中醫(yī)藥治療妊娠劇吐應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

李 楊，劉 麗

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦二科，黑龍江 哈爾濱150040)

妊娠劇吐是女性群體孕期特有的早孕反應(yīng)，是妊娠期最為常見(jiàn)的早孕疾病，其發(fā)病率約為35%～91%[1]。孕婦以無(wú)法正常進(jìn)食、持續(xù)的惡心嘔吐、脫水、體重減輕為主要臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)不僅導(dǎo)致脂肪代謝異常，造成電解質(zhì)紊亂，損傷肝腎、甚至誘發(fā)Wernieke腦病，且會(huì)影響胎兒發(fā)育，娩出低質(zhì)量胎兒、早產(chǎn)兒、不足月胎兒等，造成不良圍產(chǎn)結(jié)局，對(duì)孕婦的生活質(zhì)量造成影響，且威脅到母嬰健康[2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其可能與胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理、胎盤(pán)、激素等因素相關(guān)[3]。目前，西醫(yī)以止嘔、補(bǔ)液、維持酸堿平衡及水、電解質(zhì)平衡等為主治療妊娠劇吐，但療效尚需提高[4]。中藥歷史悠久，其在治療妊娠疾病方面取得了顯著的療效，且中藥具有操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢(shì)，其得到臨床醫(yī)師及患者的重視。中醫(yī)學(xué)將妊娠劇吐歸屬于“妊娠惡阻”“阻病”等范疇中，常采用中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治療法治療該病，均取得了滿意的療效[5-6]?；诖?，本研究將探討中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)妊娠劇吐的認(rèn)識(shí)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)妊娠劇吐的認(rèn)識(shí) 在《諸病源候論·妊娠惡阻候》中首次提出“惡阻”，指出“此由婦人元本虛贏，……氣逆而嘔吐也”，認(rèn)為該病的病因病機(jī)為“當(dāng)風(fēng)冷飲太過(guò)”及“元本虛贏”。該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，即實(shí)則因心下有痰水，或外感風(fēng)冷；虛則腎氣虛，本元虧虛?！秱浼鼻Ы鹨健分兄赋鲈摬〉牟∫?yàn)楦斡魵鉁?、氣血虛弱，可給予“青竹茹湯”“橘皮湯”治療，得到后世醫(yī)家推廣。但是《婦人大全良方》“妊娠嘔吐惡食……此胃氣虛而惡阻也”，其病因?yàn)槠⑽覆蛔恪！读_太無(wú)先生口授三法》“有孕婦三月，嘔吐痰并飲食，……肝脈挾沖脈之火沖上也”，其病機(jī)為肝氣橫逆上沖?！缎∑贩健ぞ淼谄咧稳焉镏T方》“凡婦人虛贏，……挾風(fēng)則頭目弦也”，其病機(jī)為腎氣虧、氣血虛。《景岳全書(shū)》“凡惡阻多由……故致嘔逆等證”，提出妊娠與嘔逆密切相關(guān)，主要原因是妊娠影響氣下行；《傅青主女科·下卷》“肝血太慢”“肝急則火動(dòng)而逆”，可給予“順肝益氣湯”治療?！兜は姆ň砦瀹a(chǎn)前九十一》“惡阻者，……需用二陳湯”，其認(rèn)為該病主要是痰作祟。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)妊娠劇吐的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)家綜合前人的經(jīng)驗(yàn)同時(shí)結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)妊娠劇吐的病因具有各自獨(dú)到的見(jiàn)解。林潔指出妊娠劇吐的主要病機(jī)為心神所傷，脾胃升降失調(diào)，其認(rèn)為該病與情志過(guò)極、心神受損相關(guān)，因此，應(yīng)調(diào)整情志、采用清心安神之中藥治療[7]。鄒聰?shù)萚8]的研究則提出該病的基本病機(jī)為肝胃不和，胃失和降，提出該病的根本治法為抑肝和胃，兼以柔肝健脾。李巖提出脾腎虛弱，肝氣橫逆上沖犯胃，其認(rèn)為婦人腎氣虛，孕后血聚胞宮，精血養(yǎng)胎耗損腎氣，影響腎的生理功能；肝為木，腎為水，腎為肝之母，腎氣虛弱，母病及子，肝火夾沖氣上逆犯胃，致使肝胃不合；肝氣有余，脾胃不足，影響水液代謝，日久則痰濁內(nèi)停，沖氣夾痰濁上逆犯胃，引發(fā)嘔吐；日久耗傷津液，氣陰不足，發(fā)為危候。故應(yīng)采用分清輕重緩急，慎重選方用藥，講究服藥方法及結(jié)合安撫情緒為總治則，其治療大法為降逆止嘔、清肝和胃健脾、補(bǔ)腎安胎[9]。傅金英認(rèn)為該病的基本病機(jī)為脾胃虛弱，臨床為惡心、嘔吐、食欲不振、四肢無(wú)力、面色萎黃為主要臨床表現(xiàn)[10]。其治則為和胃止嘔、健脾益氣、理氣消食，臨床治療應(yīng)以口服中藥為主，同時(shí)需結(jié)合心理指導(dǎo)及中藥貼敷，以緩解孕婦臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，使其順利妊娠。王宇飛等[11]則提出肺胃與妊娠劇吐相關(guān)切，以通降肺胃氣的治則為主治療，可改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

2 妊娠劇吐中醫(yī)證候特點(diǎn)

臨床關(guān)于妊娠劇吐的中醫(yī)證候特點(diǎn)主要集中在中醫(yī)證候規(guī)律方面的研究，尚缺乏生物學(xué)基礎(chǔ)的研究。在中醫(yī)證候規(guī)律研究方面，曲瑾[12]通過(guò)對(duì)以往文獻(xiàn)進(jìn)行分析得出該病的主要證候?yàn)槠⑽柑撊踝C、肝胃不和證、胃陰虧虛證、氣陰兩虛證、腎陽(yáng)虛寒證、肝胃郁熱證、濕熱內(nèi)阻證、痰濕阻滯證、肝腎陰虛證等9種，所選文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率最高的中藥包括白術(shù)、陳皮、竹茹、甘草、砂仁、半夏、生姜、茯苓、黨參、大棗、麥冬等12味中藥。嚴(yán)曉瑩[13]對(duì)歷代文獻(xiàn)入手進(jìn)行總結(jié)得出該病的證候主要集中在肝腎陰虛證、肝脾不和證、中脘停痰證、脾胃虧虛證等，主要治則根據(jù)病機(jī)制定主要包括滋養(yǎng)肝腎、健脾調(diào)肝、順氣豁痰、健脾益氣等。王永富等[14]根據(jù)妊娠劇吐孕婦的臨床癥狀按中醫(yī)辨證分為肝胃不和型、脾胃虛弱型、氣陰兩虛型、腎陽(yáng)虛寒型、胃陰虧虛型、肝腎陰虛型及痰濕內(nèi)阻型7種證型，其中以肝胃不和型、脾胃虛弱型、氣陰兩虛型最為常見(jiàn)。

3 辨證論治

3.1 肝胃不和證 劉音吟[15]通過(guò)對(duì)談?dòng)轮委煾挝覆缓托腿焉飷鹤璧慕?jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，常采用抑肝和胃、降逆止吐及補(bǔ)腎安胎，健脾益氣法治療，其中抑肝和胃、降逆止吐法常采用抑肝和胃飲治療，由黃連、蘇葉、竹茹、姜半夏、陳皮、白芍組成，其中黃連清熱燥濕，蘇葉解表散寒、行氣和胃，竹茹清熱化痰，姜半夏燥濕化痰、溫中止嘔、寬胸散結(jié)，陳皮理氣健脾、調(diào)中燥濕化痰，白芍養(yǎng)血柔肝，諸藥合用共奏疏肝和胃、養(yǎng)肝降逆之功效。另外，在上述治療方法的基礎(chǔ)上添加白術(shù)、黨參、續(xù)斷、菟絲子，其中白術(shù)健脾益氣，黨參健脾補(bǔ)肺、益氣生津，續(xù)斷補(bǔ)肝腎、補(bǔ)虛益氣；菟絲子滋補(bǔ)肝腎，在上述功效的基礎(chǔ)上達(dá)到健脾益氣、補(bǔ)腎安胎的功效。李婉玲[16]采用按照隨機(jī)數(shù)字法將60例肝胃不和型妊娠惡阻患者分為治療組(予蘇連止嘔方配合靜脈補(bǔ)液治療)及對(duì)照組(靜脈補(bǔ)液治療)各30例，結(jié)果顯示，與靜脈補(bǔ)液相比，蘇連止嘔方聯(lián)合靜脈補(bǔ)液能夠縮短患者治療時(shí)間，緩解惡心嘔吐程度，促使復(fù)發(fā)率降低，從而改善患者生活質(zhì)量。林麗娜等[17]研究指出，與中藥內(nèi)服加夏茹和胃膏神闕穴貼敷可顯著提高妊娠惡阻肝胃不和證患者臨床療效。

3.2 脾胃虛弱證 李嵐等[18]通過(guò)對(duì)收治的52例脾胃虛弱證妊娠劇吐患者采用隨機(jī)法分為常規(guī)補(bǔ)液聯(lián)合糾酸組及針刺結(jié)合香砂六君子湯組，結(jié)果提示，與常規(guī)補(bǔ)液聯(lián)合糾酸組相比，針刺結(jié)合香砂六君子湯加味可提高脾胃虛弱型妊娠劇吐患者臨床療效。金婷[19]通過(guò)編號(hào)隨機(jī)數(shù)字將53例脾胃虛弱型妊娠劇吐患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別給予單純輸液治療及在對(duì)照組治療聯(lián)合加味香砂六君子湯內(nèi)服+中藥熏鼻+輸液治療，結(jié)果顯示，加味香砂六君子湯內(nèi)服+中藥熏鼻+輸液治療能夠有效改善患者臨床癥狀，療效明顯，且可提高患者依從性，可在臨床推廣應(yīng)用。豆銀秀等[20]通過(guò)的研究指出，穴位貼敷聯(lián)合香砂六君子湯能夠提高脾胃虛弱型妊娠劇吐患者療效，且可緩解患者不良情緒，提高生活質(zhì)量，促使新生兒早產(chǎn)發(fā)生率降低，提高新生兒Apgar評(píng)分。

4 現(xiàn)代醫(yī)家采用中藥內(nèi)服治療妊娠劇吐

武權(quán)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與疾病特點(diǎn)創(chuàng)制成健脾化濕方治療脾虛濕阻證妊娠劇吐，由黃芪、豆蔻、廣藿香、甘草、茯苓、白術(shù)、黨參、陳皮、砂仁、黃芩、姜半夏組成，方中黃芪可益氣壯陽(yáng)、固表止汗、生津養(yǎng)血；豆蔻、砂仁可化濕消痞、行氣調(diào)中、和胃醒脾；廣藿香可鎮(zhèn)定安神；茯苓、陳皮、黨參、白術(shù)、姜半夏可補(bǔ)中益氣、利水滲濕、寧心安神、降逆止嘔；黃芩可清熱燥濕解毒；甘草可益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏健脾化濕、平?jīng)_降逆、固護(hù)胎元之功效[21]。曾倩認(rèn)為妊娠劇吐應(yīng)從肝脾腎入手，采用小半夏加茯苓湯合壽胎丸為主方進(jìn)行加減，由姜半夏、大菟絲子、生姜、茯苓、續(xù)斷、桑寄生組成，方中姜半夏、生姜、茯苓可降逆止嘔、燥濕化痰、健脾養(yǎng)心安神；續(xù)斷、桑寄生、大菟絲子可補(bǔ)肝腎、安胎元。諸藥合用可達(dá)降逆止嘔、健脾利濕、補(bǔ)肝腎、安胎元之功效[22]。傅金英則認(rèn)為該病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以痰濕、肝郁為標(biāo)實(shí)，以脾胃虛弱為本虛；應(yīng)給予治病與安胎并舉為原則，自擬八珍止嘔湯為基礎(chǔ)方，由黃芪、白術(shù)、黨參片、白芍、當(dāng)歸、茯苓、姜竹茹、炒麥芽、川芎、姜半夏、砂仁、木香、焦神曲、甘草片組成。辨證加減，若寒邪傷胃、性寒肢冷則加艾葉、吳茱萸；若食欲不振、濕熱阻胃、脘腹脹滿、舌紅苔黃膩者，加紫蘇、黃芩。方中黃芪、白術(shù)、黨參片、茯苓、益氣固表、健脾益胃補(bǔ)氣、寧心安神；白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛；當(dāng)歸益氣補(bǔ)血；姜竹茹、姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔；炒麥芽疏肝理氣、健脾和胃；川芎、木香行氣、健脾消食；砂仁、焦神曲行氣調(diào)中、健脾和胃；甘草片調(diào)和諸藥。諸藥合用共達(dá)降逆止嘔、健脾養(yǎng)胃、調(diào)氣和中之功效[10]。林潔經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合以往醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該病的主要病因?yàn)槠⑽干凳С?，?yīng)給予黃連湯聯(lián)合香砂六君子湯治療，該方由蘇葉、姜半夏、甘草、茯苓、白術(shù)、黨參、黃連、菟絲子、桑寄生、砂仁、陳皮組成，諸藥合用共達(dá)止嘔、安胎、寧心安神之功效[7]。

5 中醫(yī)外治療法治療妊娠劇吐

5.1 針灸治療妊娠劇吐 顏國(guó)輝[23]隨機(jī)將70例妊娠劇吐患者分為甲氧氯普胺組和腕踝針聯(lián)合甲氧氯普胺組各35例，結(jié)果提示，與甲氧氯普胺組相比，腕踝針總治愈率較高，且妊娠專用惡心嘔吐量化表(PUQE)積分降低明顯，妊娠惡心嘔吐生命質(zhì)量量表(NVPQOL)積分降低，提示腕踝針治療妊娠劇吐患者可改善患者妊娠劇吐癥狀，減少住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，安全性較高。趙雨婷[24]根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將99例脾胃虛弱型妊娠惡阻患者分為對(duì)照組(給予院內(nèi)常規(guī)護(hù)理及治療)、試驗(yàn)組1(在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)給予針灸治療)及試驗(yàn)組2(在上述治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行撳針治療)，結(jié)果顯示，撳針療法能夠提高脾胃虛弱型妊娠惡阻患者臨床療效，可改善患者臨床癥狀，且安全性高，提高患者的治療依從性。彭建東等[25]通過(guò)對(duì)58例妊娠惡阻患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，42例痊愈96.55%(42/58)，提示可促進(jìn)尿酮體轉(zhuǎn)陰，療效明顯。

5.2 穴位貼敷治療妊娠劇吐 范澤玲等[26]將118例妊娠惡阻患者按隨機(jī)法分為對(duì)照組(西醫(yī)常規(guī)補(bǔ)液治療)及觀察組(西醫(yī)常規(guī)補(bǔ)液治療聯(lián)合橘皮竹茹湯加味聯(lián)合穴位貼敷治療)，結(jié)果提示，橘皮竹茹湯加味聯(lián)合穴位貼敷能夠有效治療妊娠惡阻。苑程鯤等[27]隨機(jī)將60例脾胃虛弱型妊娠劇吐分為觀察組及治療組，分別給予單純補(bǔ)液治療及在觀察組治療的基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷，結(jié)果提示中藥穴位貼敷可提高患者療效，安全性好。王艷[28]通過(guò)對(duì)60例肝胃不和型妊娠劇吐病患者分別給予靜脈輸液治療及穴位貼敷法聯(lián)合糾正水電解質(zhì)紊亂治療，結(jié)果提示，穴位貼敷法聯(lián)合糾正水電解質(zhì)紊亂治療可有效提高肝胃不和型妊娠劇吐患者臨床療效，且可縮短療程，安全性高，且操作簡(jiǎn)單，可增加患者的治療依從性。

5.3 其他療效治療妊娠劇吐 張改花[29]采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例妊娠劇吐分為研究組(實(shí)施中醫(yī)捏脊聯(lián)合穴位按摩)和對(duì)照組(實(shí)施穴位按摩)，結(jié)果顯示，中醫(yī)捏脊聯(lián)合穴位按摩能夠?qū)⑷焉飫⊥禄颊咧委煏r(shí)間縮短，療效明顯，且能夠改善患者心理狀態(tài)。胡愛(ài)平等[30]將60例脾胃虛弱型妊娠劇吐患者隨機(jī)分為對(duì)照組(給予常規(guī)補(bǔ)液治療)、觀察1組(在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予穴位按摩治療)、觀察2組(在上述治療的基礎(chǔ)上給予穴位按摩)各20例，結(jié)果提示，穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩不僅能夠緩解脾胃虛弱型妊娠劇吐患者臨床癥狀，而且可促使患者的生活質(zhì)量提高。

6 展 望

中醫(yī)藥治療妊娠劇吐雖已取得較好成績(jī)，但若對(duì)照國(guó)內(nèi)外最新指南，著眼妊娠劇吐中醫(yī)診療的臨床需求仍有需要改進(jìn)之處。一是關(guān)于中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的研究仍以中醫(yī)藥綜合研究為主，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的妊娠劇吐專屬大數(shù)據(jù)中醫(yī)證候?qū)W資料，因此，妊娠劇吐的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。二目前臨床尚缺乏關(guān)于中醫(yī)證候生物學(xué)基礎(chǔ)方面的研究，由于中醫(yī)證候要素詮釋不夠深入，尚需提高組方的用藥精準(zhǔn)程度，且對(duì)中藥的藥理研究不夠深入，其作用機(jī)制尚需進(jìn)一步完善。三是以往中醫(yī)臨床治療的樣本量較小，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)，且缺乏大規(guī)模推廣的成熟方案。因此，應(yīng)以妊娠劇吐中醫(yī)辨證行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，將中醫(yī)四診診斷儀引入，中醫(yī)證候做到從源頭規(guī)范采集信息，確保中醫(yī)證候辨證的科學(xué)性，匯集基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的專屬大數(shù)據(jù)中醫(yī)證候資料，區(qū)分與妊娠劇吐中醫(yī)證候差異性變化，對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行提煉，并完善血清生化、免疫、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等領(lǐng)域深入開(kāi)展妊娠劇吐證候生物學(xué)基礎(chǔ)及相關(guān)中藥作用機(jī)制研究，并擴(kuò)大樣本量，為中醫(yī)臨床辨證、組方用藥、針灸及其他療法提供新的方向及靶點(diǎn)，也是今后中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的重要方向。另外，在上述研究的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究妊娠劇吐基礎(chǔ)進(jìn)行研究及臨床實(shí)踐前沿動(dòng)態(tài)，設(shè)置最終重點(diǎn)目標(biāo)為妊娠劇吐的治療效果，探索新的精準(zhǔn)切入點(diǎn)，可豐富中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的內(nèi)容。