DRG付費(fèi)改革對(duì)廣西某三甲醫(yī)院患者住院費(fèi)用影響研究

■ 陳鳳磊 梁 冰 錢 靜 賓能海 周 穎 蔣敦科 張宏亮

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)即將病例根據(jù)疾病診斷、治療方式、合并癥、并發(fā)癥等因素組和分類進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)，是我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措。其本質(zhì)是按病種打包支付，超支分擔(dān)、節(jié)余留用，作用是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。2020年12月，廣西啟動(dòng)按DRG付費(fèi)工作[3]，患者在參保地的住院費(fèi)用按DRG支付。本研究以廣西某三甲綜合醫(yī)院DRG付費(fèi)改革前后患者實(shí)際住院費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)變化為重點(diǎn)，了解DRG付費(fèi)改革工作的實(shí)施效果，為DRG付費(fèi)改革向縱深推進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以廣西某三甲綜合醫(yī)院的本地參保患者（異地參?；颊邥何磳?shí)行DRG付費(fèi)）為對(duì)象，通過(guò)該院電子病案系統(tǒng)和醫(yī)院DRG管理平臺(tái)提取2021年本地醫(yī)保出院患者的費(fèi)用結(jié)算和病案首頁(yè)信息作為DRG付費(fèi)改革后的改革組數(shù)據(jù)；因?yàn)?020年，特別是上半年醫(yī)院收治患者的病種結(jié)構(gòu)和治療難度受新冠肺炎疫情影響存在較大波動(dòng)，故提取2019年本地醫(yī)保出院患者的數(shù)據(jù)作為對(duì)照組。結(jié)算數(shù)據(jù)中的費(fèi)用信息根據(jù)財(cái)務(wù)分類歸類為藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)和其他費(fèi)用；基于BJ-DRG分組方案和原理[4]，根據(jù)治療處理方式的不同將病例分為外科組、非手術(shù)室操作組（指較重要的非傳統(tǒng)診斷性和治療性操作，如導(dǎo)管、內(nèi)窺鏡檢查等）和內(nèi)科組。研究病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為住院天數(shù)1天以上、60天（含）以下，排除標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)法進(jìn)入DRG病組的病例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel 2010、SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)DRG付費(fèi)改革前后患者的住院費(fèi)用、DRG分組、性別、年齡、病例權(quán)重（RW）等分布情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)分類資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，對(duì)影響住院費(fèi)用的單因素進(jìn)行Welch's ANOVA檢驗(yàn)。因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)嚴(yán)重正偏態(tài)分布，所以進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，以其為因變量，建立多元線性回歸模型；采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法對(duì)住院費(fèi)用中各類別費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（VSV）、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（CSV）進(jìn)行計(jì)算，分析改革前后的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入69 080例住院患者，其中DRG付費(fèi)改革前（對(duì)照組）31 707例，占比45.9%；DRG付費(fèi)改革后（改革組）37 373例，占比54.1%。從DRG分組結(jié)果上看，外科組病例最多39 094例，占比56.6%，其次是內(nèi)科組24 422例，占比35.4%，操作組5 564例，占比8.1%。改革前后住院患者的DRG分組、性別、年齡和RW差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析結(jié)果見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況

2.2 住院費(fèi)用單因素分析

采用Welch's ANOVA分析方法，對(duì)住院費(fèi)用的各影響因素進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)自變量的賦值見表2。結(jié)果顯示，DRG付費(fèi)改革后次均住院費(fèi)用較改革前同比降低7.30%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，不同DRG分組、性別、年齡、RW對(duì)患者住院費(fèi)用的影響差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析結(jié)果見表3。

表2 住院費(fèi)用單因素分析變量賦值情況

表3 住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果

2.3 住院費(fèi)用多元線性回歸分析

將患者住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換處理后作為因變量，控制性別、年齡、DRG分組、RW等因素的影響，分析DRG付費(fèi)改革前后患者住院費(fèi)用的變化。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，在其他影響因素一定的情況下，改革前后住院費(fèi)用的變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析結(jié)果見表4。

表4 住院費(fèi)用多元線性回歸分析結(jié)果

2.4 DRG付費(fèi)改革前后住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化分析

分析結(jié)果顯示，引起住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大的是藥品費(fèi)占比，其次是耗材費(fèi)占比和治療費(fèi)占比。分析結(jié)果見表5。

表5 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化分析結(jié)果

3 討論

3.1 DRG付費(fèi)改革對(duì)住院費(fèi)用等運(yùn)營(yíng)指標(biāo)起到正向影響

從上述分析結(jié)果可見，DRG付費(fèi)實(shí)施后患者住院費(fèi)用均值明顯下降。結(jié)合病例RW值的分布來(lái)看，改革后高權(quán)重病例占比增高，病例組和指數(shù)（CMI）由1.09提升至1.11，在CMI增長(zhǎng)的情況下住院費(fèi)用出現(xiàn)下降，表明DRG付費(fèi)改革能夠有效促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療成本管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。這與江芹[5]等人C-DRG對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用影響的研究結(jié)果一致?？刂漆t(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)一直是我國(guó)醫(yī)療改革的重點(diǎn)[6]，樣本醫(yī)院在DRG付費(fèi)改革實(shí)施前期就將DRG關(guān)鍵指標(biāo)納入績(jī)效考核方案，讓醫(yī)務(wù)人員提前適應(yīng)，轉(zhuǎn)變觀念，提升成本意識(shí)，對(duì)醫(yī)院在改革初期即實(shí)現(xiàn)住院次均醫(yī)療費(fèi)用的下降具有關(guān)鍵作用。另外，從病例DRG分組變化可見，DRG付費(fèi)改革后樣本醫(yī)院收治的病種結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，外科組和操作組的病例占比上升，內(nèi)科組病例占比下降，說(shuō)明DRG作為付費(fèi)和評(píng)價(jià)工具對(duì)醫(yī)院優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)具有引導(dǎo)作用[7]。這也符合充分、合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的醫(yī)改要求[8]和樣本醫(yī)院的功能定位。

3.2 DRG付費(fèi)改革后住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理

從對(duì)住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析可見，藥品費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)度最高，說(shuō)明藥品費(fèi)的變化與總費(fèi)用的變化趨勢(shì)一致性較高，對(duì)住院總費(fèi)用的影響較大。這與李文瑾[9]等人的研究結(jié)果一致。雖然DRG付費(fèi)對(duì)藥品費(fèi)占比的下降有一定的引導(dǎo)作用，但是藥品費(fèi)下降不排除與近年來(lái)藥品集中采購(gòu)和醫(yī)保藥品談判的規(guī)模和范圍逐漸擴(kuò)大使部分藥品價(jià)格下降有關(guān)[10]。改革后，耗材費(fèi)占比增高至29.47%，均值較改革前增長(zhǎng)5.23%，提示需繼續(xù)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)用耗材使用，特別是高值耗材的使用率。相信隨著醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作的深入開展，耗材費(fèi)占比會(huì)得到有效控制。治療費(fèi)（醫(yī)療服務(wù)收入）占比提升至26.30%，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值體現(xiàn)有所提高，但是和其他省份相比仍有較大提升空間[11]。這與廣西的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低有關(guān)。整體來(lái)看，DRG付費(fèi)改革后住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)向更加合理的方向調(diào)整，但仍需繼續(xù)優(yōu)化。這一結(jié)論與楊柳[12]、劉芳[13]等人的研究結(jié)果基本一致。

3.3 DRG付費(fèi)改革需持續(xù)完善系列配套政策

廣西DRG付費(fèi)改革正式實(shí)施以來(lái)，從數(shù)據(jù)上看取得了一定成效，但改革向縱深推進(jìn)還需要完善配套政策。首先是入組方案的優(yōu)化和病組權(quán)重的重新測(cè)算，目前存在個(gè)別診斷、操作入組不當(dāng)和測(cè)算病組權(quán)重的歷史病案首頁(yè)質(zhì)量不高的問(wèn)題，需要更新近年數(shù)據(jù)重新測(cè)算提高數(shù)據(jù)可靠性。二是完善DRG付費(fèi)的實(shí)施細(xì)則，例如設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“調(diào)整系數(shù)”以體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力的差異。目前的政策僅按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定支付差異，同級(jí)別醫(yī)院間的差異未能體現(xiàn)。三是加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革。僅靠DRG付費(fèi)一項(xiàng)改革很難在根本上解決目前的醫(yī)療難題，其他改革的同步推進(jìn)是關(guān)鍵。