敷和湯在高血壓病中的臨床應(yīng)用*

王玲玲 趙長磊 李宏

（1.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院益都校區(qū)教管中心，山東 濰坊 262500；2.濰坊市益都中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 262500；3.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 262500）

本研究基于五運六氣理論，將巳亥年運氣方敷和湯應(yīng)用于高血壓病患者的治療中，收到了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 巳亥年的運氣特點

《素問·五運行大論》記載：“巳亥之上，厥陰主之”。根據(jù)運氣學(xué)理論，凡地支為巳、亥的年份，其司天之氣為厥陰風(fēng)木，如己巳、己亥、乙亥、丁巳、癸亥等年份。厥陰風(fēng)木與少陽相火互為司天在泉，即巳、亥之年司天之氣為厥陰風(fēng)木，在泉之氣為少陽相火。厥陰風(fēng)木之氣在上，主上半年氣候變化，在人體多表現(xiàn)為“風(fēng)病”；少陽相火之氣在下，統(tǒng)管下半年的氣候變化，人體多出現(xiàn)“熱病”；全年總體以厥陰風(fēng)木為主?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“凡此厥陰司天之政……風(fēng)燥火熱，勝復(fù)更作，蟄蟲來見，流水不冰，熱病行于下，風(fēng)病行于上，風(fēng)燥勝復(fù)，行于中”。

2 中醫(yī)對高血壓病的認(rèn)識

中國古代沒有“高血壓病”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇。有關(guān)“眩暈”“頭痛”的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》把“眩暈”稱為“眩冒”“眩”，將頭痛稱為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”。如《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“肝病，頭目眩，脅支滿”，《靈樞·衛(wèi)氣》提出“上虛則?！?；《素問·五臟生成論》曰：“頭痛巔疾，下虛上實”，《素問·方盛衰論》記載：“氣上不下，頭痛巔疾”等為“眩暈”“頭痛”的辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)[1]。肝主筋，開竅于目，臨床見頭暈?zāi)垦?、肢體如樹枝般動搖不定或有顫動、抽搐等癥狀，將其病位定之為肝。肝于五行屬木，木生風(fēng)，風(fēng)氣又通之于肝臟，此處之風(fēng)非“六淫”所指之風(fēng)邪致病，而應(yīng)責(zé)之于內(nèi)風(fēng)。高血壓病當(dāng)屬于中醫(yī)臨床內(nèi)風(fēng)的范疇。肝的主要功能為疏泄和藏血，臟腑功能異常，風(fēng)之病因動于內(nèi)，而出現(xiàn)頭昏目脹、視即天旋地轉(zhuǎn)、肢體震顫搖擺不定等癥狀[2]。例如，2019 己亥年“歲土不及，風(fēng)乃大行”，高血壓病患者尤其需注意，逢天之虛，可能會加重病情。

3 敷和湯

宋代陳言，字無擇，撰寫了《三因極一病證方論》[3]（簡稱《三因方》），書中記載了根據(jù)歲運和司天、在泉所立的16 首方。敷和湯是針對巳亥年的“六氣時行民病證治方”之一。書籍《三因司天方》[4]是清代龍砂醫(yī)家繆問將同鄉(xiāng)名醫(yī)姜體乾所藏之宋版陳無擇《三因方》加以書論而成。

3.1 主治巳亥之歲，厥陰司天，少陽在泉，氣化運行后天。民病中熱，而反右脅下寒，耳鳴，掉眩，燥濕相勝，黃疸、浮腫、時作溫厲，宜敷和湯。

3.2 組成《三因極一病證方論》[3]藥物組成：半夏（湯洗）、棗子、五味子、枳實（麩炒）、茯苓、訶子（炮去核）、干姜（炮）、橘皮、甘草（炙，各半兩）。上為剉散，每服四錢，水盞半，煎七分，去滓，食前服?！度蛩咎旆健穂4]藥物組成：半夏、五味子、枳實、茯苓、訶子、干姜（炮）、陳皮、甘草（炙，各一錢），棗仁上剉，入棗二枚，水煎服。

3.3 方藥分析“敷和”一詞出自《素問·五常政大論》，文曰：“黃帝問曰：太虛寥廓，五運回薄，衰盛不同，損益相從，愿聞平氣何如而名？何如而紀(jì)也？岐伯對曰：昭乎哉問也！木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順。帝曰：其不及奈何？岐伯曰：木曰委和，火曰伏明，土曰卑監(jiān)，金曰從革，水曰涸流。帝曰：太過何謂？岐伯曰：木曰發(fā)生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰堅成，水曰流衍?！备螝夥蟛颊椤胺蠛汀?，太過為“發(fā)生”，不及為“委和”。

繆問分析道：“此方是配合氣味法，論其氣，則寒熱兼施；論其味，則酸辛咸合用。有補(bǔ)虛有瀉實，其大要不過瀉火平木而已?！备哐獕翰儇赎庯L(fēng)盛，“木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛”[5]。木性升散，敷和湯用酸味之五味子、枳實、訶子、生酸棗仁反其性而斂之；用辛味之半夏助風(fēng)木之生發(fā)。另因肝性急，食甘味以緩之，用炙甘草緩肝風(fēng)之急。酸補(bǔ)的是肝體即肝陰，而瀉的是肝用即肝陽；辛補(bǔ)的是肝用即肝陽，而瀉的是肝體即肝陰[6]。風(fēng)有虛實之分，治療上可采取不同的治法，虛證治以滋養(yǎng)肝腎以平風(fēng)，可以增加酸味藥的用量，根據(jù)情況酌加補(bǔ)腎藥物。實證當(dāng)以平肝陽熄風(fēng)為主[7]，可以加強(qiáng)辛散藥的用量，酌加天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)藥?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，半夏、茯苓、枳實、干姜、橘皮、炙甘草皆入脾經(jīng)，可以健脾氣、助運化，防止肝木過度克伐脾土。通過寒熱兼施、酸辛咸合用、調(diào)整方中各種藥物的比重，可以達(dá)到補(bǔ)瀉兼施、雙向調(diào)節(jié)的作用，引太過之“發(fā)生”、不及之“委和”向敷布正常的“敷和”狀態(tài)。

“棗仁上剉，入棗二枚”，容易引起爭議。棗仁毫無疑問即酸棗仁。“入棗”，加入的到底是酸棗仁還是大棗？《三因極一病證方論》[3]原方為棗子，卷五本方煎服法中不加大棗?？妴栐凇度蛩咎旆健穂4]中分析敷和湯時沒有提到大棗?！度蛩咎旆健穂4]方歌原文為：“巳亥司天方敷和，棗仁五味炮姜訶，茯苓枳實橘甘共，初炁鼠黏加服瘥，山藥麥冬入二氣，菀加三氣起諸疴，澤梔四炁堪加用，五六原方效獨多”，也沒有大棗。因此，筆者認(rèn)為“入棗”加入的應(yīng)該是酸棗仁。酸棗仁味酸平，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其治心腹寒熱邪結(jié)。熟用則補(bǔ)肝陰，生用則清膽熱。顧植山教授認(rèn)為原方針對在泉之氣少陽相火而設(shè)，宜用生者。但由于酸棗仁炒后易于粉碎和煎出，同時還能起到殺酶保苷的作用[8]，故市面上多見炒酸棗仁，少見生酸棗仁。同時，他還主張用完整的酸棗仁，取其輕清之氣，為保證有效成分析出，可以先煎，具體應(yīng)用當(dāng)根據(jù)臨床實際，肝陰不足可選炒酸棗仁，膽熱明顯可用生酸棗仁。

《三因極一病證方論》中所有藥物各半兩，剉散，每服四錢；《三因司天方》是每味藥各一錢，加二枚棗仁。據(jù)《中國歷代度量衡單位量值表》[9]計算，宋代一錢相當(dāng)于現(xiàn)代4～4.13 g，清代一錢相當(dāng)于現(xiàn)代3.73 g。2 個版本藥物劑量都較小，清代《三因司天方》所載劑量高于宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中的。這可能由于宋代散劑達(dá)到鼎盛時期，甚至以煮散劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)湯劑的使用，而散劑的每劑劑量相對較小，導(dǎo)致方藥臨床用量大幅下降[10]。據(jù)《古漢語常用字典》[11]解釋，“剉”有“磋磨東西”之義。文中“剉”“散”明確說明本方為散劑。宋代的代表性醫(yī)著中，煮散劑的運用非常普遍，甚至以煮散代湯，導(dǎo)致方藥臨床用量顯著下降。雖然明以后湯劑又逐漸得到恢復(fù)，但是方藥劑量卻并未能得到恢復(fù)，從而形成了方藥劑量流的“三峽大壩”[12]。這也就解釋了清代繆問注解的《三因司天方》劑量雖有所增加但還是較小的原因。李宏教授臨床應(yīng)用本方常用劑量為各藥10～20 g。

4 醫(yī)案分析

案1楊某，女，1975年10月出生，2020年5月3 日初診。高血壓病5年。最高血壓140/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），口服硝苯地平緩釋片1 片，血壓控制差，舒張壓均高于正常值。平素易頭痛，經(jīng)后易發(fā)，頭兩側(cè)明顯，按之可減，易身冷，背明顯，易乏力、倦怠，納可，二便尚可，入睡困難。月經(jīng)先期1 周，量少，經(jīng)行3 d，舌尖紅、苔白膩，脈濡弦。近3 d 有頭暈，視物暈轉(zhuǎn)，末次月經(jīng)4月25 日。當(dāng)日測血壓130/100 mm Hg。處方：整炒酸棗仁15 g（先煎），大紅棗10 g（掰），江枳實10 g，小青皮6 g，炒甘草10 g，北五味10 g，云茯苓10 g，生姜片10 g，清半夏15 g，煨訶子肉6 g。7 劑，日1 劑，水煎服。2020年5月11 日二診，服用上方后頭暈明顯減輕，視物變清，自行停服降壓藥物。續(xù)服7 劑，血壓穩(wěn)定。

按語：（1）患者就診時為2020 庚子年二之氣，客氣為厥陰風(fēng)木，主氣為少陰君火。（2）初診時，患者頭暈不適，有時視物暈轉(zhuǎn)，脈弦，屬于“風(fēng)”盛的表現(xiàn)?；颊呓?jīng)后易發(fā)頭痛，初診時正處在經(jīng)后第5 天，這個時間段值得注意。經(jīng)后期陰長陽消，出現(xiàn)對抗階段，推動經(jīng)后期向前發(fā)展，經(jīng)間期重陰必陽[13]，排出卵子。根據(jù)龍砂醫(yī)學(xué)開闔樞理論，月經(jīng)期處于陽明降太陰開的階段，由陽轉(zhuǎn)陰，經(jīng)后期為少陰到厥陰階段，經(jīng)間排卵期為厥陰階段，由陰轉(zhuǎn)陽，通過敷和湯引導(dǎo)患者整體向厥陰方向走，促進(jìn)陰長。綜合考慮，從厥陰論治，選用敷和湯，效果滿意。

案2米某，男，1965年9月出生，2020年5月16日初診。既往有高血壓病、心臟病、糖尿病史7～8年，服西藥后血壓多波動于140/96 mm Hg 左右，空腹血糖8～9 mmol/L，時有后背疼痛，常年陰囊潮濕，頻發(fā)鼻咽炎，感冒后咳嗽癥狀明顯，腰酸乏力癥狀明顯，晨起口苦，納可，眠淺易醒，大便稀，夜尿多，脈沉弦滑，舌苔薄黃、舌質(zhì)紅、舌邊有齒痕。處方：清半夏10 g，北五味子10 g，炒枳實10 g，云茯苓10 g，建澤瀉15 g，制訶子肉10 g，炮干姜6 g，廣陳皮10 g，炒甘草10 g，整生酸棗仁15 g（先煎），炙紫菀10 g，蒙黃芪30 g，潞黨參15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，光杏仁10 g，炒白芍10 g，大紅棗10 g（擘）。7 劑，日1 劑，水煎服。隨訪，諸癥皆減，續(xù)服7 劑。

按語：（1）患者出生為1965 乙巳年，厥陰風(fēng)木司天，就診時為2020 庚子年二之氣，客氣為厥陰風(fēng)木，主氣為少陰君火。（2）后背疼痛考慮心臟病放射性疼痛，屬厥陰、少陰問題；血壓高，為風(fēng)木之象，陰囊潮濕，脈弦，病屬厥陰；晨起口苦，咽部炎癥，病在少陽；鼻炎，感冒后咳嗽癥狀明顯，肺氣不足，舌邊有齒痕，兼有濕氣，病在陽明、太陰；腰酸乏力癥狀明顯，夜尿多，脈沉，腎陽虧虛，為少陰之癥；脈滑，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，有熱象。綜合分析，病在厥陰、少陽、太陰、陽明、少陰，選用了巳亥年的敷和湯瀉火平木，從厥陰、少陽論治；同時用了六乙年的紫菀湯，補(bǔ)肺清熱，從陽明、少陰論治，切中病機(jī)，用后諸癥減輕。

案3劉某，男，1966年2月出 生，2019年6月25 日初診。高血壓病史30 余年。最高血壓180～190/100～110 mm Hg，未規(guī)律服用降壓藥物。近2年血壓至高不降，開始服用硝苯地平緩釋片、纈沙坦、復(fù)方羅布麻片等控制血壓，效果不理想，血壓仍波動于170～180/95～110 mm Hg?？滔拢^暈、頭脹，全天昏沉不適，以晨起為主，乏力，工作生活缺乏積極性，夜眠一般，納谷可，大便稀，日2～3 次，小便可，舌暗紅、苔薄黃，脈左弦滑，右小弦。既往慢性腸炎病史。處方：清半夏12 g，云茯苓15 g，整生酸棗仁15 g（先煎），炒枳殼10 g，北五味6 g，炮姜片3 g，小青皮6 g，廣陳皮10 g，炙甘草10 g，炒白術(shù)15 g，川厚樸10 g，明天麻15 g，大紅棗10 g，枯黃芩10 g。7 劑，日1 劑，水煎服。2019年7月2 日，二診。自述服用中藥2 劑后頭暈感已無，頭脹消，多年的暈沉不適感消失，頓感全身輕松，大便轉(zhuǎn)為日1 次。服藥后，自行停用降壓藥物，自測血壓多在150/95～100 mm Hg。刻下無明顯不適，口唇紫黯，舌脈如前。上方加赤芍15 g 活血散瘀，續(xù)服7 劑。

按語：（1）患者出生時客氣為太陽寒水，主氣為厥陰風(fēng)木；就診時歲運為土運不及，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉。（2）血壓至高不降，波動于170～180/95～110 mm Hg，風(fēng)象明顯；頭暈、頭脹、脈弦，以晨起為主，乏力，工作生活缺乏積極性，《傷寒論》中有“少陽病欲解時，從寅至辰上”（凌晨3 點到早上9點），從時間上看當(dāng)屬少陽生發(fā)時段。大便稀，日2～3次，有慢性腸炎病史，脈左弦滑，右小弦，有脾虛表現(xiàn)。綜合分析為肝脾同病，用敷和湯助肝氣生發(fā)，加炒白術(shù)15 g，川厚樸10 g，取白術(shù)厚樸湯之意，考慮到2019 己亥年土運不及，補(bǔ)脾氣通胃腸，防止肝木克伐脾土。

六經(jīng)病欲解時是根據(jù)天人相應(yīng)理論推測疾病之欲解，體現(xiàn)的是“天人合一”的思想，體現(xiàn)了五運六氣大法?！秱摗妨⒘?jīng)辨證大法，在六經(jīng)諸篇各有專門條文提及欲解時，強(qiáng)調(diào)六經(jīng)病欲解時各有一定的時間。如“厥陰病欲解時，從丑至卯上”“少陽病欲解時，從申至戌上”。顧植山教授進(jìn)一步把“欲解時”闡發(fā)為“相關(guān)時”。根據(jù)這一理論，一天、一年、一個月經(jīng)周期都可以用六經(jīng)進(jìn)行劃分，從而進(jìn)行診治。醫(yī)案1 患者經(jīng)后易出現(xiàn)頭痛，醫(yī)案3 患者晨起諸癥加劇。這2 個醫(yī)案的治療過程體現(xiàn)了三陰司天方和六經(jīng)病欲解時的思想。

醫(yī)案3 患者頭暈、頭脹，以晨起為主，乏力，工作生活缺乏積極性，此種情況符合肝木生發(fā)不足的“委和”狀況?！拔汀痹谌梭w疾病方面主要表現(xiàn)為春天肝氣不及，肺氣偏盛[14]。早晨為一天之中少陽生發(fā)之時，與一年中春季意義相近。該患者晨起諸癥加劇，乏力，工作生活缺乏積極性，為生發(fā)之氣不足，當(dāng)屬“委和”?！拔汀卑橛懈哐獕旱谋憩F(xiàn)，往往是虛證導(dǎo)致的肝陽上亢，實乃腎水虧虛出現(xiàn)肝陰不足，以致于造成陰不制陽的病理局面[7]?！鞍l(fā)生”的情況，多由于肝郁化火、肝陽亢盛等所致，而絕對的肝陽亢盛則屬于實證。肝陰不足、肝陽亢盛二者都會出現(xiàn)熱象以及風(fēng)動，不同的則是實證熱象的程度要比虛證的更強(qiáng)，風(fēng)動的表現(xiàn)也更加明顯[7]。

《素問·六節(jié)藏象論》說：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”。臨證要做到“必先歲氣，無伐天和”。抓住了運氣病機(jī)，許多病癥可迎刃而解。醫(yī)案1 患者出生和就診時的運氣受厥陰風(fēng)木影響不大；醫(yī)案2 患者乙巳年出生，病癥符合乙巳年運氣特征，就診時客氣為厥陰風(fēng)木；醫(yī)案3 患者就診時間受厥陰風(fēng)木的影響。3 個病例治療效果都很好，說明只要符合“熱病行于下，風(fēng)病行于上”的病機(jī)，運用敷和湯就可以起到很好的效果。顧植山教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)，《三因司天方》16 首運氣方，給出16 個診療方案，非逢某年必用某方[15]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“時有常位而氣無必也”，臨床要注意靈活運用，切勿機(jī)械照搬。