基于帶脈理論探討腹型肥胖多囊卵巢綜合征辨治思路

孫曉彤，叢培瑋，吳兆利

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 沈陽 110847；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧 沈陽 110847)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種以慢性無排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要臨床特征的內(nèi)分泌紊亂綜合征[1-2]，其病因復(fù)雜，病機(jī)多端，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢并趨于年輕化，是目前婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)之一。PCOS的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)不調(diào)、不孕、肥胖、痤瘡、多毛等[3]，而肥胖是PCOS的最常見癥狀。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，伴有肥胖患者在PCOS中占30%～70%，其中青春期及育齡期女性在無排卵性不孕中占50%～70%[4]，其肥胖形式主要以腹型肥胖為主[5]。若患者病情長期得不到改善，不僅影響其生殖健康，更影響其全身健康。筆者從帶脈理論角度出發(fā)，探討帶脈與腹型肥胖PCOS的生理與病理關(guān)系，從而進(jìn)一步明確其發(fā)病機(jī)制，為臨床辨治本病提供可借鑒的思路和方法。

1 帶脈理論的闡釋

帶脈是奇經(jīng)八脈之一，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中唯一橫行于腰腹部的經(jīng)脈。關(guān)于帶脈的循行最早見于《難經(jīng)·二十八難》:“帶脈者，起于季脅，回身一周”，《奇經(jīng)八脈考·帶脈篇》中也提到：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然”。凡上下縱行過腰腹部的經(jīng)脈無不受帶脈的約束，使其與其他經(jīng)脈和臟腑建立了密切聯(lián)系，并起到重要的維系作用。

首先，帶脈之橫行雖未起于胞中，但與縱行之沖任督三脈間接的連系胞宮?！端貑枴ゐ粽摗吩?“陽明、沖脈者……皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈”，《儒門事親·卷一》云：“沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈”。再則帶脈總束足三陰經(jīng)，影響肝脾腎等臟腑的功能?！鹅`樞·經(jīng)別》云:“足少陰之正……當(dāng)十四椎，出屬帶脈”，《奇經(jīng)八脈考·帶脈篇》又云：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴……”，王海藏注《奇經(jīng)八脈考》曰:“ 帶脈行于厥陰之分，而太陰主之”。因此，《女科要旨·卷四》中云:“帶脈總束諸脈，使不妄行”，可以說帶脈約束縱行諸經(jīng)，調(diào)節(jié)人體各經(jīng)脈及臟腑之氣機(jī)升降，若帶脈通調(diào)，約束有力，人體各經(jīng)脈運(yùn)行有序；若帶脈失調(diào)，約束無力，人體各經(jīng)脈逆亂妄行。

關(guān)于帶脈的病候，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中提出了關(guān)于帶脈腹?jié)M、腰脊痛、痿證等本經(jīng)病候，但沒有明確地提到婦科病候[6]。《內(nèi)經(jīng)》是最早將沖任二脈與女性月經(jīng)來潮和生殖能力相聯(lián)系的古籍，其記載了沖任督三脈功能失調(diào)與婦科病候相關(guān)。沖任督三脈“一源而三歧”，帶脈絡(luò)胞而過，沖任脈主陰，督脈主陽，帶脈約束縱行諸經(jīng)，沖任督帶四脈互相協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)胞宮、胞脈之氣血陰陽[7]。這體現(xiàn)了他經(jīng)影響帶脈病變則可表現(xiàn)為以婦科臨床特征為主的相關(guān)病候。王叔和在《脈經(jīng)》中探討了脈診與奇經(jīng)八脈病候的關(guān)系,指出帶脈病多由帶脈影響沖任督三經(jīng)病變所致。傅山則十分強(qiáng)調(diào)帶脈在婦科疾病中的作用，《傅青主女科》中除詳細(xì)敘述了帶脈主要病變帶下外,還提到了帶脈病變可見胎動不安、胞宮下垂等疾患。傅山認(rèn)為除沖任二脈病變致帶脈病變外,帶脈病還“關(guān)乎脾腎,脾腎虧損,帶脈無力,胞胎即無以勝任”。后世醫(yī)家通過大量地臨床實(shí)踐也證實(shí)了帶脈在婦科臨床中的特殊治療作用,如現(xiàn)代婦科大家朱小南常通過帶脈來治療月經(jīng)病[8]。

綜上，帶脈位處中州，其作用在于約束諸經(jīng)，調(diào)節(jié)其他經(jīng)脈及臟腑之氣機(jī)升降，其他經(jīng)脈及臟腑若病久不愈，可遷移入帶，引起帶脈失調(diào)[9]，從而引發(fā)相關(guān)婦科疾病。

2 中醫(yī)對腹型肥胖PCOS的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中并無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“肥胖”等范疇[10]，而肥胖是此類患者較為常見的體型。對于肥胖的認(rèn)識，《靈樞·卷九》中提到：“膏者……故能縱腹垂腴”，此處的“膏者”，是指形體肥胖、脂肪主要堆積于腹部，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的“腹型肥胖”[11]。

中醫(yī)認(rèn)為肝脾腎功能失調(diào)是導(dǎo)致PCOS的根本，痰瘀是PCOS的病理基礎(chǔ)[12]。腎為先天之本，主生殖和藏精。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“天癸至與竭”“沖任盛與衰”“月經(jīng)行與止”的記載，可以得出腎氣充盛是腎主生殖的前提及物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。若腎氣虧虛，血海不足，卵子無法發(fā)育成熟，則會導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕。肝藏血，肝腎同源，精血相生，則女子經(jīng)孕有基。若肝血不足，血不生精，則腎中生殖之精無源以生而致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、排卵障礙甚至不孕。脾為后天之本，氣血生化之源。一方面，脾失健運(yùn)，氣血生化無源，致沖任失調(diào)，血?？仗摱略陆?jīng)后期、閉經(jīng)、不孕；另一方面，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停聚而為痰。痰之為病，隨氣升降，遍及周身，亦包括胞宮、沖任、帶脈在內(nèi)[14]。因此，中醫(yī)治療PCOS既要從肝脾腎三臟出發(fā)，又要祛除“痰濕”“瘀血”有形之邪。

關(guān)于肥胖的病因，朱丹溪首次提出“肥白人多痰濕”的觀點(diǎn)，總結(jié)其病因?yàn)樘禎裢＞邸Ｈ籼禎褡铚麑m，則胞宮血海不能按時(shí)滿溢，見月經(jīng)后期、閉經(jīng)；若痰濕阻滯胞宮日久，氣機(jī)不暢，妨礙血行，血不循經(jīng)，非時(shí)而下，見崩漏；若痰濕泛溢肌膚，見體胖、多毛。在《丹溪心法》《傅青主女科》《萬氏婦人科》等古籍中都有關(guān)于肥胖及婦人的敘述，可見，歷代醫(yī)家早就對肥胖、痰濕致病理論有了一定的認(rèn)識，為腹型肥胖PCOS的中醫(yī)機(jī)理研究提供了理論基礎(chǔ)。

3 帶脈與腹型肥胖PCOS的關(guān)系

帶脈如束帶狀，環(huán)腰貫?zāi)?，繞身一周，約束縱行諸經(jīng)，調(diào)節(jié)人體各經(jīng)脈及臟腑之氣機(jī)升降。關(guān)于帶脈在體表的界限，近來有學(xué)者總結(jié)[15]:帶脈循行從帶脈穴起始，過五樞穴、維道穴到氣沖穴，沿恥骨上走行至另一側(cè)氣沖穴，再上行過維道穴、五樞穴、帶脈穴后又回到起始穴，環(huán)身一周。在背部橫行于兩章門穴間，在腹部從章門穴到帶脈穴后沿腹股溝下行至恥骨聯(lián)合又回到另一側(cè)帶脈穴、章門穴的一條下垂曲線。此過程可與任、督、脾、胃、肝、膽、腎、膀胱等經(jīng)脈交會[16]。腹型肥胖PCOS是以脂肪組織堆積于腹部或腹腔臟器為特征，臨床表現(xiàn)為腹部膨隆?？梢姼剐头逝智√幱趲}循行分布的范圍內(nèi)。

腹型肥胖PCOS多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失度等導(dǎo)致肝、脾、腎等臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，損傷帶脈。帶脈失約，致使脾胃運(yùn)化失常，水谷精微會化生為痰濁、膏脂等留著臟腑，堆積于中焦腹部。《難經(jīng)·二十九難》中提到：“帶之為病，腹若滿，腰溶溶若坐水中”，《內(nèi)經(jīng)》中所描述的“縱腹垂腴”就屬于帶脈病“腹?jié)M”范疇，也就是說腹型肥胖PCOS與帶脈病的外象相合[15]?！镀娼?jīng)八脈考·帶脈篇》中提到：“沖、任、督三脈……皆絡(luò)帶脈”，帶脈氣機(jī)受損，致沖任血竭于下而壅于上，表現(xiàn)為在上生須，在下經(jīng)閉，血難歸胞宮澹滲皮膚，則生毫毛，這與腹型肥胖PCOS“多毛”證候相符[17]。且《脈經(jīng)·手檢圖三十一部》中記載“女子月水不來，絕繼復(fù)下止，陰辟寒，令人無子”“上足三陰脈……中部左右彈者，帶脈也……女子月水不來，絕繼復(fù)下止，陰辟寒，令人無子”，這都與腹型肥胖PCOS“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等證候相符[17]。

4 帶脈失調(diào)是腹型肥胖PCOS的發(fā)病關(guān)鍵

4.1 脾腎功能失調(diào)，遷移入帶 腹型肥胖PCOS患者常因先天不足、多逸少勞等傷及腎精。《類經(jīng)·藏象》云：“腎者水臟，主津液”，可見腎在調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)中起著重要作用。若腎陽不足，氣化失常，一方面不能推動月經(jīng)，遲滯成“瘀”；另一方面陽虛水泛，會聚濕生痰。腹型肥胖PCOS患者又因飲食不節(jié)等傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失常，脾不升清，濁氣難降，則水濕內(nèi)停聚而為痰。正如《景岳全書·論證》所云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”。痰瘀均為陰邪、伏邪，常常互結(jié)為患。帶脈是腹型肥胖PCOS至虛之處，至虛之處乃容邪之所。痰瘀壅滯帶脈，一使帶脈經(jīng)氣不利，致經(jīng)水不行，與腹型肥胖PCOS月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)相同；二使腎水難達(dá)胞宮，腎精不足，則帶脈空虛難以攝精成孕，與腹型肥胖PCOS不孕等臨床表現(xiàn)相同；三使脾胃功能受到影響，脾不升胃不降，津液運(yùn)化失常，水谷精微化生痰濁、膏脂壅滯腹部，造成腹部脂肪堆積，與腹型肥胖PCOS外在表現(xiàn)相應(yīng)。

現(xiàn)代中醫(yī)研究表明，痰瘀帶脈所致的腹型肥胖與PCOS所致的胰島素抵抗、代謝異常等特征一致。腹型肥胖者內(nèi)臟脂肪組織可以釋放過多的游離脂肪酸到外周循環(huán)血液中及門靜脈中[18]，內(nèi)臟脂肪組織不僅是儲存能量的場所,還具有高效的代謝和內(nèi)分泌功能[19]。有研究指出[20]，一方面，腹型肥胖是促進(jìn)PCOS患者胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制，會導(dǎo)致雄激素分泌過多。當(dāng)雄激素過多時(shí)會引起易感女性的內(nèi)臟脂肪組織向腹部積聚，形成腹型肥胖。而腹型肥胖會通過脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子促使雄激素的形成。雄激素過多又會促進(jìn)脂肪合成，二者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[21]。這會導(dǎo)致女性月經(jīng)推遲甚至閉經(jīng)、不孕等，促進(jìn)PCOS的發(fā)生。李立楠等[22]研究顯示，內(nèi)臟脂肪積累，通過胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥間接影響腎上腺和卵巢分泌過多雄激素。Couto等[23]研究顯示，具有腹型肥胖PCOS女性，血清雄激素相關(guān)的脂質(zhì)和脂蛋白譜有差異。另一方面，內(nèi)臟脂肪的堆積，通過增加影響胰島素分泌和代謝產(chǎn)物的生成，使PCOS患者多合并胰島素抵抗。

4.2 沖任功能失調(diào)，遷移入帶 沖任二脈同起胞宮，二者在下腹部的循行路線正是女性生殖器官所在部位。巢元方在《諸病源候論》中提到月經(jīng)的規(guī)律來潮需要沖任二脈的調(diào)控，王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也注釋了沖任二脈在女性生殖過程中的重要地位[7]。由于帶脈絡(luò)胞而過，不與沖任二脈一樣同起于胞，就決定了帶脈的生理、病理較沖任二脈具有更廣泛性。張子和指出沖任二脈皆受帶脈的約束，所以說沖任損傷愈久會遷移入帶，致帶脈失調(diào)。沖任損傷原因大致有二：一是臟腑氣血或他經(jīng)病變間接影響沖任的功能而致?。欢侵虏∫蛩刂苯訐p傷沖任而致病[24]。若腎氣不足或脾胃虛弱，氣血化生乏源，可致沖脈血海不足，帶脈功能失調(diào)，則見月經(jīng)后期、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)；若沖任不固，帶脈失約可致血不循經(jīng)，一則可見月經(jīng)過多甚至崩漏，二則可在任脈循行之上唇處，沖脈循行之乳暈、乳頭處見粗硬黑毛[15]。這些都與腹型肥胖PCOS臨床表現(xiàn)相吻合。

5 通調(diào)帶脈是治療腹型肥胖PCOS的重要思路

根據(jù)古代文獻(xiàn)關(guān)于奇經(jīng)八脈的記載，奇經(jīng)病大都在經(jīng)脈所過之處[25]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷九》中指出“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”,這里的“通”指通其脈絡(luò)，故對于帶脈病的治療可引用《靈樞·九針十二原》“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻保煌ú豢扇朊}，不通不可調(diào)暢氣血[26-27]。如上述分析，腹型肥胖PCOS的發(fā)病關(guān)鍵為脾腎虛弱，痰瘀壅滯，日久遷移而致帶脈不利。因此，臨床采用健脾益腎、化痰祛濕、調(diào)理氣血等原則以達(dá)通調(diào)帶脈的目的。臨床采用中藥內(nèi)治、針灸外治或針?biāo)幗Y(jié)合治療，均可收到良效。

筆者臨床跟師中發(fā)現(xiàn)腹型肥胖PCOS以年輕未婚女性居多。部分患者以月經(jīng)淋漓不斷，反復(fù)發(fā)生為主癥，患者形體偏胖，以腹部為主，平素乏力困倦，胃脘脹滿，大便干結(jié)；食欲可；睡眠差。舌質(zhì)淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈沉滑，且雙尺脈沉而無力。腹部超聲體示子宮內(nèi)膜增厚，雙側(cè)卵巢囊性改變。證屬脾腎虧虛，沖任不調(diào)，帶脈失約。筆者導(dǎo)師采用健脾益腎，調(diào)理沖任之法，臨床常應(yīng)用右歸丸合安沖湯隨癥加減而受到很好療效。筆者導(dǎo)師常用鹿角霜、菟絲子、仙靈脾、杜仲，以補(bǔ)腎陽；蒼術(shù)、陳皮、茯苓，以健脾化痰，助帶脈調(diào)暢氣機(jī)；益母草、桃仁，以調(diào)理沖任氣血；桑螵蛸、茜草以固腎束帶；黃芪、白術(shù)，以補(bǔ)益帶脈，加強(qiáng)對縱行諸經(jīng)之約束。全方以健脾益腎，調(diào)理沖任氣血為主，兼以通調(diào)帶脈，促進(jìn)機(jī)體氣血的生成和運(yùn)行，使胞宮藏瀉有度。

查閱大量文獻(xiàn)顯示[28-31]，針灸治療腹型肥胖PCOS取穴多樣，但有規(guī)律可循。取穴多取任脈、脾、胃、腎、膀胱經(jīng)腧穴，但主穴大多位于腰腹，正是帶脈所過之處，疏通帶脈之經(jīng)氣，可激發(fā)其他縱行諸脈之經(jīng)氣，使機(jī)體氣血調(diào)和，起到標(biāo)本兼治的作用。

王琪等[32]通過帶脈局部選穴針?biāo)幗Y(jié)合調(diào)理可明顯減輕肥胖型PCOS患者體重，增加其月經(jīng)頻次。沈凌宇等[33]通過通調(diào)帶脈法針刺治療腹部肥胖型多囊卵巢綜合征的隨機(jī)對照研究，觀察通調(diào)帶脈針刺對腹部肥胖型多囊卵巢綜合征患者糖代謝、性激素、體重指數(shù)的影響，結(jié)果表明通調(diào)帶脈針刺法有效?？梢?，通調(diào)帶脈是干預(yù)腹型肥胖PCOS的重要思路，可有效減少內(nèi)臟脂肪厚度，內(nèi)臟脂肪的早期連續(xù)性下降與PCOS恢復(fù)排卵有著直接關(guān)聯(lián)。

6 結(jié) 語

綜上所述，現(xiàn)代流行病學(xué)研究及相關(guān)古籍記載均發(fā)現(xiàn)腹型肥胖與PCOS密切相關(guān)，帶脈獨(dú)特的循行、功能及主治均提示帶脈氣血不暢，痰瘀阻滯胞宮是該病的發(fā)病關(guān)鍵。帶脈通調(diào)，約束有力，人體各經(jīng)脈氣機(jī)升降有序，臟腑功能正常，使得痰瘀之邪不能窩藏于帶脈之地。調(diào)節(jié)帶脈經(jīng)氣有助于恢復(fù)其生理功能，促使其他經(jīng)脈及臟腑各司其職，從而控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。可以說，通調(diào)帶脈是臨床辨治本病可借鑒的重要思路。