鸚鵡熱衣原體肺炎誤診分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈衛(wèi)紅，楊棟才，祝阿妮，路晨陽(yáng)，馬 倩，卜麗娜，劉志燕，李 楠

鸚鵡熱衣原體肺炎是人畜共患傳染病，臨床較為少見(jiàn)，發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎的1.03%[1]。其臨床表現(xiàn)與其他社區(qū)獲得性肺炎較難鑒別，且因常規(guī)檢測(cè)方法敏感度和特異度不高，容易造成誤診或漏診。近年，宏基因二代測(cè)序(mNGS)技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床上經(jīng)外周血或者支氣管肺泡灌洗液確診鸚鵡熱衣原體肺炎的患者逐年增多[2-4]。本文回顧性分析2020年12月—2022年4月我院診治的鸚鵡熱衣原體肺炎4例的臨床資料，以期增強(qiáng)對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎的認(rèn)識(shí)，提高其診治水平，減少或避免誤診誤治。

1 病例資料

【例1】男，34歲。因發(fā)熱和乏力7 d入院。入院前7 d患者受涼后發(fā)熱，體溫最高至40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力和食欲不振，干咳，咳嗽劇烈時(shí)有胸悶癥狀，自行服用布洛芬和復(fù)方氨酚烷胺等藥物治療，病情未能緩解。后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門(mén)診,經(jīng)胸部CT檢查后考慮左下肺炎，給予抗感染(具體藥物及劑量不詳)及補(bǔ)液等對(duì)癥治療3 d?；颊咦杂X(jué)治療后癥狀無(wú)改善，感活動(dòng)后胸悶和氣短加重，為求進(jìn)一步診治，就診我院發(fā)熱門(mén)診，除外新型冠狀病毒性肺炎后收住院。查體：體溫36.5 ℃,脈搏78/min，呼吸20/min，血壓110/74 mmHg。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。查血白細(xì)胞4.34×109/L,中性粒細(xì)胞0.859，C反應(yīng)蛋白111.00 mg/L;降鈣素原0.16 ng/ml。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶100 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶123 U/L。腎功能及血糖檢查正常。胸部CT檢查示左肺下葉大片實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征。入院診斷：左下肺細(xì)菌性肺炎；肝損傷。予哌拉西林鈉-他唑巴坦抗感染及化痰等對(duì)癥治療5 d，患者仍高熱、乏力不適。為明確診斷，行全身麻醉下支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)左下葉支氣管黏膜輕度充血，可見(jiàn)少許泡沫樣分泌物，管口未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)新生改變。根據(jù)胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)于左下葉后基底段支氣管保護(hù)性毛刷刷檢4張，行抗酸染色和真菌涂片檢查。于左下葉支氣管行0.9%氯化鈉注射液50 ml肺泡灌洗檢查及治療，留取肺泡灌洗液行一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)及mNGS檢測(cè)。支氣管鏡檢查結(jié)果回報(bào)：支氣管鏡刷片抗酸染色和真菌涂片均陰性。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)均陰性，GM試驗(yàn)陰性。支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)結(jié)果提示鸚鵡熱衣原體，序列數(shù)19(陽(yáng)性參考值>2)。反復(fù)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者在烤鴨店工作，有接觸活禽史。結(jié)合患者病史、影像學(xué)表現(xiàn)及支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)結(jié)果,考慮鸚鵡熱衣原體肺炎，調(diào)整用藥為單用莫西沙星注射液0.4 g，每日1次。經(jīng)治療10 d后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪3個(gè)月，患者痊愈。

【例2】男，71歲。因間斷頭暈20余天入院。20余天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，伴視物旋轉(zhuǎn)，左耳耳鳴，自覺(jué)步態(tài)不穩(wěn)，可以自行緩解。1 d前患者再次出現(xiàn)上述癥狀，且伴惡心和嘔吐，持續(xù)數(shù)小時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)心悸和胸悶，就診我院急診科。頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常。以頭暈原因待查收住神經(jīng)內(nèi)科治療。有高血壓病病史20年，糖尿病病史20余年。入院后意識(shí)清楚，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率70/min，律齊，未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。頭顱CT檢查示腔隙性腦梗死。血白細(xì)胞5.20×109/L,中性粒細(xì)胞0.600。肝腎功能和血糖檢查正常。入院診斷：眩暈綜合征。給予改善微循環(huán)、降壓、調(diào)脂和控制血糖等對(duì)癥治療。入院8 d后患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，伴咳嗽和咳痰，給予退熱等治療。查血白細(xì)胞7.18×109/L,中性粒細(xì)胞0.835，C反應(yīng)蛋白111.86 mg/L。根據(jù)患者發(fā)熱及咳嗽、咳痰等癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查考慮呼吸系統(tǒng)感染，給予頭孢呋辛鈉(1.5 g,每8 h 1次)抗感染治療。治療3 d后患者有胸悶、氣短不適、食欲不振和乏力癥狀，仍發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，咳鐵銹色痰。查體:左下肺可聞及濕啰音。復(fù)查胸部CT示左肺下葉炎癥，左側(cè)少量胸腔積液，建議治療后復(fù)查；肺氣腫，雙肺多發(fā)纖維條索灶并左上肺支氣管牽拉擴(kuò)張；右肺下葉局部間質(zhì)性改變；左肺下葉胸膜下少許炎性條索灶；支氣管內(nèi)痰栓；雙側(cè)胸膜局部增厚。血鈉129.84 mmol/L，鉀2.82 mmol/L。請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診后根據(jù)胸部CT表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果考慮肺炎，給予美羅培南(1.0 g,每8 h 1次)抗感染治療，并完善支氣管鏡檢查明確病原菌。次日床旁支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管壁附著大量橘紅色膿性分泌物，左下葉支氣管黏膜充血，間嵴略增寬，未見(jiàn)新生物，管腔內(nèi)可見(jiàn)大量橘紅色膿性分泌物。于左下葉后基底段支氣管保護(hù)性毛刷刷檢4張，行抗酸染色和真菌涂片檢查。于左下葉支氣管行0.9%氯化鈉注射液100 ml肺泡灌洗檢查及治療，留取肺泡灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、GM試驗(yàn)及mNGS檢測(cè)。支氣管鏡檢查結(jié)果回報(bào):支氣管鏡刷片抗酸染色和真菌涂片均陰性。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性，GM試驗(yàn)陰性。支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)結(jié)果提示鸚鵡熱衣原體，序列數(shù)267。反復(fù)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者近期曾到活禽市場(chǎng)。診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。調(diào)整用藥為莫西沙星注射液0.4 g，每日1次。經(jīng)治療1周后病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服鹽酸莫西沙星片6 d。出院后隨訪2個(gè)月，患者無(wú)不適。

【例3】女，79歲。因發(fā)熱和咳嗽、氣短1 d入院?；颊? d前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量黃色黏痰，可咳出；發(fā)熱，體溫最高39.6 ℃；伴胸悶、氣短、乏力及口干、口苦，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適，就診于我院發(fā)熱門(mén)診。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。胸部CT檢查示雙肺間質(zhì)改變，左下肺實(shí)變炎性滲出，以肺炎收住入院。發(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲不振，夜間睡眠尚可，大小便無(wú)異常，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯減輕。有耳鳴10余年，未予正規(guī)診治。既往身體健康。查體：體溫36.8 ℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓150/77 mmHg?？诖捷p度發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)增大，未見(jiàn)膿性分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。查血白細(xì)胞9.80×109/L，中性粒細(xì)胞0.830,C反應(yīng)蛋白79.50 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白>10.0 mg/L；鈉128.56 mmol/L。血?dú)夥治?未吸氧)：pH 7.47，二氧化碳分壓29 mmHg，氧分壓80 mmHg，血氧飽和度97.1%，實(shí)際碳酸氫根23.6 mmol/L，氧合指數(shù)380 mmHg。胸部CT檢查示左肺下葉異常密度灶，多考慮炎性病變，建議抗感染治療后短期內(nèi)復(fù)查；雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)少量胸腔積液；心影稍大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化；甲狀腺改變，建議行相關(guān)檢查。入院診斷左肺下葉肺炎和低鈉血癥。入院后第2天復(fù)查血白細(xì)胞8.60×109/L,中性粒細(xì)胞0.816,C反應(yīng)蛋白106.60 mg/L,超敏C反應(yīng)蛋白>5.00 mg/L;鈉131.43 mmol/L,氯96.07 mmol/L;肌紅蛋白199.10 μg/L;肌酸激酶400 U/L;糖化血紅蛋白6.0%;D-二聚體1734 g/ml。心肌損傷系列、隱球菌抗原、B型腦鈉肽、降鈣素原、出血熱抗體、甲狀腺功能，呼吸道9項(xiàng)抗體及便常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。給予吸氧、美羅培南抗感染、溴己新化痰、參芪扶正注射液調(diào)節(jié)免疫、多種維生素營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低鈉血癥和降溫、補(bǔ)液等治療5 d，仍高熱不退，伴乏力、食欲不振及咳嗽。復(fù)查胸部CT示左肺下葉異常密度灶較前范圍擴(kuò)大，實(shí)變內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征；新發(fā)右肺中葉實(shí)變?cè)?；雙側(cè)胸腔積液增多。為明確引起肺炎的病原菌，在入院后第4天于全身麻醉下行電子支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示雙下葉支氣管黏膜充血和腫脹，以左下葉為著，支氣管內(nèi)可見(jiàn)大量灰白色膿性分泌物堵塞管腔，分泌物黏稠不易吸除。診斷提示雙下葉支氣管炎性改變，建議行雙肺下葉支氣管肺泡灌洗檢查和治療。支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)示鸚鵡熱衣原體，序列數(shù)29416。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前15 d曾飼養(yǎng)鸚鵡。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最終確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。調(diào)整用藥使用莫西沙星注射液抗感染治療2 d后，體溫降至正常，乏力及食欲不振癥狀改善。經(jīng)治療7 d后癥狀緩解出院，出院后繼續(xù)口服鹽酸莫西沙星片2周。出院1個(gè)月后復(fù)查胸部CT示左肺下葉炎癥完全吸收，雙側(cè)胸腔積液吸收。

【例4】男，83歲。因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰6 d入院。6 d前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳少量白色黏痰，不易咳出，偶有痰中帶血絲，伴咽癢、咽痛、胸悶、氣短、乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。胸部CT檢查示左肺上葉舌段見(jiàn)片狀實(shí)變影，左側(cè)胸腔少量積液。查血白細(xì)胞9.77×109/L，中性粒細(xì)胞0.821，C反應(yīng)蛋白106.87 mg/L。按細(xì)菌性肺炎給予頭孢哌酮-舒巴坦鈉和左氧氟沙星注射液等治療，患者體溫仍反復(fù)升高，為求進(jìn)一步診治遂就診于我院急診科。行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，以肺炎收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者意識(shí)清楚，精神欠佳，食欲和睡眠尚可，大小便無(wú)異常，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯減輕。有高血壓病病史5年；腦梗死病史10余年，未遺留后遺癥。40余年前行闌尾切除術(shù)，17年前行眼底手術(shù)，9年前行白內(nèi)障手術(shù)和肛瘺手術(shù)；1年余前行腰椎間盤(pán)射頻消融術(shù)。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏96/min，呼吸 22/min，血壓 135/72 mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心界不大，心率96/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。血?dú)夥治?吸氧2 L/min):pH 7.49，二氧化碳分壓25 mmHg，氧分壓67 mmHg，碳酸氫根22.7 mmol/L，堿剩余4.2 mmo1/L，血氧飽和度94.9%，氧合指數(shù)231 mmHg。查血白細(xì)胞11.30×109/L，中性粒細(xì)胞0.926，淋巴細(xì)胞0.035，C反應(yīng)蛋白>200.00 mg/L；降鈣素原5.11 ng/ml，紅細(xì)胞沉降率54 m/h；血鈉126.8 mmol/L。尿葡萄糖(++++)，尿蛋白(+)(0.3 g/L)；B型腦鈉肽84 ng/L。肌紅蛋白247.40 μg/L，高敏肌鈣蛋白0.029 μg/L，葡萄糖18.33 mmol/L。凝血酶原時(shí)間15.8 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.22，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物11.25 μg /ml，D-二聚體5082 ng/ml，纖維蛋白原872 mg/dl。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶61 U/，白蛋白29.8 g/L。肌酐115 μmol/L，尿酸188 μmo1/L。呼吸道9項(xiàng)抗體檢測(cè)陰性。真菌(1-3)-B-D葡聚糖<10 pg/ml，G-脂多糖46.90 pg/ml。血培養(yǎng)和隱球菌抗原檢測(cè)均陰性。心電圖檢查示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。痰細(xì)菌和結(jié)核菌涂片檢測(cè)陰性。入院診斷：左肺上葉肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；高血壓3級(jí)；腦梗死。予美羅培南抗感染、溴己新化痰、參芪扶正注射液調(diào)節(jié)免疫、維生素營(yíng)養(yǎng)支持、血塞通改善循環(huán)及糾正電解質(zhì)紊亂、降壓、降糖、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療5 d?；颊呷园l(fā)熱和乏力，體溫最高40.0 ℃，考慮未覆蓋非典型致病菌。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前9 d與例3共同飼養(yǎng)鸚鵡，發(fā)病時(shí)間與例3接近，因例3已經(jīng)經(jīng)支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎，遂診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。給予美羅培南聯(lián)合莫西沙星注射液治療3 d，癥狀改善出院，出院后繼續(xù)給予口服鹽酸莫西沙星片治療10 d。出院3個(gè)月后復(fù)查胸部CT左上肺肺炎已經(jīng)完全吸收。

2 討論

2.1疾病概述 鸚鵡熱衣原體肺炎由鸚鵡熱衣原體感染所致，占社區(qū)獲得性肺炎1.03%，病死率高達(dá)1.44%，好發(fā)年齡集中在50歲以上[1-2]。該病男性患病率高于女性，有家庭聚集性發(fā)病的特征[3-5]。本文4例，3例為男性，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。鸚鵡熱衣原體肺炎國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以個(gè)案為主，缺乏大樣本臨床研究。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道鸚鵡熱衣原體肺炎1136例,72%的患者曾飼養(yǎng)寵物或飼養(yǎng)寵物過(guò)程中接觸鳥(niǎo)禽類(lèi)，6%的患者有野生鳥(niǎo)類(lèi)接觸史,12%的患者為家禽工作人員，只有10%的患者無(wú)法提供確切鳥(niǎo)禽類(lèi)相關(guān)接觸史[6-7]。

鸚鵡熱衣原體是一種較為特殊的致病微生物，具有專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生的特點(diǎn)，歸為衣原體屬[8-9]。其宿主主要為鸚鵡及其他鳥(niǎo)禽類(lèi)，也有多種哺乳動(dòng)物如家貓和狗等也可作為其宿主。鸚鵡熱衣原體主要通過(guò)氣溶膠進(jìn)行傳播，人類(lèi)接觸鳥(niǎo)禽類(lèi)分泌物及特殊職業(yè)如園藝工作者、伐木工人等容易感染。鸚鵡熱衣原體全身均可感染，主要為上呼吸道感染，也可引起肺部感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥肺炎，若未能及時(shí)診治會(huì)引發(fā)死亡；另外，其還可以引起結(jié)膜感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚感染、心內(nèi)膜炎、肝損傷和心肌損傷等[9-13]。

鸚鵡熱衣原體引發(fā)肺部感染一般發(fā)病潛伏期為3～14 d，但有文獻(xiàn)報(bào)道1個(gè)月后發(fā)病病例[1]。本文例2以頭暈入院，就診神經(jīng)內(nèi)科，入院8 d后突然出現(xiàn)高熱不退，給予抗感染治療效果不佳。該患者入院時(shí)未發(fā)熱，考慮與潛伏期有關(guān)，但入院時(shí)的頭暈癥狀也不能除外鸚鵡熱衣原體感染引起。不同鸚鵡熱衣原體肺炎患者疾病嚴(yán)重程度不一，臨床癥狀差異較大，輕癥患者主要出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛和呼吸困難等酷似流感樣癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉癥狀[14]；重癥患者可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為橫紋肌溶解[15]、呼吸衰竭、感染性休克和器官功能不全等，需要進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣以及體外心肺循環(huán)救治；還有部分患者以惡心、嘔吐、腹瀉及突發(fā)意識(shí)障礙就診，容易誤診為其他系統(tǒng)疾病，誤導(dǎo)臨床診斷及治療。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝功能及痰液、血液培養(yǎng)無(wú)特異性。本文4例均有中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高，可能與患者合并細(xì)菌感染有關(guān)；2例轉(zhuǎn)氨酶升高；2例血鈉下降。傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)和聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)對(duì)鸚鵡熱衣原體的檢測(cè)比較局限,從而導(dǎo)致鸚鵡熱衣原體檢出率不高。近年來(lái)，mNGS廣泛應(yīng)用于臨床疑難及危重感染性疾病的診斷[11，16]。其檢測(cè)病原體范圍廣，檢測(cè)結(jié)果多可在72 h內(nèi)回報(bào),為未知病原體快速和精準(zhǔn)檢測(cè)方法。本文3例經(jīng)支氣管肺泡灌洗獲得了肺泡灌洗液標(biāo)本,經(jīng)mNGS檢測(cè)確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。例4與例3為老年夫妻，共同飼養(yǎng)鸚鵡，相繼發(fā)病，早期經(jīng)驗(yàn)性治療效果不理想，經(jīng)調(diào)整用藥使用莫西沙星治療后明顯好轉(zhuǎn)。

鸚鵡熱衣原體肺炎僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查很難診斷,但影像學(xué)檢查具有一定特點(diǎn)，病變常累及單側(cè)肺下葉，可以融合,為實(shí)變影，伴有支氣管充氣征，部分患者可以出現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)增大和胸腔積液[17-18]。本文4例胸部CT檢查早期病變以單側(cè)肺實(shí)變?yōu)橹鳎饕奂白蠓?，與上述文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異。本文3例進(jìn)行了支氣管鏡檢查及治療，支氣管鏡下表現(xiàn)以支氣管黏膜充血、水腫為主，氣管腔內(nèi)膿性分泌物較少。

2.2治療及預(yù)后 鸚鵡熱衣原體肺炎抗感染治療應(yīng)選用細(xì)胞內(nèi)抗菌活性較強(qiáng)的藥物，如四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)，一般首選多西環(huán)素，療程14～21 d[9-11,16]。本文4例確診后均給予莫西沙星治療，病情皆迅速緩解。因此，建議對(duì)輕中度鸚鵡熱衣原體肺炎患者可以單用莫西沙星或多西環(huán)素治療，重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者可以采用兩藥聯(lián)合治療。

2.3誤診原因分析

2.3.1缺乏診治經(jīng)驗(yàn)：鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病率較低，部分臨床醫(yī)師遇及類(lèi)似本文患者時(shí)常常憑借慣性思維及以往經(jīng)驗(yàn)，將肺炎鏈球菌感染、肺炎克雷伯菌感染作為首次診斷對(duì)象，從而導(dǎo)致誤診誤治。

2.3.2臨床表現(xiàn)不典型：鸚鵡熱衣原體肺炎患者早期呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，主要以高熱、乏力和食欲不振為主要癥狀，很難與細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎等鑒別，這是導(dǎo)致其早期臨床診斷困難的主要原因。本文4例均出現(xiàn)持續(xù)高熱，為主要臨床癥狀；1例頭暈顯著，但發(fā)病早期呼吸系統(tǒng)癥狀相對(duì)輕微，咳嗽和咳痰癥狀不明顯；2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，接診醫(yī)生考慮藥物損傷，未考慮到病原體肝臟感染可能；2例血鈉降低，接診醫(yī)生分析與患者近期高熱導(dǎo)致飲食欠佳有關(guān)，未考慮到可能與病原體本身特點(diǎn)有關(guān)。

2.3.3病史詢(xún)問(wèn)不全面：部分臨床醫(yī)師接診類(lèi)似本文患者時(shí)，未能考慮到動(dòng)物傳染人類(lèi)疾病，導(dǎo)致未能對(duì)相關(guān)病史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。本文4例均經(jīng)相關(guān)檢查后，再次追問(wèn)病史才獲取鸚鵡及其他鳥(niǎo)禽類(lèi)接觸史。

2.3.4實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性：鸚鵡熱衣原體肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查一般不能提示鸚鵡熱衣原體感染。本文4例均存在中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高，痰液和血培養(yǎng)均為陰性，呼吸道9項(xiàng)抗體檢查陰性，皆缺乏特異性，加之臨床醫(yī)師診治過(guò)程中受一元論影響，缺乏對(duì)鸚鵡熱衣原體感染的警惕性，易導(dǎo)致誤診為細(xì)菌性肺炎，故選擇抗生素時(shí)未能完全覆蓋特殊病原體。

2.3.5影像學(xué)表現(xiàn)單一：鸚鵡熱衣原體肺炎患者影像學(xué)表現(xiàn)較為單一，以實(shí)變?yōu)橹?，與其他肺炎鑒別困難。其早期以單葉肺感染實(shí)變?yōu)橹鳎S著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)雙肺多部位多形態(tài)感染灶，少部分可出現(xiàn)胸腔積液和胸膜增厚；感染部位以左肺下葉為主。本文4例感染部位左肺上葉1例，左下肺3例；均為實(shí)變影，可見(jiàn)支氣管充氣影；出現(xiàn)胸腔積液3例。

2.3.6診治經(jīng)驗(yàn)不足：部分臨床醫(yī)師對(duì)該病診治經(jīng)驗(yàn)不足，未重視肺外臨床表現(xiàn)，造成早期經(jīng)驗(yàn)性治療失敗，未能覆蓋非典型致病菌導(dǎo)致病情遷延。鸚鵡熱衣原體肺炎的治療藥物以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素為主。既往有由于缺乏鸚鵡熱衣原體肺炎診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)短期內(nèi)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素試驗(yàn)性治療效果不理想患者更換治療方案，導(dǎo)致患者治療延誤及病情加重的報(bào)道[9,15]。本文4例入院時(shí)由于接診醫(yī)師對(duì)此類(lèi)患者診治經(jīng)驗(yàn)不足，均未給予覆蓋非典型致病菌治療，導(dǎo)致延誤診治。有文獻(xiàn)報(bào)道鸚鵡熱衣原體肺炎治療以莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素為主，也有單用莫西沙星或者多西環(huán)素治療成功的案例[12,16]。本文4例確診后及時(shí)調(diào)整藥物使用莫西沙星治療，效果均較佳，皆未出現(xiàn)重癥肺炎。但應(yīng)注意，臨床救治鸚鵡熱衣原體肺炎應(yīng)以個(gè)體化治療方案為佳。

2.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師遇及診斷困難患者時(shí)要及時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)注罕見(jiàn)病的救治報(bào)道，不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，提高對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎的認(rèn)知。少數(shù)鸚鵡熱衣原體肺炎患者會(huì)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭，導(dǎo)致重癥肺炎發(fā)生，需引起注意。②高度重視鸚鵡熱衣原體肺炎肺外臨床表現(xiàn)，如乏力、低鈉血癥和全身肌肉酸痛等。③接診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，遇及類(lèi)似本文患者時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)鳥(niǎo)禽類(lèi)接觸史及是否鸚鵡熱衣原體肺炎易感人群。④對(duì)痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，呼吸道9項(xiàng)抗體檢查陰性，影像學(xué)檢查不能除外肺部感染的患者應(yīng)想到鸚鵡熱衣原體感染可能，尤其對(duì)持續(xù)高熱、乏力、食欲不振，肺外癥狀多于或者重于肺內(nèi)癥狀患者，要想到呼吸系統(tǒng)少見(jiàn)感染性疾病，積極救治可以降低重癥肺炎患者病死率。⑤臨床遇及影像學(xué)檢查肺部感染呈單肺葉塊狀影、實(shí)變影，且合并胸腔積液患者時(shí)要警惕鸚鵡熱衣原體感染，若患者高熱超過(guò)72 h應(yīng)及時(shí)復(fù)查肺部影像學(xué)，動(dòng)態(tài)了解病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物。

總之，鸚鵡熱衣原體肺炎臨床常表現(xiàn)為高熱和乏力，影像學(xué)檢查以肺部斑片實(shí)變影為主，易出現(xiàn)胸腔積液，支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)能快速準(zhǔn)確診斷，早期給予多西環(huán)素和(或)莫西沙星治療效果明顯。提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)、詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)及認(rèn)真、細(xì)致診斷和鑒別診斷可減少或避免鸚鵡熱衣原體肺炎誤診誤治。