應(yīng)用信息化技術(shù)調(diào)查某腫瘤?？漆t(yī)院血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀

◇江蘇省腫瘤醫(yī)院感染管理辦公室 周瑾 孫彥婷 趙海燕 蔡鵬飛 朱娟芳

目的：了解腫瘤專科醫(yī)院血源性職業(yè)暴露的特點，為采取針對性的減少職業(yè)暴露防控措施提供依據(jù)。方法：采用回顧性調(diào)查的方法，通過信息系統(tǒng)收集2019年1月至2021年12月該腫瘤?？漆t(yī)院血源性職業(yè)暴露資料并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：該腫瘤?？漆t(yī)院共上報64例次血源性職業(yè)暴露事件。工作年限小于5年（45.16%）、職稱為初級及以下（54.84%）人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露比例最高；職業(yè)類型主要為護理人員（70.97%），工勤人員、志愿者等非醫(yī)學(xué)背景人員職業(yè)暴露不容忽視；發(fā)生時段以8-11時、14-17時為主；損傷類型主要為皮膚中度針刺傷伴有流血（71.88%）；發(fā)生科室以外科最多（31.25%），介入科發(fā)生職業(yè)暴露后風(fēng)險較大；傷害發(fā)生的環(huán)節(jié)以操作后整理廢棄物時最多（39.06%）；81.25%的暴露事件發(fā)生后能按照流程規(guī)范處置。結(jié)論：低年資、護理人員、外科、8-11時與14-17時、操作后處理廢棄物為血源性職業(yè)暴露發(fā)生的高危因素，要針對這類環(huán)節(jié)制定完善的制度流程，加強培訓(xùn)與演練，并關(guān)注暴露后的心理疏導(dǎo)。

血源性職業(yè)暴露是指勞動者在從事職業(yè)活動中，通過眼、口、鼻及黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)[1]，可導(dǎo)致血源性疾病的傳播，給勞動者的職業(yè)安全和生命健康帶來威脅。醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)療利器如污染的注射器針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀片等極易在診療過程造成意外傷害，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員皮膚破損和出血，是醫(yī)療機構(gòu)最常見的職業(yè)性危害之一[2]。由于血源性職業(yè)暴露后有一定的潛伏期，在血清學(xué)結(jié)果不明確的情況下暴露者常存在極大的精神和心理壓力，影響其和家人的正常生活，也給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[3-4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Orgnization，WHO）報道，2002年全世界有350萬醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生30萬次經(jīng)皮血源性疾病職業(yè)暴露[5]。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，手套、護目鏡、防護面屏、口罩等防護用品的使用，一定程度上降低了職業(yè)暴露發(fā)生率[6]，如何減少醫(yī)療機構(gòu)血源性職業(yè)暴露仍是人們關(guān)注的焦點。本研究通過信息系統(tǒng)調(diào)查腫瘤專科醫(yī)院臨床工作中職業(yè)暴露的特點，并制定對策探討相應(yīng)的持續(xù)改進措施，以降低職業(yè)暴露發(fā)生率，防止血源性疾病的傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過信息系統(tǒng)收集2019年1月至2021年12月某三級腫瘤?？漆t(yī)院血源性職業(yè)暴露信息。醫(yī)療安全不良事件信息管理系統(tǒng)：該系統(tǒng)包括醫(yī)療類、器械類、藥品類、輸血類、院感類等10個上報模塊，職業(yè)暴露事件通過院感類模塊上報。職業(yè)暴露上報信息包括職業(yè)暴露者的基本情況、暴露源情況、暴露經(jīng)過、暴露后處理情況等；職業(yè)暴露者基本情況包括姓名、性別、年齡、崗位類別、職稱、工齡、聯(lián)系方式、暴露時間等；職業(yè)暴露經(jīng)過包括發(fā)生科室、損傷程度、發(fā)生時間、損傷發(fā)生的環(huán)節(jié)等；暴露源情況分為是否來源于患者、患者基本信息、住院（門診）號、初步診斷、是否有傳染病、傳染病類型等；職業(yè)暴露后處理情況主要記錄職業(yè)暴露后是否擠壓、沖洗、沖洗時間、局部消毒、包扎等情況。

1.2 方法

本研究采用回顧性調(diào)查的方法，分析2019年1月至2021年12月醫(yī)療安全不良事件信息管理系統(tǒng)中上報的血源性職業(yè)暴露資料。自不良事件系統(tǒng)試運行階段，醫(yī)院質(zhì)量管理部門對臨床醫(yī)務(wù)人員開展不良事件上報系統(tǒng)操作培訓(xùn)，培訓(xùn)重點為發(fā)生職業(yè)暴露后信息系統(tǒng)報告的流程，要求醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后通過信息系統(tǒng)進行上報，沒有登陸系統(tǒng)權(quán)限的工人等工作人員由所工作部門的護士長負責(zé)上報。為提高職業(yè)暴露的上報率和數(shù)據(jù)的真實性，系統(tǒng)運行初期醫(yī)院實施鼓勵性上報制度，給予績效獎勵，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員信息系統(tǒng)上報習(xí)慣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019年1月至2021年12月某三級腫瘤?？漆t(yī)院共發(fā)生64例次職業(yè)暴露事件，暴露人員62名。男性10名（16.13%），女性52名（83.87%），平均年齡33.1歲。

2.2 暴露人員工作年限與職稱

62名血源性職業(yè)暴露人員，工作年限小于5年人員最多，占45.16%，其余依次為6-10年（24.19%）、11-20年（19.35%）、20年以上（11.29%）。職稱分布為初級及以下職稱人員占大多數(shù)（54.84%），中級占20.97%，高級占11.29%，見表1。

表1 暴露人員工作年限與職稱

2.3 暴露人員崗位類別

62名血源性職業(yè)暴露人員中護理人員占70.97%（44人），醫(yī)師占16.13%（10人），工勤人員占11.29%（7人），志愿者占1.61%（1人），見表2。

表2 暴露人員崗位類別

2.4 職業(yè)暴露發(fā)生時段

64例次職業(yè)暴露事件8-11時發(fā)生頻次最多，占42.19%（27例），其次為14-17時占34.38%（22例），其余時段發(fā)生頻次較少。職業(yè)暴露損傷以中度針刺傷為主，占71.88%（46例），其次為輕度針刺傷占17.19%（11例），破損的皮膚粘膜暴露占7.81%（5例），重度針刺傷占3.13%（2例），見表3。

表3 職業(yè)暴露發(fā)生時段與損傷程度

2.5 職業(yè)暴露發(fā)生科室分布

發(fā)生職業(yè)暴露人員最多的科室為外科占31.25%，其余依次為放療科（15.63%）、內(nèi)科（14.06%）、介入科（12.50%）、重癥監(jiān)護室（7.81%）、日間病房（6.25%）、超聲科（4.69%）、消毒供應(yīng)中心（4.69%）、麻醉科（1.56%）、社會工作部（1.56%），見表4。

表4 職業(yè)暴露發(fā)生科室分布

2.6 傷害發(fā)生時的操作環(huán)節(jié)

64例次血源性職業(yè)暴露事件，傷害發(fā)生的環(huán)節(jié)以操作后整理廢棄物時最多，占39.06%（25例），其次為治療、檢查、手術(shù)操作中占34.38%（22例），拔針時占26.56%（17例），見表5。

表5 傷害發(fā)生時的操作環(huán)節(jié)

2.7 暴露后的處理措施

暴露事件發(fā)生后，81.25%（52人）暴露者均能按照操作流程規(guī)范處置，仍有少部分處理措施不當。包括未在流動水下沖洗，未擠壓患處血液或由遠心端向近心端擠壓，未用碘伏酒精等消毒傷口，以及未按順序?qū)嵤D壓、沖洗、消毒環(huán)節(jié)，見表6。

表6 暴露后的處理措施

3 討論

本研究表明，工作年限小于5年、職稱為初級及以下的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露占比較高，與國內(nèi)外相關(guān)研究[7-8]結(jié)果一致?？赡芘c此類人員臨床經(jīng)驗不足、操作不規(guī)范、對工作環(huán)境不熟悉、接受職業(yè)防護相關(guān)培訓(xùn)不足等因素有關(guān)。由于年資低操作流程不熟練，操作時易產(chǎn)生緊張情緒，尤其家屬期望值過高時心理壓力大，繼而發(fā)生職業(yè)暴露事件。因此，要重視低年資人員操作流程與職業(yè)防護的培訓(xùn)與帶教，采用多種形式突出重點，理論與實操相結(jié)合。同時制定評價與考核標準，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員良好的職業(yè)操作習(xí)慣，從根源上減少職業(yè)暴露事件。

發(fā)生職業(yè)暴露人群中，護理人員占大多數(shù)，與多項研究結(jié)果均一致[7-11]。護士是醫(yī)務(wù)人員中占比最大的群體，也是臨床執(zhí)行注射、采血、置管等接觸銳器操作頻率最高、風(fēng)險最大的人群，因此發(fā)生職業(yè)暴露概率也最大。同時，護理人員多為女性，女性心理素質(zhì)相對較差，在工作中易產(chǎn)生緊張焦慮情緒。隨著病房患者周轉(zhuǎn)率的加快，護理人員日夜班交替工作量增加，對安全注射等操作規(guī)程遵守程度降低，因疲勞產(chǎn)生職業(yè)倦怠也是造成職業(yè)暴露的風(fēng)險因素。值得關(guān)注的是本研究中工勤人員、志愿者等非醫(yī)療人員也存在發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險，對于此類在醫(yī)療機構(gòu)工作但缺乏醫(yī)療背景的人員，風(fēng)險識別與處置能力較弱，更要加強標準預(yù)防與職業(yè)暴露相關(guān)防護知識的宣教，并采用簡單易懂培訓(xùn)方式，注重實際操作，提高其職業(yè)防護能力。

本研究中職業(yè)暴露發(fā)生時段主要集中在8-11時與14-17時，與國內(nèi)其他三級醫(yī)院研究結(jié)果相仿[12]，該時段為醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)、注射、穿刺、采血等診療操作的主體。該時段工作緊張繁忙，人手相對不足?；颊吆图覍俚热藛T流動性大，環(huán)境嘈雜，也給診療操作帶來了干擾，增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險。因此建議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需求配備足夠人力[10]，各科室根據(jù)工作量彈性排班，以減少工作時焦躁情緒。就損傷程度而言，職業(yè)暴露事件中針刺傷占大多數(shù)，與其他三級醫(yī)院研究結(jié)果一致[7,12]，其次為破損的皮膚粘膜暴露。針刺傷程度中以中度損傷為主，即皮膚刺傷有流血。醫(yī)療機構(gòu)的銳器以注射器、采血針、手術(shù)刀、穿刺針等占大多數(shù)，診療操作主要為精細操作，在診療操作中易因刺傷皮膚流血導(dǎo)致職業(yè)暴露。

本研究提示發(fā)生職業(yè)暴露最多的科室為外科，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[11,13]，主要原因為外科手術(shù)、穿刺等侵入性有創(chuàng)診療操作多。外科醫(yī)務(wù)人員長期處于節(jié)奏快、注意力高度集中的工作狀態(tài)，易因緊張發(fā)生職業(yè)暴露。且外科操作多需要團隊協(xié)作完成，醫(yī)務(wù)人員之間的配合缺乏默契也會增加職業(yè)暴露風(fēng)險。此外本研究顯示介入科發(fā)生職業(yè)暴露事件也占有相當定比例。介入手術(shù)需在射線下完成，醫(yī)務(wù)人員身著高負重的鉛衣、鉛手套、鉛圍脖等，給操作靈活性帶來一定限制，增加了介入操作者暴露的風(fēng)險。對于該腫瘤?？漆t(yī)院而言，介入手術(shù)對象主要為肝臟惡性腫瘤患者，多合并乙型病毒肝炎、肝硬化等疾病，介入操作職業(yè)暴露后被傳染的風(fēng)險極高。因此介入科工作人員要建立健康檔案，實施乙肝疫苗接種全覆蓋。在實施介入手術(shù)前務(wù)必完善患者傳染病相關(guān)血清學(xué)檢查，充分評估暴露風(fēng)險，手術(shù)時操作者須規(guī)范佩戴防護用品。對于發(fā)生職業(yè)暴露的人員要嚴密隨訪追蹤，定期進行血清學(xué)檢查確保職業(yè)安全。

本研究中傷害發(fā)生的主要環(huán)節(jié)為操作后整理廢棄物時，肖大雷等研究結(jié)果為在手術(shù)操作中[14]，可能與不同醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)類型不同、專業(yè)重點不同有關(guān)。銳器盒盛放過滿、口徑小或擺放位置不利于投放等原因?qū)е箩t(yī)務(wù)人員未及時處理利器，操作結(jié)束整理廢棄物時發(fā)生暴露。工人師傅收集醫(yī)療廢棄物時，也會因醫(yī)療廢物未規(guī)范分類意外被刺傷。尤其是消毒供應(yīng)中心分揀污染的復(fù)用器械時，常因器械包內(nèi)夾雜有穿刺針、導(dǎo)絲等利器不慎發(fā)生職業(yè)暴露。因此要加強醫(yī)務(wù)人員診療操作規(guī)程與醫(yī)療廢物分類原則的培訓(xùn)，配備足量、尺寸合適、密閉防滲漏的銳器回收容器，放置在護理人員操作可及區(qū)域內(nèi)，降低職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險。

本研究中大多數(shù)職業(yè)暴露事件發(fā)生后均按職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程進行規(guī)范處置，仍有部分人員因防護意識淡薄、缺乏專業(yè)知識等導(dǎo)致處置不當。因此要提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護意識，開展多種形式的培訓(xùn)與考核，建立評價考核機制。將規(guī)范制度流程上墻，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練。同時在職業(yè)暴露高危場所配備應(yīng)急處置箱，包括酒精、碘伏、棉簽、紗布、膠帶等物品，確保職業(yè)暴露發(fā)生后能夠及時、規(guī)范處理，降低職業(yè)暴露感染的風(fēng)險。此外，發(fā)生職業(yè)暴露后及時進行風(fēng)險評估、選擇恰當?shù)臋z查是減少感染的保障[15]。

目前我國醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生職業(yè)暴露暫無統(tǒng)一的上報系統(tǒng)。傳統(tǒng)上報模式為紙質(zhì)登記表，上報流程繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員上報依從性不高。本研究中通過信息系統(tǒng)上報血源性職業(yè)暴露事件，不僅簡化上報流程提高了上報效率，還保障了數(shù)據(jù)填報的真實性客觀性，便于職業(yè)暴露事件的管理和隨訪。此外，在對暴露人員追蹤隨訪過程中，要注重暴露后的心理疏導(dǎo)。暴露人員在暴露后易產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等負面情緒，又因涉及隱私而難以排解，間接影響工作、家庭和性生活，影響生活質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對暴露人員的人文關(guān)懷，提供專業(yè)的心理咨詢途徑，減少暴露人員的心理創(chuàng)傷。