經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關(guān)穴配合止吐藥物預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的效果

支超

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是圍術(shù)期常見的影響患者恢復(fù)效果的并發(fā)癥[1]，盡管PONV防治已經(jīng)實(shí)施多年，臨床上應(yīng)用多種藥物預(yù)防和治療PONV，但控制效果仍不理想。普通患者PONV發(fā)生率為25%～30%，PONV高?；颊甙l(fā)生率可達(dá)80%[2]。PONV可引起脫水、電解質(zhì)失衡，進(jìn)一步引起心律失常、胃內(nèi)容物吸入、傷口裂開、食道破裂、皮下氣腫、雙側(cè)氣胸等并發(fā)癥[1]，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。近幾年，麻醉學(xué)專家不斷更新PONV防治指南，其中穴位刺激作為PONV防治的一種有效方法應(yīng)用于臨床[2-3]。內(nèi)關(guān)穴常被作為首選穴位用于預(yù)防治療PONV，其隸屬手厥陰心包經(jīng)，針刺該穴可用于治療胃痛、嘔吐、呃逆等胃疾，但經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)內(nèi)關(guān)穴的研究在臨床上并不多見，本研究旨在探討TEAS內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合止吐藥物預(yù)防PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者惡心嘔吐的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年6月安徽省懷遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院婦科擬行全子宮切除術(shù)治療的患者90例，所有患者經(jīng)Apfel簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[4-5]評(píng)估為術(shù)后惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I或II級(jí)，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)I或II級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性(<65歲)；(2)有PONV病史；(3)有暈動(dòng)史；(4)無吸煙者；(5)術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙；(2)凝血功能異常；(3)拒絕配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組45例。觀察組和對(duì)照組患者年齡分別為(49.01±4.91)歲和(48.92±6.33)歲，體質(zhì)量指數(shù)分別為(21.94±1.31)kg/m2和(21.77±1.64)kg/m2，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1.2 方法 2組患者入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀(邁瑞T5，邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司)監(jiān)測(cè)袖帶血壓、五導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏氧飽和度，使用呼氣末二氧化碳(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。開放靜脈通道后，觀察組使用脈沖治療儀(SDZ-2型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴行TEAS，使用疏密波以患者能耐受電流強(qiáng)度治療30 min后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)使用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字01A11331)0.5 μg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字22202081-1)2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字EA21107)0.9 mg/kg，序貫誘導(dǎo)后氣管插管，麻醉機(jī)維持機(jī)控呼吸，呼吸頻率為8～12次/分，潮氣量為6～8 mL/kg，維持PETCO2為35～45 mmHg。使用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字21122831)維持麻醉深度，羅庫(kù)溴銨間斷推注維持肌肉松弛，手術(shù)期間維持麻醉深度40～60，且TEAS至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴貼電極，接脈沖電療儀但不進(jìn)行TEAS，其他操作同觀察組。手術(shù)結(jié)束前2組患者均予以昂丹司瓊(哈爾濱三聯(lián)醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20031211)4 mg+地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字2201282212)0.1 mg/kg預(yù)防惡心嘔吐，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA),配方為舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+昂丹司瓊4 mg+生理鹽水至100 mL，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為：負(fù)荷量3 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間為20 min。術(shù)后補(bǔ)救止吐方法為靜脈推注氟哌利多(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020895)1 mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄2組患者手術(shù)過程中手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、尿量及丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷使用量。(2)術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)PONV發(fā)生率。按照惡心嘔吐評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)行 PONV分級(jí)[6]，Ⅰ級(jí)為無惡心、嘔吐；Ⅱ級(jí)為輕微惡心,腹部不適,但無嘔吐；Ⅲ級(jí)為有明顯的惡心、嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且需藥物控制。PONV發(fā)生率=[(Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)+Ⅳ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。PONV分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)者予以氟哌利多1 mg靜推，重復(fù)給藥患者只記錄1人次，計(jì)算補(bǔ)救止吐率。(3)術(shù)后第6、12、24、48 h的靜息和運(yùn)動(dòng)視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、尿量及丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后PONV發(fā)生率及補(bǔ)救止吐率比較 術(shù)后第6、12、24 h，觀察組PONV發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后第48 h PONV發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組補(bǔ)救止吐率為低于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PONV發(fā)生率及補(bǔ)救止吐率比較

2.3 2組患者術(shù)后靜息疼痛VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)后第6、12、24、48 h靜息疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后靜息疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.4 2組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間比較 2組患者術(shù)后第6、12、24、48 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間比較

3 討論

PONV由多種因素所致[7]，包括患者身體素質(zhì)、手術(shù)及麻醉應(yīng)激等，患者身體素質(zhì)是導(dǎo)致PONV發(fā)生的一個(gè)重要影響因素，如暈動(dòng)癥病史及PONV病史[8]。既往多數(shù)關(guān)于PONV的研究，在選取研究對(duì)象時(shí)并未對(duì)研究對(duì)象分層；本研究在術(shù)前使用Apfel簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)選取PONV發(fā)生率為80%及以上的患者為研究對(duì)象，減少混雜因素，可信度高。

PONV常用治療藥物包括丁苯酮類、苯甲酰胺類、組胺受體拮抗劑、M受體拮抗劑和5-羥色胺3受體拮抗劑，但可能成本高，并且存在潛在藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[9]。非藥物治療方法，如針灸、電針、TEAS和穴位按摩，也被認(rèn)為具有預(yù)防PONV效果[10]。目前，預(yù)防和治療PONV的最佳策略仍然存在爭(zhēng)議。據(jù)報(bào)道，通過使用區(qū)域麻醉代替全身麻醉、優(yōu)先使用丙泊酚輸注、避免使用一氧化二氮、避免揮發(fā)性麻醉劑、盡量減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用等策略可降低PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究2組患者丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷使用量無明顯差異，說明術(shù)前防吐策略條件均衡匹配。

對(duì)于PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防性治療PONV顯得尤為重要，而單一方法往往達(dá)不到預(yù)期效果。TEAS是一種非侵入性的針灸方案，具有無感染、易操作、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，患者接受程度較高，臨床實(shí)施較方便。本研究采用TEAS聯(lián)合止吐藥物的方案，所有患者術(shù)前均給予止吐藥物，觀察組行TEAS內(nèi)關(guān)穴。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第6、12、24 h PONV發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)合預(yù)防嘔吐方法能夠有效降低PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者PONV發(fā)生率。

關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合方案防治麻醉中和PONV的研究較多，明顯降低PONV發(fā)生率[11-13]，其中內(nèi)關(guān)穴作為八脈交會(huì)穴之一，可調(diào)整氣機(jī)平衡和胃腸功能。針灸內(nèi)關(guān)穴等穴位可調(diào)整體內(nèi)胃動(dòng)素、胃泌素分泌，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，改善血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)血小板、纖維蛋白原水平，加快術(shù)后血液循環(huán)[14-15]，從而減少PONV等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[16]表明，電針通過刺激內(nèi)關(guān)穴，可調(diào)節(jié)心肌氧代謝，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，增加血氧供給,起到缺血性心肌保護(hù)作用。近年來，TEAS內(nèi)關(guān)穴[17-19]在PONV防治上取得了多項(xiàng)成果，TEAS能同電針預(yù)處理一樣，可調(diào)整術(shù)前狀態(tài)，使氣機(jī)順暢、血脈調(diào)達(dá)，提升患者術(shù)前體質(zhì)水平，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本研究觀察組取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，術(shù)前30 min即開始TEAS，直至手術(shù)結(jié)束，故有效降低了PONV的發(fā)生率。

綜上所述，TEAS內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合止吐藥物能夠有效降低PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者PONV發(fā)生率。