經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱過度活動癥

劉 藝， 許 綱， 耿 江

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200072； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200072)

膀胱過度活動癥(overactive bladder, OAB)是一種慢性疾病并顯著影響著患者的生活質(zhì)量。2011年美國一項(xiàng)由2 877例受訪者參與的流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡≥65歲的男性O(shè)AB患病率為40.4%，女性為46.9%。歐洲的研究顯示年齡在18歲以上的人群患病率為11.8%，發(fā)病率與性別相關(guān)性不強(qiáng)[1]。2010年中國首次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國18歲以上人群OAB總體患病率為6%，50歲以上OAB女性患病率為14.8%，男性患病率為16.1%[1]。神經(jīng)源性膀胱過度活動癥(neurogenic overactive bladder, NOAB)是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變所致下尿路功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻或夜尿癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁。大多數(shù)NOAB是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，如脊髓損傷、脊髓發(fā)育缺陷、中風(fēng)和帕金森病。重大自然災(zāi)害、交通事故、建筑工傷、運(yùn)動損傷等，都會造成腦和脊髓損傷。隨著社會老齡化，腦卒中、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率也在逐年上升。此外，隨著醫(yī)學(xué)檢測手段的不斷進(jìn)步，越來越多的OAB患者被發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)功能損害。因此，NOAB患者的數(shù)量正不斷增加[2]。

抗膽堿能藥物是OAB的一線治療方法，但它們具有許多副作用，例如口干，視力模糊，便秘，紅斑，疲勞和尿潴留。這些藥物的不良耐受性和有限的療效在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍[3]。因此，研究者對電刺激治療疾病進(jìn)行了廣泛的研究。

有關(guān)經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)改善泌尿癥狀的第一篇研究論文發(fā)表于1980年，用TENS治療一組慢性間質(zhì)性膀胱炎患者[4]。國外進(jìn)行了相關(guān)的后續(xù)研究，使用TENS治療下尿路功能障礙，包括多種神經(jīng)疾病引起的尿失禁[5]，證實(shí)了其對逼尿肌不穩(wěn)定和OAB的治療作用[6]。該方法被普遍認(rèn)為是一種簡單，無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)的低頻電刺激技術(shù)，通常治療部位為骶2-4(S2～4)，對于治療波型公認(rèn)為雙相方波最為有效，而對于頻率(從2 Hz到150 Hz都有文獻(xiàn)報道)的參數(shù)沒有達(dá)成共識。

本課題組前期研究已經(jīng)在臨床上證實(shí)對一種NOAB(腦卒中后尿失禁)，運(yùn)用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激進(jìn)行康復(fù)治療，可有效改善逼尿肌功能，減少尿失禁的發(fā)生，取得良好療效，并在此基礎(chǔ)上對波形、頻率、治療部位、作用機(jī)制進(jìn)行了相關(guān)研究。研究顯示，雙相方波經(jīng)皮神經(jīng)電刺激在20 Hz和75 Hz治療NOAB(腦卒中后尿失禁)均有明顯療效。所進(jìn)行的進(jìn)一步研究表明，雙相方波TENS頻率為20 Hz更具優(yōu)越性，對改善逼尿肌功能、失禁癥狀，進(jìn)而提高生活質(zhì)量均有顯著效果[7-8]?；谶@些研究成果，本研究希望通過這項(xiàng)研究為神經(jīng)源性膀胱過度活動癥無創(chuàng)有效的治療提供更為科學(xué)的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究最初對90例患者進(jìn)行了評估，3例患者因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被排除在外，1例患者由于拒絕參加本研究而被排除在外。A組(TENS)和B組(抗膽堿能藥物)分別有1例和2例由于未完成治療而被排除在研究之外，最終完成治療的為83例患者。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了研究方案(IRB SHSY-IEC-3.1/16-82/01)。研究方案經(jīng)中國臨床試驗(yàn)注冊中心(ChiCTR-INR-16009375)審查批準(zhǔn)。在研究之前從所有受試者獲得書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 腦卒中、帕金森病、脊髓損傷、糖尿病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起NOAB的患者，在服用抗膽堿能藥物3個月后，仍未見明顯改善；病情穩(wěn)定，合作且能夠有效溝通的患者；以及能夠在治療前和治療后完成排尿調(diào)查的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 尿潴留患者；患有NOAB和合并癥(癡呆癥、尿路結(jié)石或活動性尿路感染)的患者；需要大量輸液或影響排尿的藥物的患者；并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者(簡易精神狀態(tài)檢查[9]得分<22分)；無法有效溝通的患者；無法提供準(zhǔn)確的調(diào)查信息或無法完成治療期的患者。

患者按連續(xù)性入組方式，分為A組治療組(TENS)和B組對照組(抗膽堿能藥物)，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.2 治療方法

因兩組患者均在服用抗膽堿能藥物3個月后未見明顯改善的前提下進(jìn)入本研究項(xiàng)目，為患者安全起見，A組患者在泌尿外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，安全地逐漸停用抗膽堿能藥物后，采用model EN-Stim 4電刺激儀(ENRAF-NONIUS)給予TENS治療。兩組電極正電極置于患者第2骶椎水平兩側(cè)，負(fù)電極置于在兩側(cè)髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中下1/3內(nèi)側(cè)。雙相方波，頻率20 Hz，波寬150 μs，逐漸升到患者能耐受的最大強(qiáng)度。每次30 min，每天1次，共90 d。B組患者在泌尿外科醫(yī)生的指導(dǎo)下繼續(xù)服用抗膽堿能藥物90 d。由于NOAB屬于繼發(fā)性O(shè)AB，在進(jìn)行分組治療OAB的同時，兩組患者仍按各自病種的需要治療原發(fā)病。90 d進(jìn)行各項(xiàng)評估。

電極放置在S2～4區(qū)域，基于排尿功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)涉及交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)，這些神經(jīng)起源于L1～4和S2～4外側(cè)角，散布于膀胱三角、膀胱頸外尿道括約肌和會陰橫肌。脊髓圓錐(S2～4)在促進(jìn)排尿方面起著至關(guān)重要的作用，它是副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)的脊髓反射中樞[10]。

1.3 評價方法

1.3.1 膀胱過度活動癥狀評分(OABSS) OABSS作為常用的OAB癥狀評估工具之一，被廣泛地用于篩查OAB癥狀患者并評估OAB癥狀嚴(yán)重程度的簡單工具。問卷包括4個問題(日間尿頻、夜間尿頻、尿急、和尿失禁)，得分根據(jù)患者的排尿情況進(jìn)行分級，4個問題的得分總和即為OABSS總評分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.3.2 健康調(diào)查簡表(SF-36) SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測定、臨床試驗(yàn)效果評價以及衛(wèi)生政策評估等領(lǐng)域。SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量[12]。

1.3.3 排尿日記 排尿日記是評估下尿路癥狀患者的常用工具。國際尿控學(xué)會定義了以下3個排尿日記的記錄參數(shù)： (1) 記錄至少24 h內(nèi)的排尿次數(shù)，包括白天和夜晚；(2) 記錄至少24 h內(nèi)的平均尿量，包括白天和夜晚；(3) 記錄24 h尿失禁次數(shù)、急迫程度，包括白天和夜晚[13]。

1.3.4 尿動力學(xué)檢查 尿動力檢查是一種常用于下尿路疾病的客觀評價方法。由于NOAB的尿流動力學(xué)異常主要為逼尿肌反射亢進(jìn)，所以選擇最大膀胱測壓容積(maximum cystometric capacity, MCC)、充盈末逼尿肌壓力(detrusor pressure, Pdet)、最大尿流率(maximum flow rate, MFR)3個參數(shù)進(jìn)行評估是有意義的。最大膀胱測壓容積變大、充盈末逼尿肌壓力下降，說明逼尿肌反射亢進(jìn)有好轉(zhuǎn)；最大尿流率升高，說明逼尿肌與尿道括約肌功能協(xié)調(diào)性提高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。所得數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)和方差分析，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 OABSS分?jǐn)?shù)比較

OABSS評分來源于OAB 4個方面的問題： 白天排尿、夜間排尿、尿急和尿失禁。TENS組從治療前后的OABSS差異低于對照組，見表2。進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，雖然兩組治療前后在4個方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義；白天排尿、尿急、尿失禁的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，夜間排尿差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)，見表2。

表2 OABSS分?jǐn)?shù)比較

2.2 SF-36得分比較

SF-36從8個方面總結(jié)了受訪者的生活質(zhì)量： 生理機(jī)能，生理機(jī)能，身體疼痛，總體健康，活力，社交功能，情緒情感和心理健康。經(jīng)過90 d的治療，兩組在“生理機(jī)能”，“一般健康狀況”，“情感職能”和“健康變化”方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。但是，“生理職能”，“軀體疼痛”，“精力”，“社會功能”和“精神健康”差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.981，P=0.461，P=0.581，P=0.420和P=0.425)。該結(jié)果表明TENS治療部分改善了這些患者的生活質(zhì)量。

表3 SF-36得分比較

2.3 排尿日記參數(shù)比較

治療90 d后，2組的“24 h的排尿次數(shù)”24 h平均排尿量和24 h尿失禁發(fā)作差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001、P=0.005和P=0.003)，見表4。

表4 排尿日記參數(shù)比較

2.4 尿動力學(xué)參數(shù)比較

治療90 d后，2組尿動力學(xué)檢查參數(shù)相比，MCC、Pdet和MFR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001、P=0.030和P≤0.001)，見表5。

表5 尿動力學(xué)參數(shù)比較

3 討 論

電刺激療法是康復(fù)治療的主要技術(shù)之一，目前國際上臨床報道顯示對OAB有效的電刺激療法主要有3種： 植入式骶神經(jīng)電刺激(sacral nerve stimulation, SNS)、脛后神經(jīng)電刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)。植入式骶神經(jīng)電刺激因?yàn)閮r格昂貴，需進(jìn)行手術(shù)，并發(fā)癥也不少(植入部位疼痛、感染、椎管內(nèi)血腫、電極移位、觸電等)，只能被小部分患者接受。脛后神經(jīng)電刺激目前仍大多以微創(chuàng)的形式在進(jìn)行OAB的治療,需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員將針電極刺入內(nèi)踝上主三指寬的位置，并報道有針刺部位疼痛、出血，腹瀉，頭痛，小腿抽筋等不良反應(yīng)發(fā)生。TENS作為一種安全、非侵入性的低頻電刺激技術(shù)廣泛應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域，近年來國際上有不少研究報道將其應(yīng)用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者 的尿失禁，急迫性尿失禁，和OAB的臨床治療并取得良好療效[10]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

近年來，許多研究者試圖闡明TENS對泌尿系統(tǒng)影響的機(jī)制。TENS已被證明可以在各種刺激頻率下增加腦內(nèi)啡肽的水平，其通過改善局部血管分布和可能通過釋放腦內(nèi)啡肽來抑制交感神經(jīng)沖動起作用。阿片類藥物阻斷會導(dǎo)致人類逼尿肌活動增加[15]。骶部的直接刺激可以激活尿道外括約肌，進(jìn)而通過反射來抑制逼尿肌的活動。TENS也可抑制局部排尿反射弧，這是一種非藥理的方法，通過刺激外周節(jié)段的神經(jīng)，與內(nèi)臟器官相對應(yīng)的外周神經(jīng)的進(jìn)行調(diào)制，從而抑制來自突觸前傳入神經(jīng)元傳入的沖動。所以TENS可協(xié)調(diào)膀胱、括約肌和盆底的原始排尿反射水平，使得逼尿肌反射亢進(jìn)可以通過直接抑制節(jié)前傳入神經(jīng)元的沖動，或通過抑制排尿反射傳出的膀胱節(jié)前神經(jīng)元來抑制[16]。

本研究分別用主觀(OABSS，SF-36)，客觀(排尿日記，尿動力學(xué)檢查)的評價指標(biāo)來進(jìn)行評估。本研究結(jié)果證實(shí)，在臨床上對NOAB患者使用20 Hz、150 μs波寬的雙相方波TENS進(jìn)行治療，能夠有效改善逼尿肌功能，改善OAB的癥狀，減少尿失禁的發(fā)生，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。