從枳實導滯湯論導滯化濕法*

蓋沂超 ，張妙興 ，李 寧 ，王 寅

（1.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041）

王寅教授是云南省名中醫(yī)，擅長用中醫(yī)經(jīng)典理論指導臨床辨證論治。中醫(yī)經(jīng)典屬于中醫(yī)之核心，博大精深，若能諳熟于心，成為有源之活水，診治時自然可以信手拈來，得心應手。王寅教授以醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》為核心，融《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》等相關內(nèi)容，將之整理歸納，使知識體系更具連續(xù)性、系統(tǒng)性，以便指導臨床應用。王寅教授強調(diào)，如同中國文化從未有過斷層一樣，中醫(yī)經(jīng)典亦蘊含著延續(xù)性的特點，雖研究領域各有所偏重，但其知識系統(tǒng)必然存在內(nèi)在聯(lián)系，尋找其中關聯(lián)并將之融合貫穿是學習中醫(yī)的重要環(huán)節(jié)。

濕病是臨床常見病種，因其具有“廣泛性”“復雜性”“反復性”等特點，診治不易[1-2]。該病在《中醫(yī)內(nèi)科學》中的相關論述略顯單薄，反觀中醫(yī)經(jīng)典中相關論述頗豐，深入學習可有助于提高診治水平。

1 經(jīng)典對濕的基本論述

1.1 《內(nèi)經(jīng)》[3]中的論述豐富且全面 濕在《內(nèi)經(jīng)》于天文、地理、醫(yī)學等方面中均有所提及，涵蓋了六氣及六淫之范疇。與太陰、陽明、潤、地泥、中央、土、甘、肉、肺、濡、化、黃色、盈、倮蟲、謐、云雨、注、潰、思、鎮(zhèn)蒸、豐備等相關。多因氣候異常、環(huán)境潮濕、飲食失調(diào)、臟腑功能失調(diào)引發(fā)濕邪，肌肉、筋脈、腧穴、脾胃等為侵犯人體途徑。濕與脾關系尤為密切，常從下焦侵襲人體，并可影響全身。導致“泄瀉”“著痹”“痰飲”“腹?jié)M”“痞”“肉潰皮拆而水血交流”“耳聾”“喉痹”“小便不利”“赤白帶下”等病癥。治療上提出“風可以勝濕”“急食苦以燥之”“平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之……治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”“治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之”“治以苦寒，佐以苦酸”等。相關方藥包括蘭草湯、雞矢醴、澤瀉飲等。針灸提出“濕氣及體……故取俞以寫陰邪”“濕行于上……當刺足太陰之所入”等。并有“禁溫食飽食、濕地濡衣”的調(diào)護禁忌。《內(nèi)經(jīng)》對其認識較為豐富且全面，相較而言，詳述其特性、病機、引發(fā)病癥，提出了治則亦涉及到調(diào)護，略述治療方藥。

1.2 《傷寒雜病論》[4]的論述集中在診治方面 《傷寒論》中有關濕的論述貫穿六經(jīng)病各篇。原文中明確提到“濕”的有：桂枝附子湯證、去桂加白術湯證、甘草附子湯證，且提出寒濕邪可導致發(fā)黃，但未給出治方。《金匱要略》中與濕邪有關的雜病不勝枚舉，如濕病、狐惑病、瘧病、中風病、歷節(jié)病、咳嗽上氣病、奔豚氣病、胸痹病、腹?jié)M病、腎著病、痰飲病、水氣病、小便不利病、淋病、黃疸病、嘔吐病、下利病、浸淫瘡病、手指臂腫、癥瘕、妊娠腹痛、子淋、子腫、產(chǎn)后腹痛、梅核氣、水血互結等病證。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》中，提出了“濕傷于下”“濕留關節(jié)”?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》中對外濕病進行了專門論述，以身體、關節(jié)疼煩為突出癥狀，可伴見發(fā)熱、身黃，治法為微發(fā)汗和利小便。除與《傷寒論》相重合之方證，還載有麻黃加術湯證、麻杏苡甘湯證、防己黃芪湯證，忌大汗、忌火、禁下，體現(xiàn)出用溫陽之品助陽除濕的治療思想?！秱s病論》突出辨證論治之精髓，彌補了前人在證治方藥上之不足。

1.3 溫病學派[5]論述較為豐富 在繼承之前經(jīng)典中理法方藥的基礎上，從自身學術特色出發(fā)，以葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英為代表的溫病學派所論之濕邪實以濕熱互結為主。病因、病位上提出“內(nèi)外相引，故病濕熱”“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”，即邪多為內(nèi)外合邪，由口鼻而入，易傷及脾胃。治療上提出“分消上下之勢……如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”“濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”“濕盛則陽微也……通陽不在溫，而在利小便”，并以三焦分治：上焦用藥宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散、皂角、地漿水、枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔、葛根等；中焦用藥宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散、藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、佩蘭葉、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、白虎加蒼術湯等；下焦用藥宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草、酒炒川連、生地、芪皮、桔梗、杏仁、大豆黃卷等。且提出了“濕溫三禁”“氣化則濕亦化”的治法及三仁湯、三石湯、加減正氣散、黃芩滑石湯等治方。溫病學派對濕邪傷人的途徑和治療均另有建樹，提出濕熱之邪多為內(nèi)外相引，主要從口鼻而入，熱盛者易傷陽明，濕盛者易傷太陰?？傄郧鍩峄瘽駷橹?，根據(jù)具體情況三焦分治：上焦主治以辛通、涌泄之品；中焦，按濕熱偏重區(qū)分，濕盛者仿達原飲疏利透達，重用辛開，伍以芳化；濕熱參半者，燥濕之中佐以清熱；熱多濕少者以清熱為重，治用白虎湯化裁；下焦治療上注重滲利濕邪，配伍以開泄中上之品。溫病學派各醫(yī)家為后世提供了諸多治療濕熱之經(jīng)典方藥，并提出治療時應注意患者體質(zhì)及治禁。

2 王寅教授臨證經(jīng)驗

通過以上對經(jīng)典中部分知識的梳理，秉承《內(nèi)經(jīng)》，繼承于《傷寒雜病論》，發(fā)揚于溫病學派的三焦分治理論闡明，濕病診治須明辨其病位病勢，后世論治亦多憑此發(fā)揮。濕若與熱相結則可蒙上流下，證候繁多，難以一一詳述，現(xiàn)僅就濕熱積滯搏結腸腑證加以討論。

《素問·太陰陽明論》：“傷于濕者，下先受之”，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“身半以下者，濕中之也”，《靈樞·百病始生》：“風雨則傷上，清濕則傷下”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》：“濕傷于下”等論述均體現(xiàn)濕邪有下趨易傷人下焦的特性。但若濕熱相搏，因火（熱）性炎上，熱蒸濕動則邪氣可呈彌漫之勢而蒙上流下，此時須辨明其病位及病勢才能因勢利導、順勢而行，為治療提供核心依據(jù)。其臨床癥狀雖然復雜多變，但正如仲景所言“但見一證便是，不必悉具”，在諸多癥候群中牢牢抓住核心癥候是進行精確辨證并實施論治的重要前提。濕熱積滯搏結腸腑證乃因濕熱搏結停滯于腸腑所致，《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，《素問·五臟別論》：“魄門亦為五臟使”即指出觀測大便性狀是分析大腸病變的重要指征。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》：“大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢”，表明大便黏滯、垢膩不爽是濕熱下注腸腑證的核心癥狀之一?；谝陨侠碚?，王寅教授在繁雜的癥狀中，緊扣大便是否黏滯及排出是否順暢為濕熱下注腸腑證的辨證眼目。但是在臨床問診過程中發(fā)現(xiàn)，因生活習慣改變，如今很多患者并不關注自己排便的情況。這方面需要醫(yī)生和患者多做溝通，加強其重視程度，認真觀察并反饋才能提升診斷水平。

中醫(yī)經(jīng)典里對水濕類疾病治法的論述頗多。《素問·湯液醪醴論》：“開鬼門”“潔凈腑”“去菀陳莝”?！督饏T要略》：“微發(fā)汗”“利小便”“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”等。溫病學派則以三焦分治為其特色，同時強調(diào)須細分濕、熱的偏重，如《濕熱病篇》：“濕多熱少則蒙上流下，當三焦分治，濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣”，《溫病條辨》：“治中焦如衡，非平不安”。濕熱下注腸腑證者，因六腑以通為用，除了利小便外，亦須注重使用下法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸捌湎抡?，引而竭之”“其實者，散而瀉之”，為下法提出了理論根據(jù)。濕熱下注腸腑證之攻下，與陽明腑實證之攻下不同，葉天士提出“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”，即所謂的輕法頻下。可惜，葉氏雖然指出了治法，但并未提供具體方藥。將之踐行的是“紹派傷寒”創(chuàng)始人俞根初，俞氏結合六淫致病理論，以六經(jīng)統(tǒng)攝三焦、氣血辨證，既不同于傷寒學派，又異于溫病學派，自成一家，他創(chuàng)制的枳實導滯湯為輕法頻下的代表方。《重訂通俗傷寒論》將其用治伏暑傷寒：“傳二腸則伏邪依附糟粕，即用枳實導滯湯，苦辛通降，從大便而解”；及治夾食傷寒停于腸中宜下者：“小枳實二錢，生錦紋錢半酒洗，凈楂肉三錢，尖檳榔錢半，薄川樸錢半，小川連六分，六合曲三錢，青連翹錢半，老紫草三錢，細木通八分，生甘草五分”。王寅教授認為：方中大黃錢半，枳實二錢，厚樸錢半，正因劑量較少，攻下之力不強而可反復使用，體現(xiàn)輕以去實的治療思想，故溫病學派將其作為輕法頻下之代表劑。檳榔功能消谷逐水，宣臟利腑，攻堅行滯，破痰癖[6]，與小承氣湯相配伍可導滯下行。讓邪氣有出路是重要的中醫(yī)治療思想。濕邪之性本就趨下，且其邪在腸腑，故以本方因勢利導，行氣導滯通便，導邪從大便而出。張仲景“病痰飲者當以溫藥和之”，吳鞠通“氣化則濕亦化”之論，均表明宣暢氣機對治療濕邪的重要性，與本方行氣化濕之思路相類，故俞根初之枳實導滯湯以枳實通腸腑之氣。肺與大腸相表里，常可于枳實導滯湯中合用杏仁、桔梗。方中的木通，如今部分醫(yī)者因關木通含有對腎損害的成分而棄之不用。王寅教授認為“無毒不成藥”，不言劑量只談毒性不符合藥理，且臨床上如今主要運用川木通，若棄之則滲利不足會影響祛濕之力。方中之紫草、大黃均為血分藥。濕邪蘊結日久可由氣分深入血分，故治療時須配伍血分藥。在治療水液代謝異常疾病中需要加入血分藥的思路源于《素問·湯液醪醴論》之“去菀陳莝”。發(fā)展于仲景《傷寒雜病論》，其中治療小便不利病和水氣病中運用蒲黃等品已有佐證。枳實導滯湯組方亦有此思想，氣血分藥合用，體現(xiàn)對濕熱類疾病氣血同調(diào)的治療特色。黃連苦寒清熱堅陰，神曲、山楂消導積滯。綜上，枳實導滯湯能體現(xiàn)攻下、滲利、行氣、活血、破積、消導、清熱的治療思路，王寅教授以此為基礎方治療濕熱蘊結者療效較佳。隨癥加減方面，若需開宣肺氣者可合用杏仁、桔梗等；若需助肝疏泄者可合用茵陳、白芍等；若需助脾化濕者可合用茯苓、白術等；若需通絡者可合用蜈蚣等。

3 案例舉隅

周某，女，23歲。因失眠半個月前來就診?；颊咦允鏊咻^差，入睡難，多夢，凌晨5時易醒。自述平時學習不緊張，但就業(yè)壓力較大。半年前曾出現(xiàn)月經(jīng)異常，自服“黃體酮”后，恢復正常。納差，伴腰酸。大便2～3次/d，量時多時少，黏滯。舌尖紅，苔薄白。脈細弦。診斷為不寐，辨證為濕熱積滯，濁邪擾心。治以枳實導滯湯加減：炒枳實8 g，厚樸8 g，檳榔12 g，茵陳15 g，杏仁 10 g，桔梗 10 g，薏苡仁 30 g，茯苓 20 g，白術 12 g，竹茹 8 g，法半夏 10 g，夏枯草10 g，遠志10 g，大黃（另包）6 g。7劑，水煎服，每日 3次。隨訪后患者表示服藥4劑后已能安睡如常。

按語：本案患者納差、大便黏滯等為濕熱蘊結之象，此為辨證之眼目，因濕邪蘊結，郁而化熱，濁熱擾心出現(xiàn)失眠。故治用清利濕熱之法，導滯外出。選用枳實導滯湯為基礎方，輕法頻下以導濁邪從下而出。配伍竹茹以除擾心之濁邪；半夏、夏枯草以交通陰陽；杏仁、桔梗開宜肺氣則源清流自潔；茯苓、白術可健脾除濕。全方并未使用安神之品而可治療不寐，體現(xiàn)辨證論治之思路。

4 小結

濕病證治復雜，難以枚舉，本文僅針對性的從經(jīng)典整理及枳實導滯湯的運用方面總結王寅教授使用導滯化濕法的診治要點。王寅教授緊扣大便是否黏滯及排出是否順暢為濕滯腸腑的辨證眼目，靈活使用氣血同調(diào)之枳實導滯湯化裁治療，為我們梳理了該類疾病的診治思路，提供了辨證論治的臨床范例。