白術(shù)厚樸湯和敷和湯的臨床應(yīng)用體會(huì)

高兵兵 趙 政

（1.大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病二科，遼寧 大連 116013；2.沈陽市中醫(yī)院針灸門診，遼寧 沈陽 110004）

《素問·氣交變大論》云：“歲土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚(yáng)而甚，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星。民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉酸，善怒，藏氣舉事，蟄蟲早附，咸病寒中，上應(yīng)歲星、鎮(zhèn)星，其谷黅。復(fù)則收政嚴(yán)峻，名木蒼雕，胸脅暴痛，下引少腹，善太息，蟲食甘黃，氣客于脾，黅谷乃減，民食少失味，蒼谷乃損，上應(yīng)太白、歲星。上臨厥陰，流水不冰，蟄蟲來見，藏氣不用，白乃不復(fù)，上應(yīng)歲星，民乃康”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸柏赎幩咎?，風(fēng)氣下臨，脾氣上從，而上且隆，黃起，水乃眚；土用革，體重肌肉萎，食減口爽；風(fēng)行太虛，云物搖動(dòng)，目轉(zhuǎn)耳鳴。火縱其暴，地乃暑，大熱消爍，赤沃下，蟄蟲數(shù)見，流水不冰，其發(fā)機(jī)速”。這些經(jīng)文詳細(xì)描述了2019 年己亥之歲，厥陰司天，少陽在泉的天象、氣象、病象，揭示了土運(yùn)不及，風(fēng)病行于上，熱病行于下的運(yùn)氣病機(jī)特點(diǎn)，臨床上只要符合上述病機(jī)的，皆可用白術(shù)厚樸湯及敷和湯治療。

1 概述

白術(shù)厚樸湯和敷和湯均出自宋代醫(yī)學(xué)大家陳無擇的《三因極一病證方論》，清代醫(yī)家繆問總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對《三因司天方》加以詳細(xì)注釋。清代醫(yī)家王旭高總結(jié)歷代龍砂醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，編著《運(yùn)氣證治歌訣》一書傳世，至今仍影響后世醫(yī)家的臨床治療。

1.1 白術(shù)厚樸湯 組成：白術(shù)、厚樸、半夏、炙甘草、炮姜、藿香、青皮、桂心。

繆問曰：歲土不及，寒水無畏，風(fēng)乃大行，民病飧泄、霍亂等癥，皆土虛所見端。但土虛則木必乘之，是補(bǔ)太陰必兼泄厥陰也。夫脾為陰土，所惡在濕，所畏在肝，其取資則在于胃。古人治脾必及胃者，恐胃氣不得下降，則脾氣不得上升，胃不能游溢精氣，脾即無所取資，轉(zhuǎn)益憊耳。故君以白術(shù)甘苦入脾之品，燥濕溫中，佐以厚樸之苦溫，平胃理氣，是補(bǔ)臟通腑之法也。肝為將軍之官，凌犯中土，是宜泄之。桂心辛甘，泄肝之氣；青皮苦酸，瀉肝之血。辛酸相合，足以化肝。復(fù)以甘草，緩肝之急，監(jiān)制破泄之品，毋許過侵臟氣，戰(zhàn)守兼施矣。再合藿香之辛芬，橫入脾絡(luò)；炮姜之苦辛，上行脾經(jīng)；半夏之辛滑，下宣脾氣，其于上下、左右、升降、浮沉，種種顧慮總不外乎奠安中土也。脾氣固密，一如重幃峻垣，狂飆可御，不畏乎風(fēng)氣之流行矣。金氣來復(fù)，又得厚樸、半夏瀉肺氣之有余，不用苦寒戕土，即《內(nèi)經(jīng)》以平為期，不可太過之義也。是方獨(dú)不用姜棗，以脾之氣分受邪，無藉大棗入營之品，且畏姜之峻補(bǔ)肝陽，錦心妙諦，豈語言能推贊哉[1]。

1.2 敷和湯 組成：半夏、炙甘草、干姜、陳皮、枳實(shí)、茯苓、棗仁、訶子、五味子。

繆問曰：風(fēng)木主歲，經(jīng)謂熱病行于下，風(fēng)病行于上，風(fēng)燥勝復(fù)形于中，濕化乃行，治宜辛以調(diào)其上，咸以調(diào)其下，蓋辛從金化，能制厥陰，咸從水化，能平相火。揆厥病機(jī)，或?yàn)闊?，或?yàn)楹?，耳鳴、浮腫、掉眩、溫厲，病非一端，方如龐雜，然其用藥之妙，非具卓識，何從措手哉？此方是配合氣味法，論其氣，則寒熱兼施；論其味，則辛酸咸合用。有補(bǔ)虛，有瀉實(shí)，其大要不過瀉火平木而已。半夏辛能潤下，合茯苓之淡滲，祛濕除黃。棗仁生用，能瀉相火。甘草功緩厥陰，風(fēng)在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之咸以制之。炮姜溫右脅之冷，枳實(shí)泄脾藏之濕；橘皮、訶子，醒胃悅脾，無邪不治矣[1]。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 慢性萎縮性胃炎 患者楊某，男，60 歲，1959 年11 月9 日出生。2020 年5 月4 日就診。主訴：上腹部隱痛10 余年加重1 個(gè)月。患者自覺上腹部隱痛時(shí)作10 余年，空腹尤甚，進(jìn)食后略緩解，情緒波動(dòng)時(shí)易誘發(fā)，伴有惡心、腹脹等。1 個(gè)月前與家人爭吵后上述癥狀加重，查胃鏡：食管黏膜下隆起，胃竇黏膜糜爛，慢性萎縮性胃炎；Hp：（+）。胃鏡病理：（胃竇）黏膜慢性炎癥。固有黏膜血管充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，見一個(gè)腺管囊性擴(kuò)張?？诜幹委煟Y狀仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)癥狀：上腹痛明顯，腹脹，惡心欲吐，打嗝頻頻，情緒急躁易怒，食欲不振，大便稀，每日約3～4 次，小便頻，平素寐可，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉弦。既往高血壓病史6 年余，近來血壓偏高，口服絡(luò)活喜5 mg，日1 次。

處方：炒白術(shù)20 g，川厚樸10 g，川桂枝6 g，藿香6 g，炮姜5 g，青皮、陳皮各10 g，法半夏10 g，炒甘草10 g，生酸棗仁20 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，五味子10 g，訶子5 g，大棗10 g，夏枯草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后30 min 分服。

二診：上腹痛明顯減輕，大便溏明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)明顯減少，每日排便1～2 次，再進(jìn)7 劑藥，鞏固治療。

三診：諸癥緩解，要求再鞏固治療1 周，1 個(gè)月后電話隨訪，無腹痛，大便正常。

按語：患者主要癥狀是腹痛，伴有腹脹，惡心欲吐，打嗝頻頻，與情緒波動(dòng)密切相關(guān)，考慮為肝氣郁結(jié)，不得疏泄，橫逆犯胃所致。就診前多次口服湯藥，觀其方多為健脾疏肝，和胃止痛之品，患者服藥后雖然有所緩解，停藥后，或有情緒波動(dòng)、或飲食不注意等，即又發(fā)病，病情反復(fù)發(fā)作，非常苦悶。根據(jù)患者上述情況，考慮常規(guī)治療效果不佳，故嘗試改變治療思路，從運(yùn)氣角度來治療?；颊呱?959 年，為己亥年，本為土虛之年。其發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間為2020 年二之氣，厥陰風(fēng)木加臨少陰君火，風(fēng)火相煽，土虛木乘。而脾胃互為表里，同屬于中焦，治脾必及胃，皆因恐胃氣不得降，脾氣不得升。正如《沈氏尊生書·胃痛》 云：“ 胃痛，邪干胃脘病也… … 惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”[2]?；颊唠m然是2020 年就診，但并未選用2020 年運(yùn)氣方，而是按照患者出生時(shí)、發(fā)病時(shí)、就診時(shí)的特點(diǎn)，以調(diào)節(jié)患者自身體質(zhì)入手，運(yùn)用己亥年運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯及敷和湯，考慮與患者的病機(jī)特點(diǎn)肝亢脾虛符合，能抑肝扶脾，使疾病向愈。

2.2 特發(fā)性震顫 患者孟某，女，78 歲，1941 年1 月13 日出生。2019 年6 月25 日就診。主訴：頭部及雙手不自主震顫半年余。該患在半年余前被別人發(fā)現(xiàn)頭部不自主震顫，后逐漸出現(xiàn)雙手不自主震顫，完成日常精細(xì)活動(dòng)如系扣、穿衣、切菜、寫字等動(dòng)作時(shí)感到困難，自訴走路、說話等正常，后在神經(jīng)內(nèi)科診斷為特發(fā)性震顫，間斷口服心得安，癥狀亦未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥狀：頭部及雙手不自主震顫，時(shí)有頭暈，腰膝酸軟，口干苦，大便溏，腹脹，平素納少，寐欠寧，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細(xì)。腸癌術(shù)后7 年余，術(shù)后遺有常年腹瀉，伴有大便次數(shù)多，每日3～5 次。高血壓病史5 年余，血壓波動(dòng)在150～170/90～100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），未用藥治療。處方：炒白術(shù)15 g，川厚樸10 g，川桂枝10 g，藿香5 g，炮姜5 g，青皮5 g，法半夏10 g，炒甘草10 g，生酸棗仁15 g，茯苓10 g，枳實(shí)5 g，五味子10 g，訶子5 g，大棗10 g，僵蠶10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后30 min 分服。

二診：頭部及雙手不自主震顫好轉(zhuǎn)，日常精細(xì)活動(dòng)較前靈活，腹瀉亦好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)為軟便，大便次數(shù)減少，睡眠改善，繼續(xù)口服湯藥。

三診：頭部及雙手不自主震顫明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉亦明顯好轉(zhuǎn)，大便已成形，患者自訴服藥后，雖未口服降壓藥，但血壓亦恢復(fù)正常，自覺效果非常好，并要求待冬至后口服膏方繼續(xù)治療。

按語：特發(fā)性震顫在臨床上患病率較高，以中老年多見，中醫(yī)診斷為顫證，結(jié)合患者臨床癥狀及舌脈表現(xiàn)，考慮為肝血虧虛，陰不斂陽，陽無所制，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。患者有腸癌手術(shù)病史，術(shù)后長期腹瀉，有脾胃損傷，而患者就診時(shí)間是2019 年三之氣，厥陰風(fēng)木加臨少陽相火，綜合考慮，符合2019 年為己亥年土虛風(fēng)乘之特點(diǎn)，病機(jī)相符，效果顯著?；颊叻幒笱獕夯謴?fù)正常，亦是肝風(fēng)得熄之象，這說明在臨證中，辨證準(zhǔn)確，能抓準(zhǔn)病機(jī)，有些兼證亦可改善。

2.3 梅尼埃病 梁某，女，45 歲，1975 年10 月2 日出生，2019 年9 月4 日就診。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作5 年余，加重1 周。患者于5 年余前突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，右耳鳴、耳脹，惡心嘔吐，口干，站立不穩(wěn)。曾于各醫(yī)院眩暈門診、耳鼻喉科就診，檢查頭顱MRI 及MRA 未見異常，電測聽提示右耳高頻聽力下降，診斷為梅尼埃病，經(jīng)治療后癥狀緩解。其后癥狀時(shí)有發(fā)作，右耳聽力有所下降，間斷口服倍他司汀、西比靈以及中藥等治療。約1 周前患者勞累后又發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴耳脹，惡心嘔吐，每次發(fā)作約1～2 h，發(fā)作頻繁，現(xiàn)癥狀：頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳脹，惡心嘔吐，大便溏，易腹瀉，遇涼時(shí)加重，食后腹脹，口干，納少，寐欠寧，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。平素性格偏內(nèi)向抑郁。既往因子宮肌瘤2 次手術(shù)史。處方：炒白術(shù)15 g，川厚樸10 g，川桂枝5 g，藿香6 g，炮姜5 g，青皮5 g，法半夏10 g，炒甘草5 g，生酸棗仁20 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，五味子10 g，訶子5 g，大棗10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚飯后30 min 分服。囑其清淡飲食，減少思慮，適當(dāng)休息。

二診：口服7 劑后再無視物旋轉(zhuǎn)發(fā)作，但活動(dòng)后仍有頭暈沉感，大便溏明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，再進(jìn)7 劑藥，鞏固治療。

三診：諸癥皆緩解，繼續(xù)鞏固治療1 周。囑自服薯蕷丸調(diào)整身體。

按語：對于眩暈論治，不外乎虛實(shí)兩端，虛者主要有氣血虛，腎之陰陽虛，實(shí)者多與風(fēng)、火、痰、瘀有關(guān)，但臨床常常為虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)復(fù)雜，辨證需要審慎?；颊甙l(fā)病時(shí)有風(fēng)火相煽之象，同時(shí)合并脾虛氣弱之癥，辨證主要涉及肝脾二臟，肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，主升主動(dòng)，主疏泄，情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，郁久化火，使肝陰內(nèi)耗，化火化風(fēng)。脾為后天之本，氣血生化之源，勞倦傷脾，致使腦髓失充，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈、耳鳴、耳聾。2019 為己亥年，患者癥狀符合土虛風(fēng)乘之特點(diǎn)，故用白術(shù)厚樸湯及敷和湯治療，用藥與病機(jī)相符，故能應(yīng)手而愈。

2.4 焦慮癥 王某，女，74 歲，1949 年2 月18 日出生。2019 年12 月16 日就診。主訴：心煩焦慮反復(fù)發(fā)作2 年余?；颊? 年余前出現(xiàn)心煩焦慮，自覺后背發(fā)熱，總有熱氣向頭部上沖，伴汗出，口干，頭暈頭痛，乏力，于各醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治，診斷為焦慮癥，予黛力新口服。近半月來因家庭原因癥狀加重，現(xiàn)癥狀：心煩焦慮，汗出，口干，頭暈頭痛，乏力，平素飲食少，腹脹，食后尤甚，大便干，排除困難，3～4 d 一次，入睡困難，多夢易醒，恐懼，舌質(zhì)暗，舌邊有瘀點(diǎn)，舌體瘦，舌苔少，脈象細(xì)弱。處方：患者反復(fù)多次因焦慮癥就診，故常規(guī)予柴胡加龍骨牡蠣湯口服，柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，桂枝6 g，龍骨、牡蠣各30 g，黨參10 g，茯苓20 g，生大黃5 g（后下），生姜5 g，大棗10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早、晚飯后30 min 分服。囑其調(diào)節(jié)情志，放松心情，飲食上勿食用肥甘厚味之品。

二診：1 周后復(fù)診，睡眠有所改善，但其他癥狀緩解不明顯，仍覺心煩焦慮，后背發(fā)熱，自覺總有熱氣向頭部上沖，頭暈腹脹不適?；颊呒韧?jīng)口服柴胡加龍骨牡蠣湯，效果不錯(cuò)，但此次療效不佳，所以轉(zhuǎn)換思路，改為運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯及敷和湯，觀察治療效果。方藥如下：炒白術(shù)20 g，川厚樸10 g，川桂枝6 g，藿香6 g，炮姜5 g，青皮、陳皮各10 g，法半夏10 g，炒甘草5 g，生酸棗仁20 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，五味子10 g，訶子5 g，大棗10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早、晚飯后30 min 分服。

三診：口服7 劑后就感覺發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，因天氣原因未能及時(shí)復(fù)診，又自行口服7 劑，現(xiàn)后背發(fā)熱明顯減輕，熱氣向頭部上沖癥狀偶爾發(fā)作一次，可以忍受，無頭暈頭痛，情緒也好轉(zhuǎn)，藥已中病，繼續(xù)守方治療2 周。后隨診癥狀一直穩(wěn)定。

按語：該病中醫(yī)考慮為郁證，常規(guī)予柴胡加龍骨牡蠣湯效果不佳。從運(yùn)氣角度考慮，患者生于1949 年，己丑年一之氣，土運(yùn)不及，厥陰風(fēng)木加臨厥陰風(fēng)木，就診時(shí)間2019 年終之氣，客氣是少陽相火。結(jié)合患者癥狀、舌脈，以及出生時(shí)間及就診時(shí)間，符合風(fēng)火相煽，土虛木乘之病機(jī)，以此為切入點(diǎn)，故效如桴鼓。

3 討論

《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“己亥歲，上厥陰木，中少宮土運(yùn)，下少陽相火…其化上辛涼，中甘和，下咸寒”，《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天之氣，風(fēng)淫所勝，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”“少陽在泉，火淫所勝…火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之”，治療上病機(jī)凡屬脾虛木乘，均可考慮應(yīng)用白術(shù)厚樸湯和敷和湯。但并不是2019 年就選用上述二方，機(jī)械地照搬照套，而是辨時(shí)握機(jī)，與當(dāng)機(jī)三司結(jié)合，即司天、司人、司病證，從而達(dá)到與天人相應(yīng)的境界。金元四大家劉完素在《素問玄機(jī)原病式·序》中說：“識病之法，以其病氣歸于五運(yùn)六氣之化，明可見矣”[3]。這提示我們在診治疾病的時(shí)候，除了可以站在辨證施治的角度選方用藥，還可以在臨床療效不佳，或者病情較重，病機(jī)復(fù)雜，感到無從下手的時(shí)候，從五運(yùn)六氣層面上考慮用藥，甚至有握機(jī)于病象之先的優(yōu)勢，這也是五運(yùn)六氣獨(dú)辟蹊徑之處。因此，學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣，并應(yīng)用于臨床，有助于我們參悟天地變化的規(guī)律，天人合一，提高療效，值得推廣應(yīng)用。