基于文獻(xiàn)的慢性萎縮性胃炎胃鏡像與中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究*

秦珂馨，于靖文，王少麗，劉慧敏 ，丁 媛，周 鈴，劉 震

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)的常見疾病，以胃黏膜固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生為主要病理特征，其診斷依靠內(nèi)鏡檢查及胃黏膜組織學(xué)檢查，確診以胃黏膜組織學(xué)檢查為依據(jù)[1]。CAG臨床表現(xiàn)無特異性，多起病隱匿，可無明顯癥狀，且內(nèi)鏡下不同表現(xiàn)及病理改變的嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度之間無明顯相關(guān)性[2]。作為胃癌前疾病之一，及早有效地對CAG患者加以干預(yù)，對防止CAG向胃癌轉(zhuǎn)變具有重要意義。臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療CAG具有獨(dú)特優(yōu)勢和良好應(yīng)用前景[3]，而提高中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵則在于精準(zhǔn)且高效的辨證論治。作為中醫(yī)規(guī)范化的重要研究內(nèi)容，病-證關(guān)系是近年來中醫(yī)證候?qū)W的研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)之一，如何借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段更加直觀的了解臟腑內(nèi)在結(jié)構(gòu)及病變情況，是中醫(yī)脾胃學(xué)亟待解決的關(guān)鍵問題。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方式主要以患者臨床癥狀及體征為依據(jù)，同時(shí)借助望、聞、問、切的診察手段去探究疾病本質(zhì)，這在一定程度上不足以展現(xiàn)疾病的全部特征。而胃鏡作為現(xiàn)代中醫(yī)望診的延伸工具[4]，可直觀展現(xiàn)胃黏膜的形態(tài)變化，故將其作為中醫(yī)診斷的研究內(nèi)容，補(bǔ)充并應(yīng)用于中醫(yī)微觀辨證學(xué)中，具有較為可觀的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過對臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，此探討CAG胃鏡像與中醫(yī)辨證的相關(guān)性，為CAG的中醫(yī)辨證提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、EMBase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，中文以“慢性萎縮性胃炎”“萎縮性胃炎”“胃痞”“胃癌前病變”“胃鏡”“ 內(nèi) 鏡 ”“ 黏 膜 ”“微 觀”“中 醫(yī) ”“中醫(yī) 藥 ”“證 ”“證 型”“辨證”“證候”“證治”為主題詞或關(guān)鍵詞，英文檢索詞包括 “chronic atrophic gastritis”“traditional Chinese medicine”“syndrome”“micro syndrome differentiation”“gastroscopic images”等，根據(jù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，檢索時(shí)間為建庫-2022年8月1日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：臨床研究；②研究對象：CAG患者，胃鏡及病理檢查結(jié)果明確，符合CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床研究的病例數(shù)≥30例；④具有明確的中醫(yī)證型描述；⑤具有各中醫(yī)證型胃鏡像分布情況描述。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、評論、科普、會(huì)議報(bào)告、基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)類似的文獻(xiàn)只取其中1篇；③僅研究單一（類）證型的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)錄入 2名研究員獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文章篩選，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀全文后確定合格文獻(xiàn)。將2名研究者篩選結(jié)果進(jìn)行交叉比對，出現(xiàn)差異由第3名研究員協(xié)商判定，確定最終合格文獻(xiàn)。

運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行初步數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，錄入合格文獻(xiàn)的題名、作者、發(fā)表刊物、發(fā)表時(shí)間、病例來源（地點(diǎn)、時(shí)間）、病例數(shù)、中醫(yī)證型、胃鏡像描述等信息。

1.5 資料處理 參考2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》對文獻(xiàn)涉及證候進(jìn)行規(guī)范化處理，如瘀血阻絡(luò)證、胃絡(luò)瘀血證統(tǒng)一表述為胃絡(luò)瘀阻證，肝胃氣滯證和肝胃郁熱證合并為肝胃不和證，脾胃氣虛證和脾胃虛寒證合并為脾胃虛弱證。參考2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《中國慢性胃炎共識意見》[1]對文獻(xiàn)涉及胃鏡像描述進(jìn)行規(guī)范化處理，如黏膜紅白相間、白相為主統(tǒng)一表述為黏膜白相等。

1.6 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，P<0.05、P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及病例納入結(jié)果 根據(jù)以上檢索及篩選方法，最終納入10篇合格文獻(xiàn)，累計(jì)報(bào)道病例1 645例，由于濁毒內(nèi)蘊(yùn)證（62例）、脾胃氣滯證（21例）例數(shù)較少，在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)會(huì)造成組間不平衡，故以下統(tǒng)計(jì)均舍去相關(guān)證型，以保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的合理性，最終納入有效病例數(shù)為1 562例，涉及5種中醫(yī)證型。

2.2 CAG患者中醫(yī)證型分布情況 對納入文獻(xiàn)中涉及證型進(jìn)行規(guī)范處理，獲取5個(gè)證型，分析具體證型分布。在1 562例患者中，以肝胃不和證最為多見，占比27.91%，其次分別為脾胃虛弱證（22.47%）、脾胃濕熱證（19.91%）、胃絡(luò)瘀阻證（15.49%）、胃陰不足證（14.21%）。應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示納入病例中各中醫(yī)證型的分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=119.627，P＜0.05）。見表 1。

表1 中醫(yī)證型分布情況

2.3 胃鏡像檢查統(tǒng)計(jì) 對納入文獻(xiàn)中描述胃鏡像進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，涉及胃鏡像具體情況。胃鏡像以黏膜白相、血管顯露、顆粒增生、黏膜充血、結(jié)節(jié)隆起檢出率較高，黏膜白相檢出率最高，為47.38%。應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，納入病例中各胃鏡像檢出率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1839.791，P＜0.001）。見表 2。

表2 胃鏡像檢查統(tǒng)計(jì)

2.4 各中醫(yī)證型CAG患者胃鏡像情況 各中醫(yī)證型胃鏡像分布情況。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同胃鏡像的檢出率在各中醫(yī)證型分布的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。黏膜白相以脾胃虛弱證檢出率最高；黏膜粗糙、充血、水腫、顆粒增生、血管顯露、結(jié)節(jié)隆起均在胃絡(luò)瘀阻證中檢出率最高；黏膜出血、糜爛以脾胃濕熱證檢出率最高；皺襞變平、黏膜灰白色以胃陰不足證檢出率最高；膽汁反流以肝胃不和證檢出率最高。見表3。

表3 各中醫(yī)證型胃鏡像情況 [n（%）]

2.5 CAG患者胃鏡像影響因素的相關(guān)性分析 以CAG患者各胃鏡像是否檢出為因變量，各中醫(yī)證型為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10進(jìn)行二元Logistic回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示：黏膜白相與脾胃虛弱證（OR=2.777，P＜0.001）、胃陰不足證（OR=1.943，P＜0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；血管顯露與肝胃不和證（OR=0.665，P=0.001）、脾胃濕熱證（OR=0.675，P=0.005）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；黏膜粗糙與肝胃不和證（OR=0.726，P=0.035）、胃陰不足證（OR=0.521，P=0.003）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；顆粒增生與胃絡(luò)瘀阻證（OR=1.509，P=0.006）呈正相關(guān)關(guān)系，與肝胃不和證（OR=0.700，P=0.007）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；黏膜充血與肝胃不和證（OR=1.893，P＜0.001）、胃絡(luò)瘀阻證（OR=2.547，P＜0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；黏膜出血與脾胃虛弱證（OR=0.446，P=0.002）、胃陰不足證（OR=0.389，P=0.005）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；黏膜水腫與肝胃不和證（OR=2.648，P＜0.001）、胃絡(luò)瘀阻證（OR=5.888，P＜0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；結(jié)節(jié)隆起（OR=1.840，P＜0.001）與胃絡(luò)瘀阻證（OR=2.777，P＜0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；皺襞變平與脾胃虛弱證（OR=2.385，P＜0.001）、胃陰不足證（OR=3.263，P＜0.001）、胃絡(luò)瘀阻證（OR=2.541，P＜0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；黏膜灰白色與胃絡(luò)瘀阻證（OR=1.825，P=0.048）、胃陰不足證（OR=2.553，P=0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；黏膜糜爛與脾胃濕熱證（OR=2.593，P＜0.001）呈正相關(guān)關(guān)系；膽汁反流與肝胃不和證（OR=3.000，P＜0.001）、脾胃濕熱證（OR=1.892，P=0.023）呈正相關(guān)關(guān)系。見表4。

表4 CAG胃鏡像影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 中醫(yī)證型分布情況分析 本研究所納入的1 562例患者中，中醫(yī)證型以肝胃不和證占比最多，其次分別為脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、胃陰不足證，這與脾胃病學(xué)者的既往研究結(jié)果大致相同，如施文杰等[6]探討了86例CAG患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律，結(jié)果顯示肝胃不和證占比最高，劉洋等[7]總結(jié)近10年CAG相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型多以脾胃虛證為主；黃彥子等[8]對141例驗(yàn)案分析，結(jié)果顯示以脾胃虛弱證、肝胃不和證出現(xiàn)頻率最高，占比達(dá)85.8%。結(jié)合本研究所納入文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，各研究中醫(yī)證型分布情況雖存在細(xì)微差別，但其總體證型分布均具有虛實(shí)并見的特點(diǎn)，與CAG虛損為本，邪實(shí)為標(biāo)，總體呈虛實(shí)夾雜之候的病機(jī)相符[9]。在本文的研究結(jié)果中，根據(jù)CAG的中醫(yī)證型分布情況可以推測出CAG病位主要在脾胃，與肝密切相關(guān)，其中脾胃虛弱多為發(fā)病之本，濕熱、瘀血為疾病進(jìn)展之標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能得肝木條達(dá)之性，才能升降如常；若肝失疏泄，影響脾胃中焦斡旋，便會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、氣血生化乏源，脾胃之虛更甚，恰如葉天士所言“肝為起病之源，胃為傳病之所”?，F(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的生活導(dǎo)致人群壓力攀升，外加不良生活習(xí)慣，諸多因素致使機(jī)體脾胃精氣耗傷，納運(yùn)功能失常，無力運(yùn)化水谷精微，日久釀生濕邪，濕邪郁而化熱，反之再傷脾胃，導(dǎo)致脾胃更虛。“久病多瘀”，故在CAG疾病后期甚則伴見瘀血之象。因此，從本次研究結(jié)果可看出虛損與濕熱、瘀血等多種致病因素相兼的病機(jī)特點(diǎn)存在于CAG整個(gè)疾病進(jìn)程中。

3.2 胃鏡像分布情況分析 本研究胃鏡像檢出率分布前3位為黏膜白相、血管顯露、顆粒增生。CAG的胃鏡表現(xiàn)主要為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等，可伴見膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等[2]，本研究涉及胃鏡像內(nèi)容與此相符。胃鏡像以黏膜白相檢出率最高，該表現(xiàn)常見于CAG的發(fā)展初期，為黏膜產(chǎn)生病變的初始表現(xiàn)。胃為多氣多血之腑，血液供應(yīng)豐富，故黏膜以紅相為主，而脾胃虛弱，血液循環(huán)減退，故可見黏膜白相，正虛貫穿CAG疾病發(fā)展過程，故以黏膜白相檢出率最高。血管顯露、皺襞變平為胃體失養(yǎng)，胃體血液循環(huán)進(jìn)一步減弱，腺體減少，胃黏膜變薄的表現(xiàn)。胃體失養(yǎng)嚴(yán)重，則胃黏膜萎縮進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)化生腺替代原有腺體，出現(xiàn)粘膜粗糙、結(jié)節(jié)隆起、顆粒增生、黏膜灰白色的表現(xiàn)。胃黏膜抵抗力減弱，易出現(xiàn)黏膜充血、水腫、糜爛。膽汁分泌與排泄異常，可見膽汁反流。

3.3 中醫(yī)證型與胃鏡像相關(guān)性分析 CAG部分胃鏡像的檢出率在中醫(yī)證型的分布上具有一定的差異性，部分胃鏡像與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性?；谖哥R像的CAG中醫(yī)辨證規(guī)律總結(jié)如下：鏡下出現(xiàn)黏膜白相、皺襞變平，考慮為脾胃虛弱證或胃陰不足證，且較少兼見黏膜出血，這與脾胃虛弱證、胃陰不足證以虛為主的病機(jī)相符，脾胃虛弱，氣血不足，胃絡(luò)不能充盈，故少見黏膜出血，多見黏膜白相、皺襞變平的不足之像，胃陰不足可看做脾胃虛弱進(jìn)一步發(fā)展而成，久病傷陰，津血虧虛，兼見黏膜灰白的胃黏膜不榮之像；鏡下出現(xiàn)膽汁反流，考慮為肝胃不和證、脾胃濕熱證，且較少兼見血管顯露的表現(xiàn)，肝胃不和證同時(shí)多見黏膜充血、水腫，肝氣上逆，影響膽汁疏泄，致膽汁上逆于胃，損傷胃黏膜，故見黏膜充血、水腫，而脾胃濕熱證多兼見黏膜糜爛，脾胃濕熱證以邪實(shí)為主，較肝胃不和證病情更重，濕熱郁于中焦，阻滯氣機(jī)，故見膽汁反流，濕熱毒結(jié)于胃膜，故見糜爛，均提示實(shí)邪對胃黏膜的損傷；鏡下出現(xiàn)顆粒增生、結(jié)節(jié)隆起，考慮為胃絡(luò)瘀阻證，提示病程日久、病位較深，符合久病入血入絡(luò)的病機(jī)，瘀血阻于胃絡(luò)，故見顆粒增生、結(jié)節(jié)隆起。

既往已有部分醫(yī)家認(rèn)為CAG胃鏡像表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型存在一定相關(guān)性，作為中醫(yī)望診的重要延伸內(nèi)容，內(nèi)鏡下胃黏膜的形態(tài)、色澤等表現(xiàn)可在一定程度上反映出CAG病情輕重程度。如代二慶等[10]研究發(fā)現(xiàn)CAG最常見的胃鏡像表現(xiàn)為黏膜白相，在肝胃不和型患者中多見，血管透見型則以脾胃虛弱型患者多見，黏膜粗糙型則以胃絡(luò)瘀阻型多見，這與CAG中醫(yī)病機(jī)由實(shí)到虛，病位由氣分逐漸深入血分的演變過程大致相似，提示隨病程進(jìn)展，中醫(yī)證型變化與胃鏡像改變具有一致性。羅敬河等[11]收集了70例CAG患者的臨床資料以探討其中醫(yī)證型與胃黏膜表現(xiàn)間的關(guān)系，結(jié)果顯示膽汁反流的CAG患者多為肝胃不和證，胃黏膜糜爛者多為脾胃濕熱證，而黏膜的粗糙、顆粒以及結(jié)節(jié)感則多呈現(xiàn)出瘀血之象，這項(xiàng)研究結(jié)果從側(cè)面證實(shí)了CAG病情變化過程中，邪氣的強(qiáng)弱與胃鏡像的表現(xiàn)具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，與本研究結(jié)果相似。施文杰等[6]也提出肝胃不和證膽汁反流的檢出率及脾胃濕熱證黏膜糜爛的檢出率相對較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)膽汁反流除與肝胃不和證相關(guān)外，亦與脾胃濕熱證相關(guān)，印證了脾不升清、胃不降濁而致上下不通，氣機(jī)不暢，邪郁中焦，日久化濕生熱的病機(jī)。胃絡(luò)瘀阻證除與結(jié)節(jié)隆起、顆粒增生等瘀阻胃絡(luò)之象相關(guān)外，亦與黏膜充血、水腫等炎性表現(xiàn)相關(guān)，提示治療時(shí)亦應(yīng)重視抑酸護(hù)膜。

4 小結(jié)

根據(jù)本次所納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果顯示：目前對CAG中醫(yī)辨證及胃鏡像的研究較多，但同時(shí)具有完備中醫(yī)辨證與胃鏡像描述的文獻(xiàn)較少，本研究仍存在樣本量較少、臨床數(shù)據(jù)不全面、收集病例資料有限等問題。由于不同地區(qū)及醫(yī)院胃鏡診斷水平不一，對胃鏡像描述的側(cè)重點(diǎn)不同，故胃鏡像描述的全面性難以保證，且胃鏡檢查作為一種直觀的臨床診斷技術(shù)，臨床影響因素較多[12-13]，也存在一定的誤診、漏診。此外本研究所納入文獻(xiàn)研究均以單一證型患者為研究對象，而中醫(yī)證型往往隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)的改變，臨床CAG患者常以復(fù)合證型多見。以上諸多因素均可能引起本次研究結(jié)論的偏差?；谏鲜黾氨敬窝芯恐兴l(fā)現(xiàn)的問題，筆者對今后CAG胃鏡像與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究提出以下建議：①目前針對地域性、季節(jié)性對CAG辨證分型所產(chǎn)生影響的研究、結(jié)合患者不同疾病階段進(jìn)行辨證的研究相對較少，因此建立診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、多中心、大樣本的臨床資料健全的CAG中醫(yī)數(shù)據(jù)庫將對完善中醫(yī)診斷手段、提高中醫(yī)藥辨治CAG的準(zhǔn)確性具有重要意義；②應(yīng)開展CAG患者的長期隨訪工作，進(jìn)一步完善應(yīng)用胃鏡像進(jìn)行中醫(yī)辨證的時(shí)效性的探討工作，使中醫(yī)辨證與現(xiàn)代診斷手段更好地結(jié)合起來。

中醫(yī)藥在CAG的治療上具有較大的優(yōu)勢和潛力，將現(xiàn)代微觀檢查與中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證相結(jié)合是提高中醫(yī)藥辨證論治療效的重要研究內(nèi)容之一。本研究結(jié)果表明，CAG胃鏡像表現(xiàn)與中醫(yī)辨證具有一定的相關(guān)性，胃鏡像可以作為CAG臨床辨證的依據(jù)，提高辨證的準(zhǔn)確性，尤其可為無臨床癥狀的CAG患者的辨證論治提供參考。將胃鏡像應(yīng)用于CAG的中醫(yī)辨證中具有臨床應(yīng)用價(jià)值。