早期系統(tǒng)性肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用研究

劉曉珍，王華東

肺康復(fù)(PR)被美國胸腔學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會定義為“基于全面的患者評估，然后根據(jù)患者自身情況制定特異性的綜合干預(yù)措施，其中包括運動訓(xùn)練、教育和行為改變等，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心健康，并促進(jìn)患者長期遵守的健康行為”[1]。研究[2-3]指出，無論是穩(wěn)定期還是急性加重期COPD患者均應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)。盡管肺康復(fù)的益處越來越被認(rèn)可,且在預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的治療指南中被推薦，但是肺康復(fù)在我國AECOPD患者中的利用率仍較低[4]。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議《COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》[5]指南再度重申所有COPD患者都能從肺康復(fù)中受益，肺康復(fù)介入的時機(jī)已經(jīng)從COPD的穩(wěn)定期擴(kuò)展到急性加重期。因此，本研究對AECOPD患者實施早期系統(tǒng)性肺康復(fù)，旨在探討早期系統(tǒng)性肺康復(fù)在AECOPD患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的95例AECOPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AECOPD診斷明確；(2)所有患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心血管、骨科疾病、氣胸、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、認(rèn)知功能障礙；(2)依從性差的患者。隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，即對照組48例、觀察組47例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組予以入院宣教、翻身拍背、飲食指導(dǎo)、無創(chuàng)通氣等呼吸科常規(guī)護(hù)理治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以早期系統(tǒng)性肺康復(fù)，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解早期系統(tǒng)性肺康復(fù)的作用、流程，以獲得患者及家屬的配合并簽訂知情同意書；成立肺康復(fù)小組，成員由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且工作經(jīng)驗大于3年的護(hù)士5人、呼吸治療師1人、專業(yè)醫(yī)師2人、康復(fù)醫(yī)師1人、營養(yǎng)師1人、心理咨詢師1人組成；根據(jù)每一位患者的病情，制定特異性的康復(fù)訓(xùn)練計劃，具體如下：(1)呼吸訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練能增加呼吸肌功能，加快肺組織的血液循環(huán)，從而使氣體交換的效率得到大大的提高[5-6]。具體方法及時間：腹式呼吸+縮唇呼吸：患者一手放在胸部，一手放在腹部，先用鼻子深吸氣同時腹部隆起，吸氣末停留1～2 s，再縮唇(口形如吹口哨狀)緩慢用口呼氣，盡量延長呼氣時間，同時腹部下凹。吸呼比為1∶2～3,每次做10～15 min，每天3～4次。(2)運動訓(xùn)練：下肢訓(xùn)練的相關(guān)研究更充分，并且是大多數(shù)肺康復(fù)項目的核心內(nèi)容[7]。具體方法及時間：①下肢足泵運動：單腿伸直、放松，腳尖伸直，堅持5 s；向上勾腳尖，堅持5 s；以踝關(guān)節(jié)為中心，按照先順時針后逆時針的方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以上3個動作為一組，下肢足泵運動每次40組，每天2～3次。密切監(jiān)測患者情況，以患者能耐受為準(zhǔn)。②直抬腿：平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，再抬高(腳跟離床面約15 cm)，注意膝關(guān)節(jié)一定要伸直，堅持2～5 s，放松10 s，雙腿交替運動，每次11～15組，每天2～3次。(3)營養(yǎng)干預(yù)：AECOPD患者因長期攝入不足、運動消耗增加等多種原因，均存在不同程度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致骨骼肌與呼吸肌功能障礙，早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善預(yù)后[8-9]?？梢愿鶕?jù)患者平時的飲食習(xí)慣，制定個性化的營養(yǎng)餐，原則上以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的飲食為主，堅持多樣化。(4)患者出院時給予專業(yè)出院指導(dǎo)教會患者呼吸和運動鍛煉方法，促進(jìn)患者進(jìn)行健康的行為和生活方式。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者無創(chuàng)通氣的時間及住院時間；(2)記錄2組患者入組時及入組后第4天的肺功能指標(biāo)，包括FEV1/FVC、FEV1%pred[10]；(3)記錄2組患者入組時及入組后第4天的6MVVT：即患者在6分鐘內(nèi)盡最大力量步行的距離[11]、(4)記錄2組患者入組時及入組后第4天的CAT評分表，包括咳嗽咳痰、胸悶、在家做事、爬坡后氣喘、外出活動、信心、睡眠和精力八個方面的自主感覺，每項5分,共40分。0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。分值越高，說明生活質(zhì)量越差[12]。(5)記錄2組患者入組時及入組后第4天的mMRC評分：根據(jù)患者的呼吸困難的癥狀分為5級。0級(0分)：劇烈活動出現(xiàn)呼吸困難；1級(1分)：平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)呼吸困難；2級(2分)：由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級(3分)：平地行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息；4級(4分)：因嚴(yán)重呼吸困難以致不能離開家，或在穿衣服、脫衣時出現(xiàn)呼吸困難[13]，評分越低說明呼吸困難越輕。

2 結(jié)果

2.1 2組患者無創(chuàng)通氣時間、住院時間比較 觀察組無創(chuàng)通氣時間、住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者無創(chuàng)通氣時間、住院時間比較

2.2 2組患者肺功能指標(biāo)比較 2組患者相對于入組時FEV1/FVC，F(xiàn)EV1%pred改善較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但入組后第4天2組患者的FEV1/FVC和FEV1%pred比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者肺功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者6MVVT、CAT及mMRC評分比較 入組前，2組6MVVT、CAT及mMRC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入組后第4天，觀察組6MVVT增加高于對照組，CAT及mMRC評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者6MVVT、CAT及mMRC評分比較

3 討論

急性加重期COPD患者病情極其危重，呼吸功能受到嚴(yán)重的損傷，常規(guī)治療護(hù)理雖然可以改善患者的通氣情況，減輕患者的癥狀，但患者康復(fù)比較緩慢，住院一般時間較長，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，不利于疾病改善[14]。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議《COPD 診斷、治療與預(yù)防全球策略》[5]指南指出，系統(tǒng)性肺康復(fù)可以改善所有COPD患者呼吸功能和生活質(zhì)量，減少再次加重的頻率及醫(yī)療支出[15-16]。常規(guī)的護(hù)理只對患者實施常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)及健康教育，缺少系統(tǒng)性的訓(xùn)練，且運動時間和強(qiáng)度不夠，不利于患者的恢復(fù)。

呼吸訓(xùn)練可以有效改善AECOPD患者的心肺功能，加快血液循環(huán)，更加高效地把氧輸送到各個器官[17]。同時研究[18]結(jié)果也表明肺康復(fù)可以有效增加AECOPD患者肌肉力量和耐力及患者的運動量，防止肌肉萎縮，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度。更為重要的是，本研究也發(fā)現(xiàn)給予AECOPD患者最優(yōu)的營養(yǎng)治療可顯著縮短患者康復(fù)時間，有利疾病恢復(fù)。這一研究結(jié)果與陶國芳等[9]研究一致。本研究也更進(jìn)一步地發(fā)現(xiàn)早期系統(tǒng)性、個性化肺康復(fù)可顯著縮短無創(chuàng)通氣治療及住院時間，該發(fā)現(xiàn)跟Matsui等[19]一致。

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，因此是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對COPD的診斷、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療效果評價等均有重要意義[20]。本研究表明2組患者相對于入組時FEV1/FVC、FEV1%pred改善較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組入組后第4天FEV1/FVC、FEV1%pred較對照組略有改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，符合AECOPD患者不完全可逆性氣流受限的病理生理特征，短期康復(fù)患者肺功能相關(guān)指標(biāo)改善不明顯。本研究進(jìn)一步證實肺康復(fù)治療能夠改善AECOPD患者肺功能，該結(jié)果與王正等[21]研究相一致。雖然早期系統(tǒng)性肺康復(fù)可以改善AECOPD患者肺功能，但2組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，引起這一結(jié)果可能的原因是本研究檢測AECOPD患者肺功能間期過短，患者肺功能尚未完全恢復(fù)至最優(yōu)狀態(tài)，在未來的研究中我們會納入患者出院后更長時間的肺功能指標(biāo)[18]。

早期系統(tǒng)性的肺康復(fù)可以改善AECOD患者6MMT、CAT及mMRC評分[22]，本研究進(jìn)一步證實該結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)2組患者6MMT均比護(hù)理前增加,且觀察組比對照組6MMT增加更顯著；2組患者CAT及mMRC評分在護(hù)理后較入組前均下降，且觀察組較對照組CAT評分降低更顯著。在AECOPD患者中早期系統(tǒng)性肺康復(fù)可通過呼吸訓(xùn)練、運動鍛煉和營養(yǎng)支持治療，改善臨床癥狀，增加呼吸肌的力量、耐力和運動耐量，最終提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，早期系統(tǒng)性肺康復(fù)能夠改善AECOPD患者運動耐力和生活質(zhì)量、縮短住院天數(shù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。