熊磊教授基于“脾為痰源”辨治兒童癲癇臨證思路探賾*

陳 潛，董 博，崔潔瓊，沈 婕，熊 磊

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

癲癇，為腦部神經(jīng)元異常放電引起的暫時性腦功能障礙的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)作時可見突然昏迷、不自主運(yùn)動、震顫、肢體僵硬、共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)、肌張力障礙等[1-2]。我國癲癇患病率為4‰～7‰[3]，兒童因腦發(fā)育尚不完善，癲癇發(fā)作閾值較青少年及成人更低，發(fā)病率亦逐年升高[4]。癲癇常見的危險因素包括癲癇家族史、高熱驚厥史、顱腦損傷史、產(chǎn)傷等[5]。經(jīng)長期臨床觀察，熊磊教授認(rèn)為癲癇的發(fā)病還與孕母健康狀態(tài)，患兒精神壓力，有無情志刺激，是否存在睡眠不足、飲食不當(dāng)及有無長時間電子游戲有一定關(guān)系。癲癇屬于中醫(yī)“癇病”范疇，《幼幼集成》中提出治癇三方：消風(fēng)丸、集成定癇丸、河車八味丸[6]，陳復(fù)正改前人攻伐治法，以防傷及脾陽釀生痰濕，而標(biāo)本、虛實(shí)兼顧，于當(dāng)今醫(yī)家遣方用藥仍有深遠(yuǎn)意義。

1 對癲癇病因病機(jī)的認(rèn)識

現(xiàn)今醫(yī)家普遍認(rèn)為癲癇病因責(zé)于痰、火、風(fēng)、驚、瘀、虛而致清竅被蒙，擾亂神明；病位在于心、肝、脾、腎[7]。熊磊教授通過長期臨床實(shí)踐，重視以發(fā)作期、緩解期分期論治癲癇，辨清本虛標(biāo)實(shí)，重視調(diào)理肝、脾、腎，復(fù)其職能，整體論治。因小兒病因單純，以痰、風(fēng)、瘀、虛為四種主要致病因素，而尤其強(qiáng)調(diào)“痰”為致病之關(guān)鍵。痰成因多源，若臟腑機(jī)能失調(diào)，如脾氣陽虛、腎陽虛氣化不利致水液停聚可生痰；腎陰虛火旺，煎灼津液，煉液成痰。痰致病多樣，又常兼他邪合而為患，與風(fēng)相結(jié)可上擾清竅，蒙閉心神，痰瘀互結(jié)阻滯腦絡(luò)氣血運(yùn)行?？梢娞禐榘d癇發(fā)病之重要因素，治療時也應(yīng)以“滌痰開竅”為主[8]。

1.1 脾虛生痰，痰擾元神 “無痰不作癇”，癇證以“痰”為重要致病因素，故證候多變，“百病多由痰作祟，怪病多痰?！薄队卓漆屩i·癇痙》亦有“然諸癇證，莫不有痰?！本堪d癇之根，多歸于痰。脾居中焦，為后天之本，主運(yùn)化水濕，若中焦失職，則痰從中生。且小兒脾常不足，心智不全，飲食不知自節(jié)，易傷脾胃，脾胃虛弱不能運(yùn)化水液，津液停滯而生痰濕，上阻清竅。腦為元神之府，痰氣上擾元神，故見神識蒙閉、逆亂，動作、言語失常，發(fā)為癲癇。

1.2 瘀阻痰閉，筋脈失養(yǎng) 腦絡(luò)氣血不暢或久病氣滯皆可生瘀，而痰瘀?；ソY(jié)使病情愈甚。痰可生瘀，痰性黏滯重濁，阻滯氣血運(yùn)行而成瘀；瘀可生痰，《諸病源候論·痰飲病諸候》有：“血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，瘀血阻滯，津液輸布障礙，日久津液停聚而化生痰濁。痰瘀合而為患，上阻清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，肢體拘攣而癇作，病情頑纏難愈。

1.3 風(fēng)攜痰動，上蒙清竅 風(fēng)為百病之長，易與他邪相兼為病。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，可上巔頂。痰性黏滯，若風(fēng)引痰而上，則癇作更速?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，癲癇發(fā)作時角弓反張，肢體抽搐也與之相應(yīng)。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云：“內(nèi)風(fēng)，身中陽氣之變動?！比松韮?nèi)外之風(fēng)，皆與肝密切相關(guān)，小兒肝常有余，若肝動化風(fēng)，風(fēng)攜痰動，上蒙清竅亦可致癲癇。

1.4 腎陽虛弱，釀生痰濁 腎為水之下源，主司氣化。腎的氣化功能正常則體內(nèi)津液輸布調(diào)暢，氣化失司則水濕停聚，釀生痰濁。又若腎陽虛不能溫煦脾陽，以致痰濁內(nèi)生。腎陰虛火旺，則煉液成痰。《醫(yī)貫》有云：“陰虛火動，則水沸騰動于腎者，猶龍火之出于海，龍興而水附……水隨波涌而為痰。”而小兒腎常虛，易陰陽失衡而生痰，且腎主骨生髓，腦為髓海，髓海失于充養(yǎng)，加之痰蒙清竅，則癇作矣。

2 癲癇治法及用藥解析

癲癇的病機(jī)責(zé)于痰氣上擾，蒙蔽清竅。癲癇發(fā)作期治療主以滌痰開竅，輔以理氣健脾，同時配合活血化瘀通竅與平肝息風(fēng)潛陽；緩解期則以補(bǔ)腎養(yǎng)肝為主，兼以健脾化痰。臨證之時，四診合參，辨證論治，隨應(yīng)而變。

2.1 滌痰開竅，佐以理氣健脾 小兒脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯。脾居中央，為轉(zhuǎn)樞運(yùn)化之機(jī)杼，脾土在職，則后天得養(yǎng)，五臟安和，水濕得化。治療癇證時應(yīng)考慮小兒脾常虛之生理特點(diǎn)，注重固護(hù)小兒脾胃。一在慎用寒涼重鎮(zhèn)，二在以芳香類藥物醒脾健運(yùn)、行氣化濕、開竅醒神、辟穢化濁。芳香之品更有矯味之妙，提升患兒對中藥接受度。對于小兒癲癇之脾胃虛弱者，滌痰開竅，佐以理氣健脾，方選柴芍溫膽湯加減。藥用柴胡、白芍、陳皮、法夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、藿香、石菖蒲、萊菔子、薏苡仁。柴胡、芍藥為君，專入肝經(jīng)，柴胡疏肝行氣，芍藥柔肝斂陰，小兒肝常有余，且脾虛又被肝木所乘，柴芍合用，以防肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動。陳皮、法半夏燥濕化痰，理氣健脾。茯苓、薏苡仁健脾滲濕，杜生痰之源，茯苓亦有寧心安神之功。枳實(shí)，萊菔子行氣化痰，瀉脾胃之實(shí)以助運(yùn)。竹茹清化熱痰。藿香、石菖蒲二藥均為芳香之品，功在芳香醒脾，醒神開竅，化濕和胃。若患兒痰濕壅盛、痰氣上擾清竅可易陳皮、法夏為化橘紅、京半夏；若痰熱明顯可易竹茹為天竺黃，再加青礞石以墜痰。

2.2 祛痰化瘀，行氣活血 痰瘀膠結(jié)，蓄積體內(nèi)，阻于清竅則神識逆亂而神昏、煩躁，阻于經(jīng)絡(luò)則經(jīng)脈失養(yǎng)而拘攣、強(qiáng)直。故活血化瘀通竅，以暢通氣血，舒筋緩脈，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。氣血瘀阻，則新血不生，腦竅失養(yǎng)，更加重瘀血程度，治療上予祛痰化瘀，行氣活血，氣行則血行瘀祛，氣順則痰消。臨床上多使用桃紅四物湯加減以祛痰化瘀，行氣活血。常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、黃芪、熟地、當(dāng)歸、大黃、川芎、遠(yuǎn)志、首烏藤、旋覆花、茯苓、澤瀉。桃仁、紅花、赤芍活血化瘀。大黃行瘀血、破痰實(shí)、推陳致新。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎入肝經(jīng)，有活血行氣、通絡(luò)止痛之能，血活則筋舒。熟地補(bǔ)血滋陰，益精填髓，黃芪生津養(yǎng)血、行滯通痹，首烏藤養(yǎng)血安神，此三味意在補(bǔ)虧耗之營血。茯苓淡滲利濕，健脾寧心，澤瀉利水滲濕。旋覆花降氣消痰。遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎、祛痰開竅，《滇南本草》言其可“養(yǎng)心血，鎮(zhèn)驚，寧心，散痰涎。療五癇角弓反張，驚搐，口吐痰涎，手足戰(zhàn)搖，不省人事?！?/p>

2.3 平肝潛陽，化痰息風(fēng)止痙 《醫(yī)方考》有：“風(fēng)屬肝木，肝木主筋，風(fēng)熱盛于肝，則一身之筋牽掣，故令手足搐搦也。”以平肝潛陽、息風(fēng)化痰為基本治療大法，小兒肝常有余，腎常不足，而天麻鉤藤飲為治療肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動兼以補(bǔ)養(yǎng)肝腎之方，標(biāo)本兼顧，故以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減組方。常用藥物有天麻、鉤藤、青陽參、防風(fēng)、石決明、桑寄生、杜仲。天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)，解痙通絡(luò)。桑寄生、杜仲補(bǔ)腎養(yǎng)肝，增強(qiáng)人體免疫功能。青陽參乃云南道地藥材，有平肝補(bǔ)腎，豁痰鎮(zhèn)痙，定癇之功效，乃治療癲癇之妙藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其含有的青陽參皂苷有保護(hù)神經(jīng)、抗腦缺血損傷的功效，加之其作用持久、無鎮(zhèn)靜作用和副作用少、滋補(bǔ)強(qiáng)壯等特點(diǎn)，故可作為治療癲癇的特色藥物[9]。防風(fēng)祛風(fēng)解痙，《長沙藥解》載其可行經(jīng)絡(luò)、通關(guān)節(jié)、舒筋脈、活肢節(jié)、起癱瘓、止疼痛。同時防風(fēng)于小兒脾胃亦有益，其味辛甘，入肺脾，辛可行散脾胃壅滯之氣；甘可入脾補(bǔ)益脾氣。在治療時還常用三大類藥臨證組方：礦石類、貝殼類藥物，蟲蛇類藥物，藤草類藥物。礦石類、貝殼類藥物以龍骨、牡蠣、磁石、海浮石、珍珠母、青礞石為代表，功效在于重鎮(zhèn)安神，斂不定之陽氣，納離散之陰精，但該類藥物大多重墜寒涼，使用時應(yīng)注意炮制、用量以及煎藥方法。蟲蛇類藥物以僵蠶、全蝎、地龍、烏梢蛇為代表，該類藥物長于搜入絡(luò)之風(fēng)，如《臨證指南醫(yī)案》中“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔?！钡擃愃幬镒饔米吒Z攻沖，小兒為稚陽之體使用時應(yīng)注意用藥劑量，密切關(guān)注患兒病情變化，及時調(diào)整用藥，免傷幼體。藤草類藥物以首烏藤、雞血藤、絲瓜絡(luò)、伸筋草為代表，常認(rèn)為該類藥物有活血舒筋、祛風(fēng)通絡(luò)之效。

2.4 緩解期側(cè)重于補(bǔ)腎養(yǎng)肝，健脾化痰 小兒生理特點(diǎn)腎常虛而肝常有余。癲癇日久，肝腎虧虛，肝血虧耗，陰虛則不能潛陽故易導(dǎo)致肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動而癇矣。故臨床上癲癇緩解期則側(cè)重于補(bǔ)腎養(yǎng)肝，健脾化痰。常以杞菊地黃丸合定癇丸加減隨證治之。常用藥物有枸杞子、菊花、生地、丹皮、澤瀉、茯苓、山藥、山茱萸、遠(yuǎn)志、麥冬、五味子、石菖蒲、首烏藤、益智仁。枸杞子滋養(yǎng)肝腎，菊花平抑肝陽，丹皮、澤瀉、茯苓、生地、山藥、山茱萸滋陰補(bǔ)腎。五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心。麥冬潤肺滋腎，取金水相生之意。石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，益智仁溫煦脾腎之陽。諸藥合用補(bǔ)腎養(yǎng)肝，健脾化痰，益氣培元，扶助正氣以防復(fù)發(fā)。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男，8歲。

初診：2021年9月8日。主訴：癲癇反復(fù)發(fā)作5年。5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為癲癇，腦電圖提示癇樣放電，于多地就診并長期服用中藥治療（具體不詳），療效不佳，癥狀反復(fù)?，F(xiàn)患兒頻繁于睡中突然癲癇發(fā)作，平均每周發(fā)作3～4次。具體表現(xiàn)為意識喪失，雙手握拳，牙關(guān)緊閉，雙目上視，口角流涎，持續(xù)4 min左右，醒后如常。平素心煩，性怪，盜汗，納眠差，大便偏干，2～3日一行，小便色黃。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)略滑。診斷：癇病。辨證：脾腎兩虛，痰阻清竅。治以補(bǔ)腎健脾，滌痰開竅。方選柴芍溫膽湯加減：法半夏10 g，陳皮 10 g，煅牡蠣 20 g（先煎），茯神 15 g，滇柴胡10 g，白芍 10 g，甘草 5 g，鉤藤 15 g，首烏藤 10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，天臺烏藥5 g，益智仁9 g，石菖蒲15 g，磁石 20 g（先煎），膽南星 6 g，全蝎 5 g。10 劑，1 劑 2日，日3次，水煎服。

復(fù)診：2021年9月27日。服藥期間癲癇發(fā)作頻率明顯減少，僅睡中發(fā)作2次。每次發(fā)作時間較前縮短，約2～3 min。仍有心煩，盜汗，食量較前增加，眠一般，大便干，2～3日一行。小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。更方為天王補(bǔ)心丹加減。具體方藥：沙參10 g，麥冬 10 g，沖瓜蔞仁 10 g，柏子仁 10 g，川芎 6 g，石菖蒲 15 g，炙遠(yuǎn)志 10 g，鉤藤 15 g，五味子 5 g，生地10 g，柴胡 10 g，甘草 5 g，菊花 8 g，枸杞 9 g，茯苓15 g。6劑，1劑2日，1日3次，水煎服。

三診：2021年10月26日。一月來患兒癲癇未再發(fā)作。盜汗情況較前好轉(zhuǎn)，納可，睡眠一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。選方為杞菊地黃丸，處方如下：枸杞子 9 g，生地黃 10 g，菊花 9 g，茯苓 15 g，澤瀉 8 g，丹皮 10 g，山藥15 g，山茱萸 10 g，麥冬 10 g，五味子6 g，石菖蒲 15 g，炙遠(yuǎn)志 10 g，首烏藤 10 g，甘草 5 g。10劑，1劑2日，1日3次，水煎服。

3個月后隨訪，患兒癲癇未再復(fù)發(fā)。

按語：患兒8歲，癲癇初發(fā)約3歲，遷延5年余，病程稍長。小兒脾常不足，脾陽受損則納運(yùn)失司，食欲不佳，痰濕內(nèi)生蒙蔽清竅故發(fā)癲癇。腎氣不足，不得后天濡養(yǎng)，腎陰虛耗不能榮養(yǎng)心神故見心煩、性急，陰精虧耗日久則見盜汗，津虧腸燥則便秘。苔白膩，脈細(xì)略滑，辨證為脾腎兩虛，痰阻清竅，治以補(bǔ)腎健脾，滌痰開竅。方選柴芍溫膽湯加減，因患兒癲癇夜間發(fā)作故在方中加入牡蠣、磁石，將茯苓易為茯神以增強(qiáng)安神之功。復(fù)診時患兒病情好轉(zhuǎn)，食量增加，但心煩、盜汗、眠差、便干等心腎陰虛癥狀仍較突出，故更方為天王補(bǔ)心丹加減。三診時患兒癲癇未再發(fā)作，選杞菊地黃丸以滋養(yǎng)肝腎，扶正固本。

4 結(jié)語

癲癇病程較長，且痰邪變化多端，隨著病程進(jìn)展，證候往往錯綜復(fù)雜，但治“痰”貫穿癲癇病程始末，以“滌痰開竅”為中心治法，結(jié)合小兒“脾常不足”“肝常有余”“腎常虛”的生理特點(diǎn)，在發(fā)作期側(cè)重于益氣健脾理氣、逐瘀化痰開竅、化痰息風(fēng)止痙；緩解期側(cè)重于健脾補(bǔ)腎養(yǎng)肝，杜生痰之源。臨證巧妙化裁溫膽湯、天王補(bǔ)心丹、杞菊地黃丸、桃紅四物湯、天麻鉤藤飲等古方。用藥時常使用芳香類藥物，取其芳香避穢、開竅醒神、祛濕化濁之功，如：石菖蒲、藿香、菊花、柴胡、防風(fēng)等。滇南特色藥材青陽參為特色用藥，有和胃健脾、祛風(fēng)解痙之功效，對于癲癇有較明顯的治療作用。在兒童癲癇辨證治療中，重視將健脾化痰、行氣活血、平肝潛陽、息風(fēng)止痙、重鎮(zhèn)安神、補(bǔ)益肝腎等藥物合理配伍運(yùn)用，以恢復(fù)脾、肝、腎之職能，祛邪而不傷生生之氣，取得了顯著的臨床療效。