推拿治療小兒腦癱研究進展

單娥仙，余恒希，閔彥清，李 尹，王愿望，邰先桃

(云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500)

小兒腦癱，又稱小兒腦源性癱瘓，是指出生前到出生后一個月內由各種原因導致的非進展性腦損傷或者腦發(fā)育異常，引起中樞性運動障礙、姿勢發(fā)育異常、活動受限等癥候群，常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，部分患兒出現(xiàn)智力低下、語言障礙、癲癇等并發(fā)癥[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道：小兒腦癱發(fā)病率約1‰～5‰，其中發(fā)達國家約2‰～3‰，我國約1.8‰～4‰[3]，我國腦癱患兒約有400～500萬，其致殘率達42%～45%[4]。臨床上以腦神經(jīng)細胞再生困難為特點，其病程長、難治愈、致殘率高，給患兒、家庭及社會造成極大的痛苦和沉重的負擔。按疾病表現(xiàn)形式分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型和混合型。

1 推拿治療腦癱患兒的作用機制

小兒腦癱屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”“五硬”“胎弱”范疇[5]。中醫(yī)認為，腦癱是由于先天胎稟不足、肝腎虧損、精氣未充或后天失養(yǎng)所致。腎藏精，主人體一身之髓，為先天之本，主生長發(fā)育，腎精不足、水不涵木，則腦髓失充、氣血失調，五臟六腑、四肢百骸、肌肉筋骨失養(yǎng)，患兒生長發(fā)育遲緩、肢體屈伸不利、關節(jié)強硬或攣縮，加之久病多虛多瘀，致瘀血阻絡、經(jīng)脈不通，出現(xiàn)智力低下、反應遲鈍、運動障礙、語言不清、吞咽無力、流涎、四肢運動障礙等癥狀[6]。腦為元神之府，腦與督脈、膀胱經(jīng)關系密切，督脈為陽脈之海，督脈通過患兒的腦腑間接地調節(jié)機體陰陽平衡，肝經(jīng)通過交會穴連接任脈，任脈為陰脈之海，督脈和肝經(jīng)交匯于腦部，連接五臟六腑，對大腦、臟腑和四肢官竅進行調節(jié)。脾主運化，為氣血生化之源，為后天之本，在體合肌肉。人體的經(jīng)絡內連臟腑，外絡肢節(jié)，上達腦戶，是運行氣血、溝通上下、調節(jié)陰陽的通路。推拿療法作為中醫(yī)特色療法之一，在小兒腦癱康復中起著至關重要的作用。推拿從中醫(yī)學整體觀出發(fā)，以中醫(yī)理論為指導、以經(jīng)絡學說為基礎，根據(jù)患兒的生理病理特點，以揉、按、推、拿、壓、搖、扳、捏脊為主要手段，在患兒體表特定穴位或部位進行手法操作，通過對經(jīng)絡、穴位、肌肉、關節(jié)和神經(jīng)組織進行機械刺激，以通調督脈、振奮督陽、滋養(yǎng)腦髓、開竅醒腦、培補肝腎、通經(jīng)達氣、調和陰陽，促進患兒局部和全身血液循環(huán)、增加腦部供氧量、修復受損神經(jīng)元、改善腦部功能障礙、平衡陰陽、調整臟腑、疏通經(jīng)絡、行氣活血，達到恢復功能、助長益智、強身健體、防病治病的目的。推拿借助經(jīng)絡、特定部位和穴位，給患兒機體良性的物理刺激，使機體產(chǎn)生由表及里、由外到內的反應性變化，從而改善局部和整體血液循環(huán)、恢復大腦正常的興奮性和抑制性、使臟腑組織血液功能達到相應的平衡狀態(tài)。研究表明，推拿通過培補腎精、充填髓海、疏通經(jīng)絡、行氣活血、調整臟腑、理筋整復、滑利關節(jié)，改善患兒的肌力、肌張力、增加患兒關節(jié)活動度、恢復肌肉組織彈性、提升關節(jié)的活動性和穩(wěn)定性、集中患兒注意力、促進腦癱患兒智力和體格發(fā)育，矯正腦癱患兒先天稟賦不足、后天失養(yǎng)所導致的一系列功能障礙[7]。

2 推拿在小兒腦癱中的應用研究

2.1 改善痙攣型腦癱患兒的肌力、肌張力 耿鵬[8]用推拿結合肌內效貼治療84例痙攣型腦癱患兒足踝部肌張力增高，對足部高肌張力狀態(tài)用一指禪推法、丁氏滾法進行小腿脛前肌、三頭肌、腓骨長短肌、脛骨前后肌等肌群進行推拿，在充分放松患兒各部控制肌群后，采用扳法、搖法改善關節(jié)活動度，調節(jié)踝關節(jié)內各小關節(jié)，矯正異常姿勢，并對太溪、昆侖、三陰交、懸鐘、涌泉等穴位進行刺激，結果能有效改善腦癱患兒足部肌力、肌張力增高狀態(tài)。張連芬[9]用針灸推拿聯(lián)合挑治對80例肌張力增高的痙攣型腦癱患兒進行治療，發(fā)現(xiàn)可明顯降低患兒的肌張力，改善臨床癥狀。洪文揚等[10]以揉、按、推、壓、扳、搖等推拿手法對105例痙攣型腦癱患兒進行治療，結果顯示能有效恢復患兒的肌張力和運動功能。

2.2 改善腦癱患兒粗大運動功能 王旭龍[11]用推拿聯(lián)合藥浴治療76例腦癱患兒粗大運動功能障礙，對患兒肌肉及姿勢異常部位進行按、揉、點等穴位手法操作；對異常關節(jié)用扳、搖等手法進行矯正以提高關節(jié)活動度；用一指禪推法、指壓法、按揉法對四肢、脊柱兩側、髖關節(jié)進行按摩揉捏，證明推拿能有效提高腦癱患兒粗大運動功能。屠長蘭[12]用推拿按摩結合現(xiàn)代神經(jīng)運動發(fā)育療法治療72例肌張力低下型腦癱患兒，比較患兒治療前后粗大運動功能改善情況，總有效率91.7%，得出推拿按摩結合現(xiàn)代神經(jīng)運動發(fā)育療法能有效改善肌張力低下型腦癱患兒粗大運動功能。張暉[13]用按壓、按揉、拿、擦、掃散等方法推拿患兒百會、四神聰、大椎、風池、命門、至陽、關元、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、風市、昆侖、筋縮等穴位，同時對四肢屈肌和頭部進行推拿，拿風池和頸段棘旁肌肉，通過對52例腦癱患兒進行研究，得出推拿結合功能訓練有利于腦癱患兒粗大運動功能的改善、提升上肢關節(jié)運動能力、改善患兒生活質量。楊江[14]采用針推治療21例痙攣型腦癱患兒粗大運動功能障礙，評定患兒粗大運動功能，結果針推對小兒腦性癱瘓粗大運動功能障礙有明顯療效。傅曉燕等[15]用推拿配合針刺及神經(jīng)發(fā)育療法對60例痙攣型腦癱患兒粗大運動功能障礙進行治療，結果粗大運動功能顯著優(yōu)于治療前，得出推拿配合針刺及神經(jīng)發(fā)育療法能顯著提高痙攣型腦癱患兒粗大運動功能。

2.3 改善腦癱患兒精細運動功能 楊芝仙等[16]采用三步解痙推拿法(循經(jīng)通絡放松法、點穴牽拉解痙法和舒筋通絡整理法)治療痙攣型腦癱患兒手精細運動功能障礙取得良好效果。根據(jù)心藏神、主神志，通過激發(fā)心經(jīng)、心包經(jīng)穴氣以養(yǎng)心通絡，促進患兒智能、思維、認知發(fā)育，促進手-眼協(xié)調，改善患兒精細運動障礙。牟憲慧等[17]用指針推拿治療40例腦癱患兒精細運動障礙，通過Peabody運動發(fā)育量表進行評估，得出指針推拿法結合康復訓練對痙攣型腦癱患兒精細運動有良好改善作用。陳冬冬等[18]用運動發(fā)育推拿法治療45例腦癱患兒精細運動功能障礙，結果肌張力有所降低，抓握、手眼協(xié)調能力有所提高，得出運動發(fā)育推拿法對小兒腦癱精細運動功能障礙有明顯效果。李新劍等[19]用指針推拿法對84例腦癱患兒進行研究，施治后患兒抓握及視覺運動整合功能明顯提高，得出指針推拿法能有效改善腦癱患兒精細動作并提高發(fā)育商。戚金飛等[20]用引導式教育結合推拿治療重度腦癱患兒活動能力，通過對11例患者進行研究，結果提示引導式教育結合推拿可以更好地改善重度腦癱患兒的精細運動功能。朱虎等[21]對21例腦癱患者采用個性化推拿法結合常規(guī)康復治療，結果個性化推拿配合24 h肌張力姿勢管理和常規(guī)康復結合能明顯改善腦癱患兒上肢精細運動功能。

2.4 改善腦癱患兒肢體運動功能，提升運動發(fā)育指數(shù)，提高生活質量 李翠芳[22]用揉、按、推、搖、壓等推拿手法聯(lián)合針灸治療120例腦癱患者，通過糾正患兒不良姿勢、調節(jié)患兒肌肉功能狀態(tài)，比較患肢的Barthel指數(shù)和Ashworth評分，結果能有效改善患者肢體運動功能、提高生活質量、促進患者預后和臨床治療效果。趙宿睿[23]用現(xiàn)代康復理念結合針灸推拿對小兒腦癱進行治療，將94例腦癱患者隨機分成對照組與治療組，對照組實施現(xiàn)代康復理念的臨床治療，治療組在對照組基礎上加用針灸推拿療法，搓摩患者脅肋、按摩患者腹部、揉捏患者四肢，通過活動關節(jié)增加肌肉收縮性，比較兩組治療前后肢體運動功能(GMFM)、日常生活能力(Barthel指數(shù))以及最終康復效果，得出現(xiàn)代康復理念結合針灸推拿的康復效果更好，能有效改善患兒的肢體運動能力，提高日常生活能力。婁丹等[24]為探討推拿按摩對腦癱患兒運動功能發(fā)育的影響，將74例腦癱患兒隨機分成兩組，對照組用單純運動療法，觀察組用捏拿等推拿放松手法配合牽張手法進行治療，結果捏拿類放松手法配合牽張手法對腦癱患兒的運動功能發(fā)育有積極作用。張姝妤等[25]用運動發(fā)育推拿法聯(lián)合針灸治療腦癱患兒，將200例腦癱患兒隨機分成對照組和治療組，每組100例，對照組給予針灸治療，治療組在對照組基礎上加運動發(fā)育推拿法，操作主要以揉、按、推、搖、扳、壓等手法為主，結果運動發(fā)育推拿法聯(lián)合中醫(yī)針灸能夠明顯改善患者的肢體運動功能，提升日常生活質量。秦志偉[26]以按、揉、推、壓等推拿手法為主，根據(jù)患兒發(fā)病部位和情況進行針對性的推拿，矯正不良姿勢，調整肌肉骨骼關節(jié)異常狀態(tài)，通過對80例患兒進行研究，結果顯示運動發(fā)育推拿法聯(lián)合中醫(yī)針灸能明顯改善腦癱患兒運動功能并有助于智力發(fā)育的改善。端知措等[27]根據(jù)經(jīng)絡走向，運用捏、推等推拿手法與針灸聯(lián)合對86例腦癱患者進行治療，觀察智力發(fā)育指數(shù)(PDI)與運動發(fā)育指數(shù)(MDI)，結果療效明顯，值得臨床推廣應用。姚志勇[7]用推拿按摩療法治療48例腦癱患者，分析治療前后踝關節(jié)的活動度和GMFM評分，結果治療后踝關節(jié)的活動度和GMFM評分優(yōu)于治療前，表明推拿按摩能顯著改善腦癱患者踝關節(jié)活動度和GMFM評分，且預后及生活質量良好，具有臨床應用價值。

2.5 提升腦健康指標，改善腦癱患兒智力發(fā)育水平和心理運動發(fā)育水平 趙衛(wèi)東等[28]以“推五經(jīng)”為核心，以“五行助制”和“推經(jīng)治臟”為基本準則，用劉氏推拿結合針灸治療89例腦癱患者，通過開竅(開天門、推太陽、掐總筋、推坎宮)、推五經(jīng)、掐揉百會和印堂穴、捏脊、關竅法對腦癱患兒進行治療，平衡陰陽、調節(jié)臟腑功能、疏通經(jīng)絡、調和氣血，刺激患者肌肉和神經(jīng)組織、增強機體免疫力、恢復患者大腦皮層功能，結果能明顯改善患者腦健康指標。楊華[29]沿經(jīng)絡走形方向，用針灸結合小兒推拿治療60例腦癱患兒，用按、捏、推、拿等手法，點壓肝俞、腎俞、命門、環(huán)跳、承山、昆侖等穴位，總有效率達93.33%，得出針灸結合小兒推拿可有效改善腦癱患兒運動發(fā)育指數(shù)(MDI)與心理運動發(fā)育指數(shù)(PDI)，提升臨床治療總有效率，值得臨床推廣應用。蘇海波[30]用劉氏小兒推拿法對36例腦癱患者進行復蘇、推五經(jīng)、按印堂、搓老龍、按百會、搓精靈等治療，發(fā)現(xiàn)劉氏小兒推拿法能改善患兒智力和行為，縮短療程，改善粗大運動功能。賈飛勇等[31]采用推拿按摩、運動功能訓練、中藥熏蒸、高壓氧等綜合療法治療116例腦癱患兒，治療前后用Gesell發(fā)育量表進行智能評估，計算粗大運動、精細運動、適應性、語言及個人社會等功能區(qū)的發(fā)育商，比較治療前后總發(fā)育商和不同智能結構區(qū)的變化，經(jīng)3個月治療后，患兒的粗大運動、精細運動、適應性、語言及社會適應5個功能區(qū)的發(fā)育商和總發(fā)育商較治療前有明顯提高，提示綜合康復治療不僅能改善腦癱患兒的姿勢異常和粗大運動功能，而且對精細運動、適應性、語言、社會適應智能區(qū)及總發(fā)育商均有提高作用，其機制可能為反射性地調節(jié)大腦皮層功能，增加顱內血液循環(huán)，促進腦細胞代謝，促進腦癱患兒腦細胞功能重建和代償。

2.6 改善腦癱患兒流涎癥 謝安樹等[32]用針刺推拿治療腦性癱瘓流涎癥，將48例流涎腦癱患兒隨機分成兩組，對照組給予中藥穴位貼敷和口舌操訓練，觀察組在對照組的基礎上加針刺、推拿療法，治療時有節(jié)律地輕揉面頰內外側、口唇四周，摩擦齒齦，按壓舌根，被動上抬下頜，壓迫承漿、涌泉穴，結果針刺推拿配合康復治療能增加腦癱患兒腦血流量、促進局部肌肉收縮、控制流涎癥、提高生活質量，且療效安全。

2.7 改善腦癱患兒吞咽功能障礙 孫雙全等[33]用捏脊推拿聯(lián)合針刺治療小兒腦癱的吞咽功能障礙，將78例吞咽功能障礙患者分為試驗組和對照組，對照組給予針灸治療，試驗組給予捏脊推拿聯(lián)合針刺治療，對兩組吞咽功能進行對比分析，結果試驗組吞咽功能明顯優(yōu)于對照組，得出捏脊推拿聯(lián)合針刺治療能有效改善腦癱患兒吞咽功能。賀貞等[34]用穴位按摩結合口腔感覺促進技術治療腦癱患兒吞咽功能障礙，將62例吞咽障礙患兒隨機分成觀察組和對照組，對照組用常規(guī)吞咽和口腔感覺促進技術治療，觀察組在對照組的基礎上給予口面部穴位按摩刺激，結果觀察組總有效率達90.32%，顯著高于對照組，得出穴位按摩結合口腔感覺促進技術可有效改善腦癱患兒吞咽功能障礙的程度及癥狀。

2.8 改變腦癱患兒微量元素含量 程賓等[35]用捏脊療法研究腦癱患兒微量元素含量變化與臨床療效之間的相關性，將80例患者隨機分成治療組和對照組，在第1、29、85天抽血測定Fe、Zn、Cu、Cd等微量元素，發(fā)現(xiàn)Fe、Zn、Cu含量變化與臨床療效呈正相關，Cd含量變化與臨床療效呈負相關，說明捏脊療法能改善微量元素含量，對腦癱患兒康復有促進作用。韓玲[36]采用揉、搓、推、捏、拍打等推拿手法疏通經(jīng)絡，改善局部血液循環(huán)，降低肌張力，緩解肌痙攣，增強肌肉活動，在一定范圍內能提高人體必需的微量元素Fe、Zn、Cu的含量，降低非必須元素Cd的含量，利于核酸和蛋白質的合成代謝，利于腦、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的發(fā)育，對腦癱患兒的臨床康復有促進作用，通過對52例腦癱患兒進行研究，總有效率達96.2%。

2.9 改善腦癱患兒臨床綜合癥狀及功能 郭洪科等[37]用針灸與推拿聯(lián)合治療70例痙攣型腦癱患者，將患兒分成對照組和治療組，對照組給予運動療法，治療組在對照組的基礎上加針灸與推拿治療，比較兩組患者臨床癥狀改善情況、治療前后綜合功能評分，結果針灸與推拿聯(lián)用能顯著改善痙攣型腦癱臨床癥狀、恢復機體功能。胡曉麗等[38]根據(jù)小兒生理病理特點，將傳統(tǒng)的捏脊療法進行改良，提出“脊背六法”，用于治療49例小兒腦癱患者，得出脊背六法推拿對腦癱患兒有良好的臨床療效。

3 結 語

小兒腦癱主要是由于發(fā)育期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，可發(fā)生在宮內、分娩過程或出生的前兩年，是以姿勢異常和運動損害為主的非進行性臨床綜合征，常導致兒童殘疾的發(fā)生，屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”“五硬”“胎弱”范疇，治療遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”原則。西醫(yī)以綜合性治療為主，涉及運動功能訓練、物理因子治療、作業(yè)治療、語言矯正、儀器輔助、藥物干預、矯形外科、神經(jīng)外科等療法。國內則在西醫(yī)治療的基礎上加入中醫(yī)特色療法，主要以針灸、推拿為主，以獲得更佳的治療效果。推拿常與針灸、綜合康復療法并用，相輔相成，以促進腦癱患兒整體功能、全方位功能恢復為目標，通過對背部督脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)等經(jīng)絡腧穴進行手法刺激，使推拿信號通過經(jīng)絡穴位傳入大腦皮層，加強大腦皮層的調節(jié)功能，使興奮和抑制處于相對的平衡狀態(tài)，再通過支配相應臟腑的神經(jīng)傳至臟器，使臟器產(chǎn)生相應變化，促進臟腑組織的功能恢復，增加供血，改善微循環(huán)、細胞供氧和代謝功能，減少有害物質的產(chǎn)生，達到“內調臟腑，外治肌膚”的目的[39]。臨床上通過改善肌力、肌張力來緩解痙攣；通過協(xié)調運動、增強肌肉活動能力、改善患兒粗大、精細運動和肢體運動功能，提升運動發(fā)育指數(shù)來提高日常生活能力；通過改善腦部供血、促進大腦的供氧、修復受損神經(jīng)元來提高患兒智力發(fā)育水平；通過調節(jié)人體免疫系統(tǒng)的功能來維持人體防御機能的平衡。小兒出生后腦發(fā)育迅速，最旺盛時期在0～3歲，嬰幼兒大腦具有很強的可塑性，通過推拿給予足夠的運動和感覺刺激，促進腦細胞的發(fā)育和髓鞘形成。督脈為“陽脈之?！保y(tǒng)率周身之陽氣，小兒為“純陽之體”，生長發(fā)育旺盛，通過捏脊等推拿手法刺激督脈、振奮督陽、激發(fā)周身經(jīng)脈之陽氣，促進腦癱患兒的形體發(fā)育和智力發(fā)育；通過刺激脊髓分出的調節(jié)內臟器官的自主神經(jīng)來改善內臟活動，達到整體功能的平衡。因此，在小兒腦癱的康復治療中，督脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)及捏脊、推、拿等方法發(fā)揮著重要的作用。研究證明，在嬰幼兒時期，給予適當?shù)慕?jīng)絡刺激，剛發(fā)育起來的神經(jīng)突觸很容易發(fā)生改變，通過推拿背部督脈、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)等經(jīng)絡腧穴，有助于受損大腦的發(fā)育和損傷部位的修復，且年齡越小治療效果越好。

本文查閱了近十年50余篇文獻，總結得出推拿不僅可以改善腦癱患兒的肌力、肌張力；促進腦癱患兒肢體運動發(fā)育(包括粗大運動功能、精細運動功能和關節(jié)活動度)，提升運動發(fā)育指數(shù)，提高生活質量；提升腦健康指標，改善腦癱患兒智力發(fā)育水平和心理運動發(fā)育水平；改善腦癱患兒流涎癥和吞咽功能障礙，推拿還可以改變腦癱患兒的微量元素含量、改善臨床綜合癥狀。但推拿單獨用治腦癱的情況較少見，目前多與其他療法聯(lián)合應用，缺乏單一的對比性研究和多重性比較研究；推拿臨床治療尚存在欠規(guī)范、缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的大樣本、多中心的研究；目前尚無針對性的測評體系。如何進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床設計，形成安全有效、針對性強的推拿操作手法和推拿處方，發(fā)揮中醫(yī)療法的特色和優(yōu)勢將是我們今后努力和拓展的方向。