提高高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)學生實踐技能的實踐與探索

王洲敏

（云南省紅河衛(wèi)生職業(yè)學院）

高職高專教育的特點即為突出實踐能力的培養(yǎng)，以便能夠有效提升學生的崗位適應(yīng)能力。為實現(xiàn)上述目標，教育部明確提出要改革教學方法和手段，融“教、學、做”為一體，強化學生能力的培養(yǎng)[1]。近年來各高職高專院校開始進行不斷地探索。

一、現(xiàn)狀分析

醫(yī)學高職高專教育是一種具有中國特色的醫(yī)學教育模式，是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療實用型人才的重要來源；為有效地服務(wù)于社區(qū)居民及農(nóng)村民眾，高職高專的醫(yī)學專業(yè)學生需要具有較高的實踐能力，因此對于醫(yī)學高職高專的管理人員而言，需要采取有效的措施對學生進行教學[2]。能否熟練、規(guī)范地進行臨床技能操作，是評價醫(yī)學生基本技能的標準，同時也是衡量院校實踐教學質(zhì)量的重要指標，現(xiàn)對當前教學現(xiàn)狀進行如下論述：

（1）對于高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)學生而言，雖然在學校時接受到相應(yīng)的知識培訓，然而在進入醫(yī)院實習時，由于其并不具備較強的臨床實習適應(yīng)能力，從而導致其無法將所學的理論知識與臨床實踐充分地融會貫通，進而導致其無法獲得良好的實習效果，最終無法適應(yīng)崗位的發(fā)展需求[3]。

（2）目前各高職高專院校仍然采取傳統(tǒng)的教學模式，即采取所謂的床旁教學方式，學生缺少相應(yīng)的實踐機會。近年來隨著我國不斷頒布相應(yīng)的法律法規(guī)，并且患者的自我保護意識及法律意識不斷增強，使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，很多患者不愿接受實習生的相關(guān)治療與護理操作；隨著實習生數(shù)量的不斷增加，導致實習生無法獲得較多的實踐與操作機會，進而無法有效提升其臨床基本技能水平。

（3）對于高職高專醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的學生而言，只有參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，取得助理醫(yī)師資格證，才能獲得執(zhí)業(yè)資格，為此學生首先要通過全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考核，通過觀察實際情況發(fā)現(xiàn)，在歷年的實踐技能考核中，相比于執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的通過率明顯偏低，分析原因可知，高職高專醫(yī)學專業(yè)實踐教學存在較多問題。

通過上述內(nèi)容顯示，畢業(yè)生在實習期間需要接受足夠的臨床實踐，以便能夠有效提升其綜合實踐技能，從而能夠更快適應(yīng)崗位發(fā)展續(xù)期，并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

二、人才培養(yǎng)需要對職業(yè)性特點進行突出

（一）對人才培養(yǎng)目標進行準確定位

依據(jù)國藥衛(wèi)生部門頒布《新醫(yī)改方案》內(nèi)容可知，“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！鄙鲜鰞?nèi)容為?？婆R床醫(yī)學教育指明了方向。同時《新醫(yī)改方案》又明確指出：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級診療服務(wù)。”上述內(nèi)容從政策層面為高職高專臨床專業(yè)學生畢業(yè)后就業(yè)崗位的技術(shù)要求指明了方向。為實現(xiàn)上述目標，目前各高職高專院校開始制定人才培養(yǎng)目標，就總體層面而言，主要為學生講解相關(guān)的理論知識，并為其提供較多的臨床實踐機會，提升其臨床診療實踐技能；并且還需要加強對學生思想意識的培養(yǎng)，使其擁有良好的醫(yī)德醫(yī)風、敬業(yè)精神和責任意識；除此之外，還需要加強對學生交流溝通能力、團隊協(xié)作能力、動手實踐能力的培養(yǎng)，最終使其更好地從事醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導等工作[4]。

（二）對課程體系與課程內(nèi)容進行有效改革

為確保學生學習相應(yīng)的理論知識，課程內(nèi)容是關(guān)鍵，因此對于高職高專院校的管理人員及教師而言，需要為學生安排設(shè)置科學的課程體系及課程內(nèi)容，并確保課程體系及課程內(nèi)容具有較強的針對性。為實現(xiàn)上述目標，可邀請縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生單位專家組成專業(yè)建設(shè)指導委員會，并全程參與專業(yè)人才培養(yǎng)方案及教學計劃的修訂工作，在此過程中專業(yè)建設(shè)指導委員會的成員需要依據(jù)高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)的實際特點及學生畢業(yè)后就業(yè)崗位對知識、能力、素質(zhì)等的需求進行充分結(jié)合，分析與討論，以便能夠在較大程度上使高職高專臨床醫(yī)學專業(yè)更適合就業(yè)崗位及培養(yǎng)方案的準確定位；同時需要刪除基層醫(yī)療衛(wèi)生單位無法開展的診斷技術(shù)和單病種治療相關(guān)的知識內(nèi)容；適當增加綜合實踐技術(shù)內(nèi)容；對理論課程、實訓課程、見習課程、綜合培訓課程的比例進行合理調(diào)整，適當增加實訓課程比例[5]；除此之外，還需要對基礎(chǔ)課程與專業(yè)課程之間的支撐與銜接進行重新規(guī)劃。

三、加強實踐教學條件建設(shè)

教育部門需要加大對高職高專院校的支持力度，為其興建更大面積的臨床醫(yī)學專業(yè)實驗實訓基地，包括臨床技能綜合實訓室、常用診療技術(shù)實訓室、多媒體心肺復(fù)蘇實訓室、物診操作技能實訓室、心電圖實訓室、影像診斷實訓室、模擬手術(shù)室、外科實訓室、婦產(chǎn)科實訓室、兒科實訓室、五官科實訓室等；并且為高職高專院校購進先進的實訓儀器設(shè)備，堅持走“院系一體、醫(yī)教結(jié)合”的專業(yè)發(fā)展特色之路，為學生提供更多的實踐機會，并且能夠使其早臨床、早實踐、多接觸、多動手，從而使其獲得更廣的見識、更高的素質(zhì)與更強的動手能力。

四、院系一體化管理，對雙師隊伍建設(shè)進行提升

對于高職高專院校而言，師資隊伍建設(shè)是重要內(nèi)容，在進行改革與建設(shè)的過程中，需要與人才培養(yǎng)模式改革的需求相適應(yīng)，按照開放性和職業(yè)性的內(nèi)在要求，擴大具有一線實踐工作經(jīng)歷教師的比例。“校院一體，醫(yī)教結(jié)合”是目前諸多高職高專院校的辦學特色，臨床醫(yī)學系則堅持走“院系一體、醫(yī)教結(jié)合、共育英才”的專業(yè)發(fā)展特色之路。通過對實際內(nèi)容進行觀察顯示，諸多院校附屬醫(yī)院的院長及各科室主任均在學校中擔任相應(yīng)的教師職務(wù)，為學生進行理論教學，并對學生進行實驗帶教、實訓帶教或?qū)嵙曋笇蝿?wù)，期間享受專兼職教師待遇；要求基礎(chǔ)課及專業(yè)課教師每5年中至少參加1年帶薪帶貼的臨床頂崗實踐，積累實際工作經(jīng)歷，從而能夠有效提升實踐教學技能，并將其作為晉升高級職稱的必備條件[6]。為確保教師能夠更好地對學生進行教學指導，學校需要制定獎勵政策，鼓勵專職教師利用雙休日、節(jié)假日、無課時間到醫(yī)院坐診，提高實踐動手能力，從而能夠擺脫教師的后顧之憂。學校鼓勵臨床課教師與臨床科室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師職稱的相互轉(zhuǎn)評。

五、強化醫(yī)學生的病史采集環(huán)節(jié)

（一）培訓醫(yī)學生的問診技巧

在臨床見習帶教過程中，通過觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)學生在問診過程中僅能夠?qū)颊叩闹饕Y狀及其伴隨癥狀、既往病史、個人史、家族史等情況進行簡單的詢問。通過分析顯示，導致此種情況發(fā)生的主要原因與醫(yī)學生缺乏基礎(chǔ)的問診技巧及缺少對臨床常見病的系統(tǒng)認識存在密切關(guān)聯(lián)。為有效解決該問題，醫(yī)學生在進行臨床實踐前，帶教教師需要按照標準化的要求扮演患者角色，以便能夠提升醫(yī)學生的問診技巧，并且在訓練過程中，帶教老師需要全程跟蹤，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并及時進行糾正。

（二）挑選典型的臨床病例幫助醫(yī)學生完成病史采集

帶教老師需要在醫(yī)學生之前進入病房，為醫(yī)學生挑選適宜的病例，幫助醫(yī)學生完成病史采集，以便能夠促使醫(yī)學生與患者進行良好的互動，從而確保醫(yī)學生能順利完成對患者的病史采集與體格檢查。

（三）指導醫(yī)學生以小組為單位進行病史采集

在醫(yī)學生進行臨床實踐的過程中，帶教老師需要將學生進行平均分組，使其以小組為單位進行病史采集，具體的步驟包括：由各組選取一名組長，之后由組長進行問診，由本組其他學生進行補充問診。整個小組群策群力、查漏補缺、邊問診邊記錄，從而能夠確保整個病史采集過程順利完成。在此過程中要求所有學生具需要擁有良好的團隊合作精神且所有學生均需參與到病史采集過程中。同時帶教老師需要在此過程中進行有針對性的輔導并及時糾正學生問診時出現(xiàn)的錯誤，若有必要，還需要給學生進行一定的示范問診。

六、指導醫(yī)學生為患者進行系統(tǒng)、全面的體格檢查

（一）對醫(yī)學生進行體格檢查強化訓練

通過對以往的臨床帶教工作經(jīng)驗進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生在患者面前并未具有較強的自信心，在操作過程中存在縮手縮腳情況，不能熟練掌握體格檢查規(guī)范檢查手法，并且無法進行系統(tǒng)的體格檢查。面對上述問題，醫(yī)學生在進行實踐前需要為其開設(shè)有關(guān)體格檢查的強化訓練課程。在訓練課程中，帶教老師需要指導醫(yī)學生進行相互檢查或在模擬人身上進行一對一的體格檢查，之后由帶教老師對學生的檢查情況進行考察，及時發(fā)現(xiàn)問題，并進行解決與指導。在訓練課程結(jié)束時，由帶教教師對學生進行相應(yīng)的考核，以明確其掌握情況。

（二）醫(yī)學生獨立操作與帶教老師床邊指導相結(jié)合

在醫(yī)學生實踐的過程中，帶教老師需要讓醫(yī)學生獨立為患者進行體格檢查，同時對其予以必要的評價與指導。在體格檢查過程中，對于醫(yī)學生出現(xiàn)的錯誤情況需要及時進行糾正，在必要情況下還需要對其進行親自示范。對于某些較為典型的陽性體征，帶教老師需要讓所有學生均對其進行一次檢查，以便能夠有效提升他們完全掌握檢查的技巧。

（三）對醫(yī)學生進行有關(guān)內(nèi)科常用診療技術(shù)的訓練

熟悉并掌握內(nèi)科常用的診療操作技術(shù)能夠確保醫(yī)學生在實踐時在較短時間內(nèi)進入醫(yī)療角色，甚至有能力承擔一些醫(yī)療事務(wù)。為實現(xiàn)上述目標，帶教教師需要加強對醫(yī)學生的常用器械的使用培訓，主要包括如下內(nèi)容：四大穿刺的操作技能訓練、X光片與CT片的閱讀技能訓練、異常心電圖的分析技能訓練等。

（四）采用多樣化實踐技能培訓方式，提高醫(yī)學生學習興趣

為有效地激發(fā)并提升醫(yī)學生的學習興趣，帶教教師可定期組織實踐技能大賽，包括實踐技能比武、知識競賽、搶答賽、病歷書寫等，并且在開展競賽過程中需要注意各種比賽形式的互動性、趣味性與實踐性。例如，在病歷書寫競賽中，需要從病史資料的采集、體格檢查到形成完整的病歷、首次病程記錄等醫(yī)療文書，同時還包括醫(yī)患溝通技巧，帶教教師需要對所有環(huán)節(jié)均進行準確的計時，并依據(jù)嚴格的計分標準對學生實施評分。實踐技能比武可包括臨床操作器材準備、操作流程、無菌觀念、查對制度落實情況，帶教教師需要對所有環(huán)節(jié)均進行準確的計時，并依據(jù)嚴格的計分標準對學生實施評分。帶教教師需要為學生營造良好的實踐技能學習氛圍，以便能夠鞏固學生的學習成效，切實提升醫(yī)學生操作技能水平。在實踐技能訓練中，帶教教師需要結(jié)合標準化患者教學模式，使醫(yī)學生參與到標準化患者培訓與模擬中，采用醫(yī)患角色扮演方式，進行實際實踐技能訓練，在實踐教學過程中，帶教教師需要采取理論與實踐相結(jié)合的教學原則，首先深入詳細地為其講解基本醫(yī)學理論及臨床操作技巧，并對醫(yī)學生實施系統(tǒng)的標準化患者培訓，之后將學生進行分組，對其實施實踐技能訓練，加強小組成員之間的溝通交流，帶教老師進行巡回分組檢查及指導，對其進行相應(yīng)的示范，并及時糾正問題，從而提升其實踐能力。

七、對臨床課程的考試內(nèi)容及方式予以改進

通過總結(jié)分析顯示，對于以往的實際情況而言，諸多高職高專院校的管理人員及教師僅是在學期末對臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行結(jié)業(yè)考試，并采取筆答的形式進行考試，內(nèi)容則主要以理論知識為主。雖然通過觀察顯示，諸多學生能夠獲得較高的理論知識成績，也能夠順利畢業(yè)，但由于其缺少實踐能力，從而無法適應(yīng)工作崗位需求，并且無法將所學的理論知識與實踐充分結(jié)合，因此需要對傳統(tǒng)的考試模式與內(nèi)容不斷改進。目前各高職高專院校將臨床課考試改為理論與實踐技能相結(jié)合的綜合考試，考試的主要模式即為將臨床課的理論知識與實踐技能進行銜接，使其形成統(tǒng)一的考試，并且效規(guī)定考試課成績中，理論成績比例為80%，實驗成績比例為20%，考查課成績中，理論成績比例為60%，實驗成績比例為40%，從而能夠?qū)W生實現(xiàn)更加全面的考核，在較大程度上提升其綜合實踐能力，使學生從根本上加強對綜合實踐課程的認知。

八、對臨床實習的考核評價方式進行改進

在以往的考核評價中，考核人員在對實習畢業(yè)考試、實習鑒定等內(nèi)容進行考核，學生為應(yīng)付考核，在期末突擊學習。正是由于上述情況，導致學生無法獲得較高的理論與實踐能力，因此需要對以往不良的考核方式進行改進。目前各高職高專院校在積極探索新型的考核評價方式，改革后按照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試方法進行，主要對學生實施理論知識考試與實踐技能考核，其中理論知識考試范圍主要為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱內(nèi)容，實踐技能考試主要采取三站式考試方式。通過觀察可知，在改進的考核評價方式中，其重點突出基本知識、基本技能與臨床實踐，并與職業(yè)資格考試相接軌，從而能夠在較大程度上提升學生的職業(yè)能力及畢業(yè)后的考證能力。

由于實行院校一體的辦學模式，使得人才培養(yǎng)目標得到準確的定位，并且隨著近年來的不斷完善與實踐，學習內(nèi)容與實際工作能夠逐漸保持一致；同時隨著實踐教學條件的不斷改善，雙師隊伍建設(shè)的不斷加強，臨床課程及臨床實習的考試內(nèi)容與考核評價方式不斷改革，使得畢業(yè)生不僅擁有合理的理論知識結(jié)構(gòu)，同時也具備更高的實踐技能，從而也能夠更好地適應(yīng)崗位發(fā)展需求，符合基層一線醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用人需求。