公立醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的構(gòu)建與實(shí)施

■ 徐 南 于曉燕 楊朝霞 肖 強(qiáng) 劉 琳 和 兵 周 蘇

國(guó)務(wù)院辦公廳于2021年6月4日印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）指出，當(dāng)前我國(guó)已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段[1]，公立醫(yī)院要加強(qiáng)主體地位，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新[2]，以滿足人民群眾快速增長(zhǎng)的多層次、多樣化醫(yī)療需求。而“住院難、就醫(yī)繁”是困擾我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的頑疾。究其原因是多方面的，其中醫(yī)院的自身管理問題是很重要的一個(gè)原因。現(xiàn)以山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）打造的醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式為例，探討三級(jí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式。

1 整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式理論依據(jù)和實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式概念

整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式即通過“全院一張床平臺(tái)”和“同質(zhì)化護(hù)理平臺(tái)”的深度融合，以醫(yī)生的流動(dòng)管理和護(hù)士的屬地管理為主線，通過同質(zhì)化醫(yī)療業(yè)務(wù)、同質(zhì)化護(hù)理以及床旁出入院“零等待”服務(wù)滿足患者就醫(yī)需求的醫(yī)院管理新模式。

1.2 SPO模型概念應(yīng)用

作為三甲綜合醫(yī)院，我院借鑒美國(guó)學(xué)者20世紀(jì)60年代提出的醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵SPO模型[structure（結(jié)構(gòu)）、process（過程）、outcome（結(jié)果）][3]，從結(jié)構(gòu)模型、過程模型和結(jié)果模型的角度進(jìn)行整體規(guī)劃、實(shí)施監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)，建立起整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，取得了良好的管理效果。

1.3 醫(yī)院病區(qū)管理模式現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院床位管理模式[4]是以科室為收住院基本單元，護(hù)理管理模式傾向于專科化護(hù)理方向[5]，所以很難收住其他科室患者，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院的床位利用率不能達(dá)到最大化，不能最大限度釋放床位資源；此外，傳統(tǒng)的入出院流程繁瑣，缺乏信息化的有力支撐，患者入出院和檢查等候時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)效率低下，群眾獲得感差[6]，滿意度低。

2 從結(jié)構(gòu)模型角度構(gòu)建醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的組織體系

2.1 組織架構(gòu)體系

構(gòu)建院領(lǐng)導(dǎo)小組-工作專班（從醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息中心、財(cái)務(wù)處、醫(yī)保處抽調(diào)組成）-各病區(qū)管理平臺(tái)三位一體的垂直管理組織架構(gòu)。成立病床調(diào)配中心，隸屬財(cái)務(wù)處，對(duì)全院床位進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配和管理，全面實(shí)施自“以疾病為主導(dǎo)的?？撇^(qū)”向“醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)”的轉(zhuǎn)變，從管理架構(gòu)上在全院范圍內(nèi)建立全院共享機(jī)制[7]。

2.2 平臺(tái)管理體系

各同質(zhì)化病區(qū)的行政負(fù)責(zé)人為護(hù)士長(zhǎng)，在行政職能上強(qiáng)化負(fù)責(zé)人對(duì)平臺(tái)上所有人、財(cái)、物的管理權(quán)力。作為各同質(zhì)化病區(qū)主體的護(hù)理人員，通過跨科流程再造、跨病種知識(shí)培訓(xùn)、病區(qū)環(huán)境8S管理等方式，奠定同質(zhì)化護(hù)理的基礎(chǔ)。

醫(yī)生以大科室行政管理、小組制執(zhí)業(yè)的方式，在堅(jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，其收治的患者可在各同質(zhì)化病區(qū)中靈活安置，突破專業(yè)科室的地域限制，實(shí)現(xiàn)病區(qū)平臺(tái)的互聯(lián)互通和醫(yī)療資源的共享。

2.3 制度保障體系

出臺(tái)《跨病區(qū)收治病人醫(yī)療管理規(guī)定》《跨病區(qū)收治病人護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》《床旁出入院管理流程》及《床旁出入院醫(yī)保審核管理規(guī)定》等，在全院范圍內(nèi)建立統(tǒng)籌調(diào)配管理機(jī)制。

2.4 信息化支持體系

病床調(diào)配中心使用病床調(diào)配系統(tǒng)準(zhǔn)確掌握各病區(qū)平臺(tái)床位的數(shù)量及位置，以專業(yè)相近、位置就近、首診負(fù)責(zé)、感染與非感染分開的原則妥善安置患者。同時(shí)，在病區(qū)HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)立跨科路線融合模塊，實(shí)現(xiàn)跨科患者的信息共享，從信息數(shù)據(jù)方面完成了全院資源的共享[8]。

2.5 質(zhì)控保障體系

將病區(qū)床位使用率、實(shí)際占用床日數(shù)、平均住院日、出院人次、醫(yī)療收入等運(yùn)營(yíng)指標(biāo)納入醫(yī)院決策支持體系。將不良事件發(fā)生率、危急值實(shí)時(shí)評(píng)估監(jiān)管、非計(jì)劃再入ICU、非計(jì)劃二次手術(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、滿意度調(diào)查納入質(zhì)控監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)手機(jī)端和電腦端實(shí)時(shí)查詢，利用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)和定期進(jìn)行督導(dǎo)。

3 從過程模型角度進(jìn)行醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的實(shí)施

3.1 “全院一張床”管理模式

成立病床調(diào)配中心，用“跨病區(qū)使用床位”的“全院一張床”理念自主研發(fā)病床調(diào)配系統(tǒng)，全院床位除重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科等特殊學(xué)科外，向所有學(xué)科、所有診療組開放。通過對(duì)全院床位統(tǒng)籌管理，進(jìn)行入院患者床位的安置、病區(qū)間床位的調(diào)配及床位的預(yù)約登記等工作，在同一病區(qū)收治不同患者。醫(yī)生站開具住院票時(shí)可以查詢空床位進(jìn)行申請(qǐng)，可在不同病區(qū)收治患者?；颊呷朐翰辉偈艿娇剖掖参幌拗疲嬲苿?dòng)床位的高效管理，緩解患者住院難問題，最大限度保障人民群眾的就醫(yī)安全。

3.2 同質(zhì)化醫(yī)療業(yè)務(wù)共享模式

建立全院統(tǒng)一的醫(yī)療業(yè)務(wù)共享模式。該模式在保持原有學(xué)科診療組分工和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，在全院范圍內(nèi)實(shí)施“病人跟隨床位走，醫(yī)生跟隨病人走”的工作模式，“走出去查房”成為醫(yī)生新的工作形式。醫(yī)療業(yè)務(wù)共享模式可以將孤立的?？撇》堪l(fā)展成為醫(yī)院范圍內(nèi)的多個(gè)同質(zhì)化管理的?？撇^(qū)，給醫(yī)院優(yōu)勢(shì)專業(yè)帶來大的發(fā)展機(jī)遇。同時(shí)，醫(yī)院每周進(jìn)行抽查病歷點(diǎn)評(píng)，每月底進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作匯報(bào)，通過業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)追蹤對(duì)比，實(shí)現(xiàn)可視化的醫(yī)療質(zhì)量管理[9]。

3.3 同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)共享模式

各同質(zhì)化病區(qū)負(fù)責(zé)人以同品質(zhì)管理為目標(biāo)，進(jìn)行收治跨科室患者的流程再造，并通過8S管理對(duì)各病區(qū)平臺(tái)環(huán)境進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，這在護(hù)理管理層面完成了全院病區(qū)平臺(tái)的同質(zhì)化要求，使各個(gè)病區(qū)平臺(tái)的護(hù)理工作可以復(fù)制進(jìn)行。

全科護(hù)理新內(nèi)涵的建立。在護(hù)理人員通科培訓(xùn)方面，3年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和2年?？婆嘤?xùn)的模式在專業(yè)培訓(xùn)的廣度和深度上實(shí)現(xiàn)了新入職護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)。在跨科室收治患者的過程中，通過多學(xué)科會(huì)診、個(gè)案情境模式查房、疑難病例討論、健康教育微視頻資源共享等形式解決一些復(fù)雜、疑難的?？谱o(hù)理問題，并利用微信群及釘釘平臺(tái)強(qiáng)化病區(qū)平臺(tái)之間的溝通配合，及時(shí)解決跨科室、跨專業(yè)收治患者中遇到的各種問題，幫助護(hù)理人員完成從?？谱o(hù)理到多學(xué)科護(hù)理再到全科護(hù)理的延伸過渡[10]。

同質(zhì)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的督導(dǎo)和考核。考慮到標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性和普適性，既需要有宏觀的管理標(biāo)準(zhǔn)，也要有中觀的實(shí)施細(xì)則和微觀的扣/得分規(guī)則，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的可操作性和質(zhì)量管理成本效率的最大化[11]，護(hù)理部完善三級(jí)質(zhì)控體系，并出臺(tái)護(hù)理平臺(tái)8S管理標(biāo)準(zhǔn)，從中觀和微觀的角度實(shí)現(xiàn)質(zhì)控效果的最大化。

3.4 平臺(tái)崗位績(jī)效定向分配模式

2020年，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際發(fā)展需要及醫(yī)保支付方式改革，建立了基于RBRVS+DRG模式的臨床醫(yī)療護(hù)理工作量績(jī)效考評(píng)體系。通過引進(jìn)RBRVS、DRG績(jī)效管理，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)、崗位不同，按各自專業(yè)特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)分開”的工作量績(jī)效定向分配模式[12]。平臺(tái)護(hù)理績(jī)效在整體護(hù)理績(jī)效范圍內(nèi)二次計(jì)算，與醫(yī)生績(jī)效完全分開。

整體同質(zhì)化管理平臺(tái)的護(hù)理績(jī)效通過床日、出院人次及護(hù)理操作項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)核算工作量，結(jié)合使用“護(hù)理時(shí)數(shù)”等指標(biāo)計(jì)算績(jī)效，護(hù)理時(shí)數(shù)反映不同護(hù)理單元在不同病種下護(hù)理操作、技術(shù)的難易程度及風(fēng)險(xiǎn)大小。

整體同質(zhì)化管理平臺(tái)的醫(yī)生績(jī)效按醫(yī)療項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)統(tǒng)計(jì)判讀費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等工作量，扣除科室可控成本后綜合核算績(jī)效，醫(yī)療項(xiàng)目為醫(yī)師親自操作或判讀的項(xiàng)目，手術(shù)級(jí)別、風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)含量越高，點(diǎn)數(shù)越高，反之則低。該績(jī)效分配模式在確保公益性的前提下，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員各自技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

3.5 床旁出入院“零等待”模式

患者住院時(shí)，無需到住院處排隊(duì)辦理入院手續(xù)，只需攜身份證（醫(yī)生已開具入院信息）直接到病區(qū)護(hù)士站，由護(hù)士辦理床旁一站式入院，并通過病區(qū)自助繳費(fèi)機(jī)、支付寶、醫(yī)院微信公眾號(hào)繳納住院費(fèi)用后即可順利住院。

患者出院前一日，醫(yī)生下“明日出院”醫(yī)囑，醫(yī)保處即對(duì)明日出院患者的醫(yī)保清單進(jìn)行提前審核。出院當(dāng)日患者在病區(qū)護(hù)士站交回住院預(yù)交金收據(jù)即可出院回家。待醫(yī)保處審核剩余醫(yī)保清單后，醫(yī)院工作人員會(huì)直接進(jìn)行出院結(jié)算及退款，并將相關(guān)費(fèi)用明細(xì)及發(fā)票通過醫(yī)院公眾號(hào)直接推送到患者的手機(jī)上，實(shí)現(xiàn)出入院“零等待”，大大加快了病區(qū)管理平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)效率?；颊叽才猿鋈朐汗ぷ髁鞒桃妶D1。

圖1 患者床旁出入院工作流程

4 從結(jié)果模型角度看全院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的管理成效

4.1 醫(yī)院總體工作量顯著提升

自2020年2月全院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式在醫(yī)院全面推廣以來，醫(yī)院的整體發(fā)展態(tài)勢(shì)呈現(xiàn)良好的增長(zhǎng)趨勢(shì)，各項(xiàng)指標(biāo)均大幅好轉(zhuǎn)。截至 2021 年底，醫(yī)院共為10 116名患者施行了“全院一張床”跨科床位調(diào)配。2021年與2020年相比，醫(yī)院的總體工作量增長(zhǎng)明顯，其中床位利用率增長(zhǎng)11.76%，實(shí)際占用總床日數(shù)增長(zhǎng)28.40%，出院人次增長(zhǎng)31.27%，醫(yī)院總收入增長(zhǎng)28.49%。

4.2 績(jī)效分配更加合理

公立醫(yī)院績(jī)效改革的核心問題是解決醫(yī)護(hù)人員的積極性，維護(hù)醫(yī)院公益性和保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[13]?；赗BRVS+DRG模式的臨床醫(yī)療護(hù)理工作量績(jī)效考評(píng)體系，遵循“誰操作，誰受益”原則，能夠公平評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)付出。2020年與2021年相比，全院績(jī)效提高62.1%，其中醫(yī)生績(jī)效提高56.9%、護(hù)理績(jī)效提高53.4%。同時(shí)，由于醫(yī)護(hù)績(jī)效的分離，對(duì)于受疫情影響的兒科，兒童患者減少，醫(yī)生績(jī)效下降44.1%。而由于整體同質(zhì)化管理平臺(tái)的設(shè)置，病區(qū)收治了其他患者，護(hù)理績(jī)效反而提高了21.2%，體現(xiàn)出績(jī)效維度微觀性、針對(duì)性和客觀性。

4.3 不斷促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

臨床科室發(fā)展水平的高低也是病床使用率不能達(dá)到最大化的原因之一。通過“全院一張床平臺(tái)”的應(yīng)用，有效解決了血液科、腫瘤科等優(yōu)勢(shì)學(xué)科的“住院難”問題，大大促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展。反之，對(duì)于兒科、產(chǎn)科、燒傷科等受疫情、季節(jié)、環(huán)境等影響而病源量下降的科室，在競(jìng)爭(zhēng)的壓力下不斷尋求轉(zhuǎn)型和突破。同樣，通過整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的構(gòu)建，使臨床護(hù)理專業(yè)從?？谱o(hù)理、多學(xué)科護(hù)理，走向了全科護(hù)理的全新內(nèi)涵式發(fā)展。

4.4 平臺(tái)工作效率大幅提高

在充分發(fā)揮同質(zhì)化平臺(tái)管理效能優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，通過信息化手段再造流程，真正實(shí)現(xiàn)床旁出入院“零等待”，平臺(tái)的工作效率得到有效提升，患者滿意度大幅提高。我院自2020年12月全面推行床旁出入院結(jié)算工作，目前全院各平臺(tái)開展床旁出入院結(jié)算的比率已超過95%，其中入院和出院等待時(shí)間由原來的平均30分鐘和90分鐘，縮短到5分鐘以內(nèi)；入出院經(jīng)辦科室由4個(gè)縮減至1個(gè)；全院入出院窗口由原來的9個(gè)縮減至3個(gè)，取消住院處午夜班，節(jié)約人力成本67%。

4.5 患者平均住院天數(shù)以及質(zhì)控指標(biāo)無明顯變化

2020年和2021年的患者平均住院天數(shù)分別為8天和7.84天。與患者安全息息相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)，如不良事件發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)、非計(jì)劃再入ICU，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)，沒有因?yàn)閷?shí)行跨病區(qū)收治病人而有異常變化。說明醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式中的同質(zhì)化特質(zhì)能將?？撇^(qū)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量完全復(fù)制，保證了醫(yī)療服務(wù)的常態(tài)化。

總之，醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的有效實(shí)施，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)療資源，提升了運(yùn)營(yíng)效率，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展，同時(shí)也充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動(dòng)性，改善了服務(wù)流程，患者滿意度大幅提升。

5 討論

SPO系統(tǒng)論模型的本質(zhì)是一種管理行為，具備了管理理論的基本屬性，其包含的3個(gè)維度“結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果”對(duì)應(yīng)著醫(yī)院管理行為的頂層設(shè)計(jì)、過程實(shí)施和結(jié)果導(dǎo)向[14]。我院基于SPO系統(tǒng)論模型的醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的實(shí)施，是醫(yī)院管理的重要活動(dòng)之一，其實(shí)施過程符合管理組織活動(dòng)的行為發(fā)展邏輯[15]。

醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式理念的提出，其實(shí)是深度思考國(guó)家政策、將基于人的經(jīng)驗(yàn)管理與基于制度和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)管理相結(jié)合的結(jié)果[16]。該理念的提出在職能上實(shí)現(xiàn)了平臺(tái)的責(zé)、權(quán)、利一體化和醫(yī)療資源的有效共享，起到了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用[17]，也成功將高質(zhì)量發(fā)展元素體現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的微觀層面和醫(yī)院日常運(yùn)行管理體系中[18]，取得了一定的成效。醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的有效運(yùn)營(yíng)為加快實(shí)施公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，明確我院下一階段發(fā)展路徑提供了參考借鑒。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一項(xiàng)復(fù)雜、艱巨的系統(tǒng)工程[19]，我院還將繼續(xù)在醫(yī)院整體性同質(zhì)化病區(qū)平臺(tái)化管理模式的發(fā)展基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式，從創(chuàng)新發(fā)展、民生所向、系統(tǒng)協(xié)調(diào)等方面繼續(xù)加強(qiáng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵，進(jìn)一步健全管理科學(xué)、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[20]，滿足人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。