差異化醫(yī)保報銷對北京市不同慢性病住院患者就醫(yī)選擇影響比較研究

■ 李丹慧 楊 佳

我國自2015年起開始以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點，全面推進分級診療制度建設，以破解“看病貴”“看病難”問題。為了推進基層首診，實現分級診療，解決患者就醫(yī)問題，除了進行醫(yī)療資源整合、完善醫(yī)療服務體系和推進醫(yī)聯體建設之外，基本醫(yī)療保險政策的改革也受到越來越多的關注。醫(yī)保政策改革是醫(yī)療改革中的一個關鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務體系優(yōu)化過程中具有舉足輕重的作用[1]。通過醫(yī)保政策的調整，引導患者合理就醫(yī)，促進患者就醫(yī)合理分流，成為值得探索與研究的主題。醫(yī)保政策影響患者的就醫(yī)選擇是一個復雜且動態(tài)的過程，目前對醫(yī)療政策分析常用的方法包括決策樹、Markov方法、仿真研究和統計學方法等[2]。其中，由于仿真方法的前瞻性，讓它成為醫(yī)療服務領域研究的熱點之一。

在現實生活中，影響患者就醫(yī)選擇的因素眾多，患者是在有限理性的基礎上，通過制度、環(huán)境和習慣等方面的均衡來實現就醫(yī)選擇。居民在實際就醫(yī)選擇過程中，無法斷定自己所購買的醫(yī)療服務是否最優(yōu)，因此居民的就醫(yī)決策是一種“有限理性”的行為。本研究基于理性選擇制度主義的框架，以Agent仿真建模為方法，通過主體建模，運用anylogic仿真軟件，模擬高血壓及糖尿病患者在設定的分級診療情境中的就醫(yī)選擇變化，為促進和引導患者合理就醫(yī)、推進基層首診及分級診療提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以北京市35歲及以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群為研究對象，以高血壓、糖尿病為研究病種，住院患者為研究類型。依據國際疾病分類編碼，篩選主要診斷為高血壓I10-I15、糖尿病E10-E14的患者住院信息。其中，人口學數據來源于北京市統計局統計年鑒，社區(qū)衛(wèi)生服務中心數據來源于北京市部分區(qū)級社管中心，二、三級醫(yī)院數據來源于北京市衛(wèi)生健康委信息中心2017-2019年二級及以上醫(yī)院的出院病人調查結果。

1.2 研究方法

基于Agent的建模仿真方法（agent-based modeling and simulation，ABMS）是研究復雜系統的方法論科學，通過仿真主體建模，可以幫助理解、解釋和預測系統的行為。

本研究運用常用的主體建模軟件anylogic，從仿真的角度，構建居民行為模型、疾病模型、醫(yī)院模型，結合慢性病的特點以及患者就醫(yī)選擇的影響因素，將設置的屬性特征與規(guī)則添加到模型代理當中，動態(tài)地跟蹤記錄和展現整個仿真時間內模型運行下顯示的患者就醫(yī)選擇宏觀數據。

依據福利的不可逆性，本研究醫(yī)保報銷比例的調整均為向上調整，每次調整幅度為2%，共做198次仿真實驗，每組實驗內運行11次，為保證實驗結果的有效性，進行3次實驗取均值求得最終結果。

1.2.1 實驗初始設置。根據北京市16個區(qū)縣實際人口數及仿真實驗的需求，按照一定比例將居民人數初始設置為39 411人；醫(yī)院初始設置為358家，其中三級醫(yī)院32家、二級醫(yī)院28家、社區(qū)衛(wèi)生服務中心298家；仿真范圍為整個北京市，居民在各個區(qū)縣內均勻分布。

仿真實驗中可調控參數為各級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例，采用的報銷比例指實際補償比。依據2017-2019年北京市高血壓及糖尿病患者實證數據測算得到高血壓一級醫(yī)院實際補償比三年均值為76.15%、二級醫(yī)院為82.39%和三級醫(yī)院為58.39%，結合2019年居民醫(yī)保各級醫(yī)療機構住院費用實際支付比例進行適度調整，將報銷比例初始值設置為76%、70%和58%；測算得到糖尿病一級醫(yī)院實際補償比三年均值為75.84%、二級醫(yī)院為75.29%和三級醫(yī)院為61.68%，以測算結果為基準將報銷比例初始值設置為76%、75%和62%。

1.2.2 模型檢驗。為了確保模型的準確性及模擬數據的有效性，需要通過衡量觀測值與真實值之間的偏差對仿真模型進行檢驗。本研究通過計算變量的相對誤差以及均方根誤差對模型進行檢驗，一般認為均方根誤差小于5%，說明仿真模型的預測效果較好。在驗證過程中，考慮到北京市醫(yī)療資源分布的具體情況，二級醫(yī)院的數量及發(fā)展不斷萎縮，因此將二級醫(yī)院與一級醫(yī)院的患者比例合并驗證。驗證結果顯示，高血壓模型檢驗的相對誤差值及均方根誤差值均小于5%，糖尿病模型檢驗的相對誤差大于5%，均方根誤差小于5%，在尚可接受的范圍內，一定程度上可以認為仿真模擬結果具有有效性。

2 結果

2.1 高血壓仿真實驗

2.1.1 仿真實驗1：調整一級醫(yī)院報銷比例。一級醫(yī)院報銷比例從76%調整至96%，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例發(fā)生變化，見圖1。

圖1 調整一級醫(yī)院報銷比例各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化情況

隨著一級醫(yī)院報銷比例的調整，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院患者就醫(yī)比例整體下降，一級醫(yī)院患者比例整體上升。一級醫(yī)院患者比例在調整過程中，從10.73%提高到31.90%，提高了21.17個百分點；二級醫(yī)院患者就醫(yī)比例從23.42%下降到15.41%，下降了8.01個百分點；三級醫(yī)院患者比例從65.85%下降到52.70%，下降了13.15個百分點；三級醫(yī)院下降幅度較二級醫(yī)院大。研究結果說明，隨著一級醫(yī)院報銷比例的提高，高血壓住院患者選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費用較低的一級醫(yī)院。

2.1.2 仿真實驗2：調整二級醫(yī)院報銷比例。二級醫(yī)院報銷比例從70%調整至90%，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例情況發(fā)生變化。隨著二級醫(yī)院報銷比例的調整，一級醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化較為平穩(wěn)，三級醫(yī)院在78%之后呈下降趨勢，二級醫(yī)院78%之后呈上升趨勢。

隨著二級醫(yī)院報銷比例的調整，一級醫(yī)院患者比例在調整過程當中，從10.62%提高到10.99%，提高了0.37個百分點，整體變化并不明顯；二級醫(yī)院患者比例從23.22%提高到41.80%，提高了18.58個百分點；三級醫(yī)院患者比例從66.16%下降到47.21%，下降了18.95個百分點。說明隨著二級醫(yī)院報銷比例的提高，對高血壓住院患者選擇一級醫(yī)院就醫(yī)影響較小，患者選擇三級醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費用較低的二級醫(yī)院。

2.1.3 仿真實驗3：調整三級醫(yī)院報銷比例。三級醫(yī)院報銷比例從58%調整至78%，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化不明顯。整個調整過程中，各級患者就醫(yī)比例呈波浪式變化，其中一級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.04個百分點，二級醫(yī)院患者比例下降了0.24個百分點，三級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.2個百分點。說明隨著三級醫(yī)院報銷比例的提高，對高血壓住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

2.2 糖尿病仿真實驗

2.2.1 仿真實驗1：調整一級醫(yī)院報銷比例。一級醫(yī)院報銷比例從76%調整至96%，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化并不明顯。整個調整過程中，各級患者就醫(yī)比例呈波浪式變化，其中一級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.12個百分點，二級醫(yī)院患者比例下降了0.17個百分點，三級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.06個百分點。說明隨著一級醫(yī)院報銷比例的提高，對糖尿病住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

2.2.2 仿真實驗2：調整二級醫(yī)院報銷比例。二級醫(yī)院報銷比例從75%調整至95%，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例無明顯變化。整個調整過程中，各級患者就醫(yī)比例呈波浪式變化，其中一級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.01個百分點，二級醫(yī)院患者比例下降了0.08個百分點，三級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.06個百分點。說明隨著二級醫(yī)院報銷比例的提高，對糖尿病住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

2.2.3 仿真實驗3：調整三級醫(yī)院報銷比例。三級醫(yī)院報銷比例從62%調整至82%，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化并不明顯。整個調整過程中，各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例呈波浪式變化。其中一級醫(yī)院患者就醫(yī)比例提高了0.13個百分點，二級醫(yī)院患者比例下降了0.05個百分點，三級醫(yī)院患者就醫(yī)比例下降了0.07個百分點。說明隨著三級醫(yī)院報銷比例的提高，對糖尿病住院患者就醫(yī)選擇影響較小。

3 討論

3.1 差異化各級醫(yī)院報銷比例，協同相關政策，引導患者向基層流動

仿真實驗結果顯示，提高各級醫(yī)院報銷比例，在一定程度上提高了該級別醫(yī)院患者的就醫(yī)人數。隨著一級醫(yī)院報銷比例的提高，高血壓患者選擇二、三級醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費用較低的一級醫(yī)院。隨著二級醫(yī)院報銷比例的提高，高血壓患者選擇三級醫(yī)院就醫(yī)減少而更多選擇就醫(yī)費用較低的二級醫(yī)院。隨著三級醫(yī)院報銷比例的提高，高血壓患者就醫(yī)選擇變化不明顯。結果提示提高一、二級醫(yī)院報銷比例在一定程度上提高了去往一、二級醫(yī)院就醫(yī)的患者人數。這與相關研究結論一致[3]：隨著上級醫(yī)院報銷比例的提高，會增加到上級醫(yī)院就醫(yī)的患者人數?；陔x散選擇實驗研究發(fā)現，無論慢性病患者（老年）處于輕中重哪個階段，均偏好接受較低的醫(yī)療服務價格[4]。在醫(yī)療價格（個人自付費用）降低到一定程度時，患者會改變就醫(yī)選擇的意愿。由此說明，降低個人自付費用，適當差異化各級醫(yī)院報銷比例對高血壓患者就醫(yī)選擇有影響，對其他疾病的影響還需要進一步驗證。雖然差異化醫(yī)保報銷對分級診療起到了一定的助推作用，但僅僅依靠醫(yī)保補償政策的提高，難以有效達到引導患者分診的目的，還需要其他政策和配套措施來協同推進[5-6]。通過發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊、社區(qū)雙向轉診和醫(yī)聯體一條龍服務功能，從而增強患者對基層醫(yī)生的信任度，提高不同級別醫(yī)院信息交流溝通的效率，規(guī)范雙向轉診標準。家庭醫(yī)生團隊除了基層的全科、防保醫(yī)生和護士外，應學習廈門三師共管的經驗，在家庭醫(yī)生團隊中引入二、三級醫(yī)院的醫(yī)生，形成縱向團隊，協同醫(yī)聯體內的轉診優(yōu)惠政策、實現慢性病“門診在社區(qū)，嚴重進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局，有效推進分級診療的實現。

3.2 精細化醫(yī)保政策設計，找準施策點，推進政策有效實施

仿真實驗結果顯示，調整報銷比例對高血壓及糖尿病患者的就醫(yī)選擇影響不同。提高一、二級醫(yī)院的報銷比例，高血壓患者就醫(yī)選擇有明顯變化，而糖尿病患者就醫(yī)選擇無明顯變化。崔立君等人[7]對慢性病住院費用研究分析，疾病類型是影響患者住院費用的重要因素，高血壓、糖尿病等常見慢性病由于嚴重程度、并發(fā)癥、治療周期與治療方法等不同，各級醫(yī)院的服務功能、治療水平及就醫(yī)費用等方面存在差異，患者對疾病診療自身的需求和就醫(yī)偏好不同，導致不同慢性病患者在就醫(yī)選擇上存在差異。在本研究中，根據實證數據測算所得糖尿病各級醫(yī)院次均費用均高于高血壓各級醫(yī)院次均費用，且糖尿病一、二級醫(yī)院費用相近，實際補償比差異較小。在調整報銷比例過程中，一級醫(yī)院在醫(yī)療價格上可能無法體現自身優(yōu)勢，這可能是提高報銷比例對糖尿病患者就醫(yī)選擇影響不明顯的原因之一。說明疾病特征不同，在治療費用上存在差異，導致患者對醫(yī)療費用調整變化的敏感度不同。因此，需要精準施策，精細化醫(yī)保政策調整。單純一刀切的政策不利于分級診療的推進，需要根據慢性病的類型特征以及疾病治療費用差異，精細化地調整醫(yī)保報銷政策，這樣才有助于引導不同疾病和不同疾病嚴重程度的患者根據自身疾病情況和治療費用選擇醫(yī)院，既能有效推進分級診療，也有助于患者疾病的救治。

3.3 提高基層醫(yī)院建設，縮小醫(yī)療差距，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉

仿真實驗結果顯示，提高三級醫(yī)院報銷比例，高血壓及糖尿病各級醫(yī)院患者就醫(yī)比例變化均不明顯，呈波浪式變化，這與相關研究結論一致[8]。慢性病患者人數龐大。數據顯示，三甲醫(yī)院就診人群中，慢性病患者占60%以上且以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病居多[9]。究其原因，北京市居民收入水平相對較高，醫(yī)療資源豐富，高級別醫(yī)院數量多且集中。從居民的角度，隨著經濟的發(fā)展，收入的提高，人們的健康意識越來越強，患者愿意花費更多的錢到醫(yī)療技術水平較好的高級別醫(yī)院就醫(yī)。從醫(yī)院的角度，各級醫(yī)院功能定位不同，高級別醫(yī)院的功能定位為解決疑難重癥，其醫(yī)療資源及技術水平更能匹配慢性病中重程度患者。從疾病的角度，病情較輕的患者，低級別醫(yī)院醫(yī)療資源及技術水平可以滿足其需求，但病情較為嚴重的患者，高級別醫(yī)院更能快速準確地為其提供所需的治療。醫(yī)療服務的低價格彈性，導致患者對價格不敏感，說明醫(yī)療服務市場具有不完全競爭性，患者在選擇醫(yī)療機構就醫(yī)時，醫(yī)療服務作為一種剛性需求對患者而言不可替代[8]。而醫(yī)療服務的剛需性導致患者不能僅僅通過考慮價格因素而選擇醫(yī)療機構，更多的是根據自身的病情嚴重程度、醫(yī)療服務水平和藥品供給等因素進行就醫(yī)選擇。因此，患者就醫(yī)的主觀性，就醫(yī)選擇影響的多樣性，導致醫(yī)保政策調整不一定能對患者就醫(yī)選擇起到很好的調節(jié)作用，從而實現分級診療[6]。

提高基層醫(yī)院的患者就醫(yī)比例，一方面需要增強基層的軟硬件條件，完善基礎設施建設，培訓和引進醫(yī)療人才，提高社區(qū)和基層的服務質量；另一方面還需要通過激勵約束機制調動基層醫(yī)務人員的積極性，提高其提供服務的主動性，使基層醫(yī)院能夠實現其功能定位。