞是一種致密的結(jié)締組織支撐系統(tǒng)，作為人體溝（Sulci of the human body）的一個類型，通過連接固定皮膚和皮下組織骨韌帶結(jié)構(gòu)到真皮，維持著對臀部和大腿區(qū)域軟組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)的支持。Ashkan Ghavami[15]等認為，臀下皺襞內(nèi)側(cè)部分的“褶皺”（Fold）是一個獨立結(jié)構(gòu)，在外側(cè)部分是一個“皺褶”（Crease）。臀下皺襞纖維帶的起始點與邊緣不一致。扇形的坐骨皮韌帶（Ischiocutaneous ligament）形成了其內(nèi)部界限。只有內(nèi)側(cè)部分的褶皺被韌帶固定，形成不變的固定點。外側(cè)部分的皺褶是松弛的，但其方向取決于坐骨皮韌帶的側(cè)向延伸，不超過臀部一半到三分之二的寬度。在下外側(cè)，坐骨皮韌帶（Ischiocutaneous ligament）與臀下皺襞筋膜皮膚韌帶（Fasciocutaneous ligaments）融合。臀下皺襞既可被定性為骨皮韌帶，也可被定性為筋膜粘連；其由臀下內(nèi)側(cè)三分之一的真皮，延伸到坐骨和骶骨支的堅固纖維帶組成。這就解釋了這種結(jié)構(gòu)良好的固定性和清晰的界限性。

2.2 附著點

臀下皺襞對應(yīng)淺筋膜與闊筋膜的附著點，Illouz[15]等人的研究表明，不同皮下平面之間的附著點可被定位，臀下皺襞皮膚褶皺在坐骨位置有絕對的附著點，在臀下皺襞的外側(cè)邊緣，有相對的附著點。纖維帶從真皮層延伸到到達臀大肌筋膜時并未完全融合，其穿過臀大肌的下緣，最終附著在坐骨支的內(nèi)側(cè)表面，而沒有附著在坐骨結(jié)節(jié)上。臀下皺襞的最內(nèi)側(cè)部分（Inferior gluteal fold）和坐骨支之間的這種牢固的纖維連接，在內(nèi)側(cè)向上延伸，與骶骨連接。

Stivala[1]等人研究證實，臀下皺襞的關(guān)鍵解剖學(xué)起點位于尾椎。其在骶骨上的附著點，在頂點、骶角和內(nèi)側(cè)骶骨嵴上較短，并不占主導(dǎo)地位。而在第一尾椎和第二尾椎的旁正中附著點，是連續(xù)的。附著于骶部中上三分之一處的小梁支架纖維結(jié)締組織，將臀下皺襞與臀間皺襞相互連接。作者強調(diào)臀下皺襞的結(jié)構(gòu)，不是二維單平面上的線性結(jié)構(gòu)，而是三維立體的多面結(jié)構(gòu)。兩個固定骨附著點和一個皮下真皮附著點，模擬出了一個“吊床”結(jié)構(gòu)，與真皮區(qū)域發(fā)生了融合。該吊床在坐骨支和骶尾骨附著點上具有兩個固定骨點，彼此連接。臀下皺襞，并沒有附著到坐骨結(jié)節(jié)。

3 組織學(xué)研究

一項比較人類軀干皮膚皺褶（Trunk Skin Creases）的組織學(xué)結(jié)構(gòu)的研究[2]，分析了16個新鮮尸體標本中的臀下皺襞皮膚皺褶（Infragluteal crease）及臀下皺襞皮膚皺褶周圍皮膚切片標本結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，臀下皺襞皮膚皺褶，存在一個明確的膠原纖維網(wǎng)絡(luò)，膠原纖維束（collagen bundles）厚而密集，組織良好，有大量的成纖維細胞存在，特別是臀下皺襞皮膚皺褶的中心部位。呈蜂巢狀，與真皮相連。膠原纖維束在更深的層次更加密集，與深層肌肉、筋膜彼此關(guān)聯(lián)。彈性纖維（The elastic fibers）很厚，參與膠原纖維束結(jié)構(gòu)，在皺褶中心的部分更加密集，以平行模式（在網(wǎng)狀真皮）和垂直模式（在乳頭狀真皮）輻射到真皮層。臀下皺襞皮膚皺褶周圍的皮膚，膠原纖維和彈性纖維組織分布較隨機，彈性纖維的數(shù)量較少，并在真皮層中呈平行形態(tài)。因此，被手術(shù)或其他創(chuàng)傷而破壞的臀下皺襞皮膚皺褶周圍的皮膚組織，很難實現(xiàn)令人滿意的重建。

4 維持臀部形態(tài)的筋膜、韌帶支撐系統(tǒng)

4.1 固定點

臀部的形狀近似于一個半球體，臀部因為筋膜皮膚粘連，形成了3個美學(xué)點：中央臀間皺襞、側(cè)面轉(zhuǎn)子凹陷和尾側(cè)的臀下皺襞。1989年，Illouz[15]將這些區(qū)域描述為“固定點”，手術(shù)時一旦破壞，將不能被重建。

4.2 粘連區(qū)

Lockwood[16]描述了淺筋膜系統(tǒng)與真皮的“粘連區(qū)域”。這些筋膜皮組織以包繞、支撐、塑造脂肪組織的隔膜形式存在。

臀下皺襞所在的人體筋膜“粘連區(qū)”，缺乏深層脂肪組織，深、淺筋膜彼此附著、“橫向粘連”，淺層皮下組織附于肌肉的深層筋膜下，從這些區(qū)域抽吸脂肪會增加輪廓畸形的風(fēng)險[17,18]。

4.3 皮膚支持韌帶

Ashkan Ghavami[19]等細化了脂肪移植豐臀中臀部的皮膚支持韌帶和粘連區(qū)，將其分為兩類：骨皮韌帶(osseocutaneous ligament，即骶皮韌帶、臀上粘連和坐骨皮韌帶)和筋膜皮膚韌帶(fasciocutaneous ligaments，即臀下皺襞筋膜皮膚韌帶)。

坐骨皮韌帶呈扇形，起始于坐骨（坐骨結(jié)節(jié)骨膜），并直接延伸到皮膚（臀部內(nèi)下區(qū)域的真皮）。當(dāng)它向內(nèi)側(cè)扇形走行時，與臀間皺襞筋膜皮膚韌帶融合；當(dāng)它向下扇形走行時，與臀下皺襞筋膜皮膚韌帶融合。臀間皺襞筋膜皮膚韌帶（The natal cleft fasciocutaneous ligament）平行于臀間皺襞（the natal cleft），它從臀筋膜延伸到真皮，表現(xiàn)了臀間皺襞的形態(tài)。上緣與骶皮韌帶融合，下方與坐骨皮韌帶融合。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科[5]，從臀部筋膜結(jié)構(gòu)和強度的角度，探討了維持、支撐臀下部弧形形狀的皮下筋膜、韌帶支撐系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，臀部皮下組織可分為淺層支持韌帶和深層支持韌帶2個獨立單位。臀部淺筋膜系統(tǒng)在坐骨結(jié)節(jié)區(qū)域，堅韌富有彈性，無完整連續(xù)的淺筋膜層，脂肪含量低，大多為纖維結(jié)締組織，形成圓錐狀皮膚支持韌帶。該韌帶起自坐骨結(jié)節(jié)骨膜，斜向下方呈扇形放射狀走行，止于臀部內(nèi)下區(qū)域的真皮,連結(jié)皮膚范圍上至坐骨結(jié)節(jié)平面，下至臀下皺襞,內(nèi)至臀中皺襞，外至臀部中外1/3 交界處。其橫斷面呈三角形，頂點為坐骨結(jié)節(jié),底邊為臀部內(nèi)下區(qū)域皮膚。該韌帶是臀下部弧形形狀的解剖基礎(chǔ)。

4.4 筋膜罩

人類特有的臀部隆起，來源于充滿致密的結(jié)締組織皮下筋膜的隆起[10]。臀部“筋膜罩”[12]維持著臀部飽滿的圓形形態(tài)，使臀部外形圓潤，深部的肌性結(jié)構(gòu)不易顯現(xiàn)。Porto DRR[20]描述臀部皮下淺筋膜系統(tǒng)“筋膜罩”是一個"蜂巢狀"堅實的、結(jié)膜狀的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，由致密結(jié)締組織連接形成密集的纖維帶，其上有不規(guī)則的隔膜，在柔軟的皮下組織中充滿了脂肪組織，連接著皮膚層和骨的附著處，是維持臀部形態(tài)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作如果破壞了臀部“筋膜罩”網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的纖維隔膜結(jié)構(gòu)，臀部形態(tài)將發(fā)生下垂和扁平。

5 臀下皺襞美學(xué)

5.1 長度

臀下皺襞的長度，對美觀的臀部起著至關(guān)重要的作用。較長的臀下皺襞呈現(xiàn)出一種衰老、下垂、皮膚松弛的形態(tài)，相比之下，較短的臀下皺襞則呈現(xiàn)出一種豐滿圓潤，健康年輕的形態(tài)[20]。Cuenca-Guerra R、Toledo L S 等[6,21]認為，臀下皺襞皺褶的理想長度是短小的。不應(yīng)橫向延伸超過臀后大腿中線所在的半腱肌與股二頭肌的結(jié)合部。

5.2 透光區(qū)

Robert F Centeno、Mendieta[14,22,23]等認為，年輕外觀的臀部，臀下皺襞/腿交界區(qū)形成臀內(nèi)側(cè)角，決定了臀部的圓潤度。臀內(nèi)側(cè)角理想角度應(yīng)形成銳角，以形成臀下邊界與股內(nèi)上區(qū)的“鉆石”透光區(qū)。在描述“鉆石”透光區(qū)這個臀部美學(xué)單位時，Mendieta將臀間皺襞視為中線，臀間皺襞的下端，兩側(cè)臀部開始與中線分離。在臀大肌下方2/3到3/4處，兩側(cè)臀部逐漸分開直到大腿內(nèi)側(cè)交界處，在此位置，臀下皺襞以45°銳角從臀間皺襞中線分開，臀下皺襞與大腿內(nèi)側(cè)交界處形成一個鉆石形狀的透光間隙。

5.3 臀部下垂

5.3.1 發(fā)生機制

臀下皺襞延長，是皮膚松弛而導(dǎo)致臀部下垂的表現(xiàn)。我國女性的臀部相對西方女性臀型相對寬大、扁平、臀最高點位置偏下,肌肉層及皮下脂肪組織量少,后突程度低,臀下皺臂較長較深，較易出現(xiàn)臀部松弛下垂等現(xiàn)象[24]。

在年輕或瘦弱的人群中，臀下皺襞的皮膚皺褶可能不會顯現(xiàn)，外觀僅僅是臀部和大腿內(nèi)側(cè)交界處的淺溝，沒有向外側(cè)越過坐骨結(jié)節(jié)垂線。臀部下垂最先出現(xiàn)的征象是由于體重增加或成人的體型正常變化而導(dǎo)致臀部增大，臀部組織更加突出，臀下皺襞的皮膚皺褶逐漸明顯并向外側(cè)延長，并在大腿后側(cè)成角。最先在會陰區(qū)域，大腿內(nèi)側(cè)靠近恥骨處，在特定的某一點下垂組織向足側(cè)越過臀下皺襞，然后隨著臀部下垂，越過臀下皺襞的組織出現(xiàn)在臀部后部大腿后方外側(cè)面。由于臀部支撐系統(tǒng)缺乏彈性，臀下皺襞的皮膚皺褶保留在原位，而下垂組織懸掛在其表面。下垂臀部與大腿后部中線的夾角超過90°，就形成了不美觀的“臀部下垂”[25]。

Babuccu[10]認為，臀部皮下淺筋膜系統(tǒng)充當(dāng)了大腿上端的脂肪儲存體，雙層筋膜系統(tǒng)將臀部軟組織塊保持在半懸掛位置。如果臀部筋膜韌帶懸吊系統(tǒng)（gluteal suspension System，GSS）的纖維結(jié)締組織彈性好、強度高，可以牽引、支撐臀部組織量的時候，臀部的軟組織保持“懸掛”，不會被臀下皺襞的皮膚皺褶“包圍”。相反，隨著年齡的增長和體重減輕，GSS的纖維結(jié)締組織彈性差，強度下降，或其“支撐能力”被破壞，不足之“懸掛”沉重的臀部軟組織，臀下皺襞皮膚皺褶會越來越明顯，形成“臀部下垂”。

5.3.2 評估體系

Gonzalez[26]提出了臀部下垂的評估體系，客觀定義了臀部下垂，即臀部的松弛組織在大腿后中線向足側(cè)越過臀下皺襞。通過兩線的測量進行臀部下垂的分類與評估，過坐骨結(jié)節(jié)的垂線命名為T線，從后面觀大腿的后正中線命名為M 線，通過臀下皺襞的皺褶的延展范圍及過多的臀部組織是否于T線或M 線處出現(xiàn)來定義下垂的程度，將臀下垂分為6度及假性臀下垂。Mendieta CG[27]根據(jù)臀部側(cè)位形態(tài)將求美者分為無下垂和下垂兩組。臀部無下垂是指臀區(qū)組織位于臀下皺襞之上且無皮膚下垂至臀下皺襞以下。臀部下垂時形成的皮膚褶皺（skin fold）是評估下垂的重要指標。當(dāng)皮膚下垂超過臀下皺褶時被診斷為臀部下垂。根據(jù)側(cè)位觀臀下皺襞和水平線形成角度,將臀部下垂分為I級、II級和III級，I級角度小于10°，II級角度在10°～30°之間，III級角度大于30°。

5.3.3 影響因素

年齡、體重及重力共同影響著臀下區(qū)域的外觀[1,27]。從青春期到更年期，影響臀部和臀下皺襞形態(tài)的主要因素是脂肪。絕經(jīng)后，體重大幅下降，臀下區(qū)域脂肪萎縮和皮膚彈性下降，形成了臀下皺襞皮膚皺褶延長和臀部下垂。磁共振成像的技術(shù)（MR）對臀下皺襞的軟組織溝槽結(jié)構(gòu)進行三維解剖學(xué)重建發(fā)現(xiàn)，臀下皺襞和臀部的形態(tài)學(xué)變化，主要是周圍軟組織（肌肉體積和脂肪組織）變化的結(jié)果，而不是骨附著變化的結(jié)果。

5.4 醫(yī)源性輪廓畸形

影響臀下皺襞和臀部形態(tài)的外源性因素包括創(chuàng)傷、手術(shù)等。臀下皺襞的支撐性解剖結(jié)構(gòu)一旦遭到破壞，就會發(fā)生臀部形態(tài)扭曲、臀下皺襞凹陷、大腿外側(cè)輪廓畸形、臀下皺襞移位等輪廓畸形。嚴重的臀下皺襞輪廓畸形和美容性輪廓后遺癥往往難以糾正[9]。輪廓畸形（Contour deformity）是吸脂術(shù)最常見的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%[17,28]。臀部下方區(qū)域過度吸脂，易發(fā)生醫(yī)源性臀下皺襞輪廓畸形，形成美容性輪廓后遺癥[9,29]。

臀下皺襞區(qū)域吸脂過多，常常導(dǎo)致“香蕉卷”臀下褶皺輪廓畸形[29,30]，屬于嚴重的臀下輪廓畸形美容性后遺癥。Schlesinger S L[30]認為“香蕉卷”臀下褶皺輪廓畸形是“非常棘手的脂肪抽吸區(qū)域”，其常在大腿后側(cè)的最高位置，臀下皺襞下的呈現(xiàn)“隆起”或“褶皺”，是由形成臀下皺襞的皺褶的相同纖維帶形成的，脂肪嵌入到這些纖維帶中，發(fā)生臀下的隆起現(xiàn)象。Gonzalez和Luiz Haroldo Pereira[31]描述“香蕉卷”臀下褶皺輪廓畸形為一種位于大腿后部，靠近臀下皺襞皺褶，并與之平行的凹陷畸形。過度吸脂產(chǎn)生的醫(yī)源性“香蕉卷”臀下褶皺輪廓畸形，會進一步催生該區(qū)域的組織下垂。Illouz YG[29]分析了“香蕉卷”臀下褶皺輪廓畸形的形成機制。隨著臀部或髖部脂肪量不斷增加，臀下皺襞的皺褶方向發(fā)生反轉(zhuǎn)，臀下組織輪廓表現(xiàn)出“早期臀下雙層褶皺畸形”（Incipient double fold），并在大腿外側(cè)形成“假性馬鞍袋脂肪畸形”（Saddlebag）。過度的脂肪去除，使臀部脂肪重量直接傳遞到臀下皺襞區(qū)域，下移的臀下皺襞將大腿組織向下推擠，進一步催生該區(qū)域的組織下垂，形成更明顯的“香蕉卷”臀下褶皺輪廓畸形。

6 總結(jié)及展望

臀下皺襞是一條從坐骨支、骶骨和尾骨延伸出的結(jié)締組織纖維帶(不包括坐骨結(jié)節(jié))，既可被定性為骨皮韌帶，也可被定性為筋膜粘連，維持著對臀部和大腿區(qū)域軟組織結(jié)構(gòu)的支持。由臀下內(nèi)側(cè)三分之一的真皮，延伸到坐骨和骶骨支的堅固纖維帶組成。臀下皺襞不是直的結(jié)構(gòu)，而是被支撐在兩個平面上形成J形結(jié)構(gòu)。其內(nèi)側(cè)部分的結(jié)構(gòu)是一個褶皺（Fold），外側(cè)部分是一個皺褶（Crease），扇形的坐骨皮韌帶（ischiocutaneous ligament）形成了其內(nèi)部界限。只有內(nèi)側(cè)部分的褶皺被韌帶固定，形成不變的固定點。外側(cè)部分的皺褶部分是松弛的，但其方向取決于坐骨皮韌帶的側(cè)向延伸，不超過臀部外側(cè)一半到三分之二的寬度。在下外側(cè)，坐骨皮韌帶（ischiocutaneous ligament）與臀下皺襞筋膜皮膚韌帶（fasciocutaneous ligaments）融合。

臀下皺襞與其相關(guān)的 “固定點”、“粘連區(qū)”、“皮膚支持韌帶”、“筋膜罩”等概念，對臀部美容手術(shù)中有重要意義，特別是在臀部下垂評估中，已出現(xiàn)了相對客觀的美學(xué)評估體系和分型診斷方法。

臀下皺襞特殊的軟組織皮膚-真皮附著與軟組織-骨附著的方式，決定了臀下皺襞一經(jīng)被破壞，難以通過外科方式重建。手術(shù)因素導(dǎo)致的臀下皺襞醫(yī)源性輪廓畸形，可能與臀下皺襞錨定各組織平面之間的筋膜韌帶纖維支撐性結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)。整形醫(yī)生應(yīng)從保護上述支撐性解剖結(jié)構(gòu)的完整性入手，完善手術(shù)治療決策，在降低手術(shù)操作風(fēng)險的同時，幫助患者獲得更大程度上的臀部外形美學(xué)收益。