“周圍神經(jīng)”五體屬“脈”的理論探討

翟天軍，張?jiān)鰡蹋?靜，胡笑燊，馮 偉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

中醫(yī)“五體理論”是早期中醫(yī)基于人體的解剖實(shí)踐、解剖特性而對(duì)人體外部組織的客觀劃分，是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知人體結(jié)構(gòu)最為接近且不易產(chǎn)生沖突的一部分[1]。筋、脈、肉、皮、骨臨床上可大致對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代解剖中的肌腱、血管、肌肉、皮膚黏膜、骨[2]。而解剖結(jié)構(gòu)中重要組成部分的周圍神經(jīng)在五體中的歸屬仍有較大的爭(zhēng)議，部分學(xué)者[3-4]認(rèn)為周圍神經(jīng)應(yīng)歸屬于筋，有學(xué)者[5]認(rèn)為周圍神經(jīng)應(yīng)歸屬于脈。筆者在收集、整理 《黃帝內(nèi)經(jīng)》及相關(guān)文獻(xiàn)記載五體的相關(guān)內(nèi)容，將從周圍神經(jīng)與脈的結(jié)構(gòu)、走行、生理特性以及臨床癥狀對(duì)比，并結(jié)合針刺腧穴反應(yīng)探討周圍神經(jīng)屬脈。

1 結(jié)構(gòu)對(duì)比

脈又做“衇”，《說(shuō)文》記載“衇，血理分衺形體者，從派從血。”從造字源頭來(lái)看，“派”是“水道”的分支，“脈”是“血道”的分支，由此可以看出古人將人體的血道比作是自然界的水道?！睹}書·六痛》記述“脈者瀆也?！奔疵}是人體流通氣血的水道。《素問(wèn)·脈要精微論》亦有記載“夫脈者，血之府也……心藏血脈之氣也”。古代醫(yī)家通過(guò)切循察及脈的管狀結(jié)構(gòu)以及其廣泛的分布于肌膚、腠理、臟腑之間且脈為血管運(yùn)行的通道，亦稱脈為血府或血脈，這主要描述的為身形之脈?，F(xiàn)代很多人將脈等同于現(xiàn)代解剖中的靜脈、動(dòng)脈是不全面的，脈除了上述身形之脈還應(yīng)包括脈經(jīng)絡(luò)之說(shuō)的經(jīng)脈、絡(luò)脈。經(jīng)絡(luò)與身形之脈不同，經(jīng)絡(luò)是十四經(jīng)脈及絡(luò)脈，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)脈是身形之脈演變而成[6]，是運(yùn)行著氣血的通道，身形之脈和經(jīng)脈有著重要聯(lián)系。周圍神經(jīng)是現(xiàn)代解剖重要的組成部分，包括兩部分：腦神經(jīng)和脊神經(jīng)[7]。脊神經(jīng)從脊髓中發(fā)出各種分支，形成周圍各個(gè)神經(jīng)干。神經(jīng)纖維的外面包裹三層結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，由外到內(nèi)依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜。其中神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)含有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的密集微血管，神經(jīng)外膜周圍有著不斷匯入的微血管[8]。神經(jīng)系統(tǒng)只占據(jù)人體的2%的質(zhì)量，卻消耗全身20%的能量[9]，神經(jīng)本身血供豐富，血管眾多，是富血的結(jié)構(gòu)。周圍神經(jīng)與動(dòng)、靜脈在大體解剖上皆為白色柱狀結(jié)構(gòu)，并不能完全分辨，且周圍神經(jīng)內(nèi)存在大量血管，血管表面也存在著大量交感神經(jīng)纖維，其相互依存、相互影響，因此古人將周圍神經(jīng)誤認(rèn)為是身形之脈是非常正常的。結(jié)構(gòu)上來(lái)看，周圍神經(jīng)屬脈，都富含血液。

2 走行對(duì)比

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載“上古圣人，論理人形”，中醫(yī)很早就進(jìn)行了人體解剖，并說(shuō)脈外行于筋、肉、皮、骨之中，內(nèi)連于五臟六腑，連接內(nèi)外，網(wǎng)羅全身，連成整體?？芍}應(yīng)存于皮下淺筋膜層、肌肉層、骨層以及內(nèi)臟層，可等同于現(xiàn)代解剖中的動(dòng)、靜脈。而在實(shí)體解剖過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)動(dòng)、靜脈周圍均存在神經(jīng)，如股動(dòng)、靜脈周圍有著股神經(jīng)；腘動(dòng)、靜脈周圍存在著脛神經(jīng)；鎖骨下動(dòng)、靜脈周圍有著臂叢神經(jīng)。其中神經(jīng)與上述動(dòng)、靜脈解剖層次往往相同且距離相近。位于淺筋膜和疏松結(jié)締組織中的淺動(dòng)、靜脈，與周圍皮神經(jīng)并行；在深筋膜、肌肉內(nèi)或肌肉深層穿行的深動(dòng)、靜脈與該區(qū)域附近的神經(jīng)叢發(fā)出的神經(jīng)干并行；動(dòng)、靜脈和神經(jīng)在走行上多是一致的。進(jìn)一步講，血管和神經(jīng)并行是必然的，因?yàn)檠苁怯芍車窠?jīng)里的交感神經(jīng)纖維支配舒張和收縮的。在血管穿行的路徑中，現(xiàn)代解剖命名了很多血管神經(jīng)鞘，如頸動(dòng)、靜脈與頸部的迷走神經(jīng)，是由血管神經(jīng)鞘共同包裹的；股動(dòng)、靜脈與股神經(jīng)是被股鞘包裹的；說(shuō)明神經(jīng)和動(dòng)、靜脈易被當(dāng)作一個(gè)結(jié)構(gòu)。另外手三陰經(jīng)脈與橈神經(jīng)皮支、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)在前臂的走行基本一致，側(cè)面證明了周圍神經(jīng)屬脈。因此，走行上神經(jīng)屬脈，行于肌膚、腠理和臟腑之間。

3 生理特性對(duì)比

脈為血府，是氣血運(yùn)行的通道?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō):“脈道以通，血?dú)饽诵?。”指不管脈直徑、長(zhǎng)短如何，脈道通利始終是血液運(yùn)行的重要條件；《靈樞·決氣》說(shuō):“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈?！闭f(shuō)明脈還具有約束血液在脈道內(nèi)運(yùn)行的作用，使其在體內(nèi)循環(huán)往復(fù)，周流不息，并避免血行于脈管之外而出血等癥狀。因?yàn)槊}的生理特性為脈腔通暢、收縮有度和約束有節(jié)[10]。心主血脈，脈以心臟為中心，能將血液供應(yīng)到器官以及全身。周圍神經(jīng)是支配肌肉、內(nèi)臟、血管運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的結(jié)構(gòu)，當(dāng)在周圍神經(jīng)穿行的路徑中，由于肌肉的增生肥厚，筋膜粘連以及韌帶鈣化會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)卡壓而出現(xiàn)一系列神經(jīng)損傷的癥狀，因此周圍神經(jīng)亦具有軸突通暢的功能；如前文所說(shuō)，周圍神經(jīng)的自主神經(jīng)纖維支配著血管的收縮，因此周圍神經(jīng)具有促進(jìn)或約束血管的運(yùn)動(dòng)使血液在其中順暢運(yùn)行直達(dá)全身。周圍神經(jīng)以腦和脊髓為中心，通過(guò)神經(jīng)纖維與身體的各個(gè)部位產(chǎn)生聯(lián)系。神經(jīng)系統(tǒng)、體液循環(huán)系統(tǒng)以及結(jié)締組織系統(tǒng)為全身性的聯(lián)通網(wǎng)絡(luò)，將人體內(nèi)外、上下連為一體[11]。從特性上來(lái)，周圍神經(jīng)屬脈，具有管道通暢、運(yùn)行和約束血液、聯(lián)通人體的生理特性。

4 臨床癥狀對(duì)比

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)。”脈為營(yíng)運(yùn)氣血之管道，脈道通暢，則氣血順利流通到全身。《難經(jīng)》指出：“血主濡之?！泵}道通暢則臟腑、五體、四肢、百竅等均能得到濡養(yǎng)；脈亦可以調(diào)節(jié)人體各臟腑組織功能狀態(tài)[12]。《素問(wèn)·痹論》中描述“痹,或痛,或不仁……榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通。皮膚不營(yíng),故為不仁”，血脈不通則經(jīng)氣不利，血流不暢，肢體不營(yíng)則可見(jiàn)身重、肢體關(guān)節(jié)游走疼痛、肢體拘攣、僵硬、抽搐、震顫、活動(dòng)不利、四肢萎縮、足痿不用、半身不遂、口眼歪斜等肢體運(yùn)動(dòng)以及內(nèi)臟功能障礙，如脈痹導(dǎo)致的心煩、心悸、胸悶、心痛[13]。脈病可為肢體和內(nèi)臟功能損傷前兆，亦為氣血盛衰的窗口[14]。周圍神經(jīng)包括軀體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)，當(dāng)周圍神經(jīng)損傷后其支配肌肉呈弛緩性癱瘓、肌力降低、肌張力和腱反射均消失，肌肉逐漸萎縮，病人可表現(xiàn)出無(wú)力、肢體僵硬、活動(dòng)不利、四肢萎縮等；亦會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙，以痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)改變?yōu)橹鳎∪丝杀憩F(xiàn)為疼痛、麻木等；有些病人還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變:即自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn),神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌,表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等[15]；如果是腦神經(jīng)如三叉神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，病人則會(huì)出現(xiàn)面部疼痛、口眼斜等；如刺激到交感神經(jīng)，部分病人出現(xiàn)內(nèi)臟功能變化,如交感型頸椎病描述的心悸、胸悶等[16]。脈是橫貫于筋、肉、皮、骨其他四體間的結(jié)構(gòu)，血濡養(yǎng)著其他器官，脈傷可導(dǎo)致其他四體及內(nèi)臟的癥狀[17]；周圍神經(jīng)支配著肌肉、皮膚、血管、內(nèi)臟等結(jié)構(gòu)，周圍神經(jīng)損傷會(huì)引起如前文講述的癥狀。對(duì)比兩者，周圍神經(jīng)和脈的臨床癥狀相似從而認(rèn)為周圍神經(jīng)屬脈。

5 針刺腧穴得氣看周圍神經(jīng)屬脈

針刺經(jīng)脈腧穴時(shí)會(huì)產(chǎn)生針感，清末《針灸內(nèi)篇》中記載 “凡針入穴，宜漸次從容而進(jìn)，攻病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止”，描述了在進(jìn)針過(guò)程中，病人會(huì)感到酸、麻、痛的類似針感。病人之所以會(huì)產(chǎn)生針感，很大程度是跟腧穴周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)。有研究表明軀干腧穴多數(shù)位于多條感覺(jué)神經(jīng)末梢交匯處；頭顱部經(jīng)穴多數(shù)位于神經(jīng)末梢分布的真皮層的致密結(jié)締組織和皮下疏松結(jié)締組織層[18]；穴位附近存在著大量的神經(jīng)，血管等較為致密結(jié)構(gòu)。有研究者[19]分別在人體表皮、真皮、筋膜、肌肉的不同深度加以針刺，發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)針刺入肌肉深度時(shí)才會(huì)產(chǎn)生明顯針感，有人認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能與神經(jīng)纖維的分布有關(guān)[20]。腧穴周圍神經(jīng)、血管非常豐富，針刺時(shí)產(chǎn)生酸、麻、痛的癥狀，這是刺激、牽拉神經(jīng)所引起的?？梢钥闯鲋車窠?jīng)和經(jīng)脈是有部分關(guān)聯(lián)的，或許經(jīng)脈是由身形之脈和周圍神經(jīng)逐漸演變而成。根據(jù)腧穴得氣的感覺(jué)，可以認(rèn)為周圍神經(jīng)與血管同屬脈。

6 討 論

“五體理論”是中醫(yī)基于人體解剖對(duì)人體結(jié)構(gòu)的表里層次的描述總結(jié)，是中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行知識(shí)對(duì)接最方便、最容易的點(diǎn)。在當(dāng)前的學(xué)術(shù)認(rèn)知環(huán)境下，越來(lái)越注重中醫(yī)理論對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的明確解析并給予指導(dǎo)性診療，因此探討周圍神經(jīng)在五體中的歸屬尤為重要。過(guò)去可能由于古人對(duì)解剖的認(rèn)知局限，并不能很好地區(qū)分周圍神經(jīng)和脈，根據(jù)周圍神經(jīng)與脈的結(jié)構(gòu)、走行、生理特性、損傷癥狀以及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)比而得出周圍神經(jīng)屬脈的結(jié)論是五體理論的進(jìn)一步完善，拓展了脈的內(nèi)涵，至此脈包括了身形之脈、經(jīng)脈和周圍神經(jīng)，三類結(jié)構(gòu)損傷均為脈類疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為脈橫貫于其他四體之間，血行于脈，濡養(yǎng)全身，如果由于脈痹導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，易出現(xiàn)血瘀，表現(xiàn)為疼痛、不仁、不營(yíng)等癥，這與周圍神經(jīng)損傷癥狀相似。臨床上對(duì)于上述癥狀有諸多活血化瘀治療思路，如石氏傷科治療傷科疾患“以氣為主，以血為先”的宗旨，又如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“諸刺絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上，甚血者雖無(wú)結(jié)，急取之，以瀉其邪，而出其血，留之發(fā)為痹也。”刺絡(luò)活血等破壞性方法以求血液重新再灌注[21]。然而脈病易血瘀，根本原因則是脈病。身形之脈是周圍神經(jīng)的自主神經(jīng)纖維則支配著血管的收縮和舒張，所以身形之脈疾病可能先來(lái)源周圍神經(jīng)的損傷，如四肢冰涼，血管過(guò)度收縮起因多為交感神經(jīng)過(guò)度興奮。同時(shí)周圍神經(jīng)內(nèi)含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)周圍神經(jīng)損傷時(shí)，其內(nèi)血液供應(yīng)也降低，故周圍神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致局部血供障礙，血供障礙也會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。在治療疾病時(shí)，可考慮周圍神經(jīng)是否存在功能障礙，而治療周圍神經(jīng)損傷時(shí)，亦須考慮周圍神經(jīng)的血供是否異常。如針刺人迎穴治療高血壓，其作用機(jī)理為刺激到舌咽神經(jīng)的頸動(dòng)脈竇支而作用于頸部壓力感受器，從而調(diào)節(jié)血壓；又如通過(guò)針刺風(fēng)池等腧穴改善局部血管舒張而治療神經(jīng)根型頸椎病[22]。將周圍神經(jīng)歸屬于脈，對(duì)指導(dǎo)臨床中醫(yī)治療脈類疾病和周圍神經(jīng)損傷有重要意義。