腦深部電刺激術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合多巴絲肼對老年帕金森病患者認(rèn)知功能及凍結(jié)步態(tài)的影響

王洪春

（容城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北保定 071700）

帕金森?。≒D）屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多發(fā)于老年人群，患者常出現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增加、凍結(jié)步態(tài)等為主的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，還可伴隨認(rèn)知功能障礙、精神情緒異常等非運(yùn)動(dòng)癥狀，給患者的正常生活與工作帶來嚴(yán)重影響[1-2]。 因此，臨床治療老年P(guān)D 應(yīng)加強(qiáng)對患者認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能的改善。 多巴絲肼是臨床治療老年P(guān)D 的常用藥物，可在一定程度上改善其臨床癥狀，但單一應(yīng)用多巴絲肼仍難以滿足患者的康復(fù)需求， 應(yīng)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療措施。腦深部電刺激術(shù)是一種神經(jīng)外科新療法，主要是指通過在大腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)組織內(nèi)植入電極，釋放一定頻率的脈沖電信號，刺激電極附近的神經(jīng)元或神經(jīng)核團(tuán)，抑制因多巴胺能神經(jīng)元減少而過度興奮的神經(jīng)元電沖動(dòng)，從而緩解疾病相關(guān)癥狀[3]。康復(fù)訓(xùn)練是指損傷后開展的有利于恢復(fù)或改善功能的身體活動(dòng)。為了解腦深部電刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與多巴絲肼在老年P(guān)D 患者中的應(yīng)用效果，本研究選擇我院2020年2月—2021年11月收治的 82 例老年P(guān)D 患者為對象展開探討。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的82 例老年P(guān)D 患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41 例。 觀察組：男21 例，女 20 例；年齡 60～78（68.62±3.18）歲；病程 5～11（8.01±1.12）年；身高 155～186（169.62±5.67）cm；體重45～82（62.17±2.33）kg。 對照組：男 22 例，女 19 例；年齡 60～79（68.70±3.22）歲；病程 5～12（8.06±1.15）年；身高 158～186（169.66±5.71）cm；體重 45～83（62.24±2.36）kg。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 患者及其家屬均對本研究內(nèi)容知悉，且已簽署知情同意書。 本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國帕金森病治療指南（第三版）》[4]中老年P(guān)D 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均≥60 歲；均存在認(rèn)知功能障礙與凍結(jié)步態(tài)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙； 對本研究所用藥物存在禁忌證；繼發(fā)性PD。

1.3 方法

對照組采用多巴絲肼 （上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930198，規(guī)格：左旋多巴200 mg 與芐絲肼50 mg）進(jìn)行治療，口服，初始用藥劑量為62.5 mg/次，1 次/d，每 3～5 d 加量 1 次，每次加量 62.5 mg/d，2～3次/d， 待取得較好療效后維持最低治療劑量用藥，用藥劑量在 500～1 000 mg/d，3～4 次/d，持續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腦深部電刺激術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。（1）腦深部電刺激術(shù)：首先采用高分辨率磁共振對患者大腦進(jìn)行檢查，并對靶點(diǎn)核團(tuán)進(jìn)行電刺激，以實(shí)現(xiàn)坐標(biāo)定位；在盡可能避開腦室、腦溝血管的基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺路徑的設(shè)定； 依據(jù)穿刺路徑，將電極植入患者雙側(cè)丘腦底核，采取微電極記錄的方式探測術(shù)中靶點(diǎn)， 并于電極植入后進(jìn)行阻抗測定，以確保電極及連接導(dǎo)線正常； 術(shù)中要求患者保持清醒，配合完成電極刺激測試， 以保證準(zhǔn)確定位觸點(diǎn)位置；待電極刺激測試完成后，對患者實(shí)施全麻，于患者右鎖骨下皮內(nèi)植入脈沖發(fā)生器并予以固定，將皮下導(dǎo)線連接脈沖發(fā)生器；待微毀損效應(yīng)消失后，開啟脈沖發(fā)生器，設(shè)置相關(guān)治療參數(shù)，設(shè)定刺激頻率為125～185 Hz，電壓為 1.8～3.5 V，脈寬為 60～90 μs，選取最低刺激強(qiáng)度，以不產(chǎn)生明顯并發(fā)癥并達(dá)到最佳癥狀控制效果的觸點(diǎn)為最佳刺激觸點(diǎn)，進(jìn)行持續(xù)有效的電刺激。 持續(xù)治療 3個(gè)月。 （2）康復(fù)訓(xùn)練：①認(rèn)知訓(xùn)練：a.記憶力訓(xùn)練：利用地圖、時(shí)間表、標(biāo)簽等工具對患者進(jìn)行背誦訓(xùn)練，以增強(qiáng)其記憶力；b.注意力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行猜測游戲、時(shí)間感覺訓(xùn)練及數(shù)目順序訓(xùn)練等，以提升其注意力；c.解決問題能力訓(xùn)練：給予患者報(bào)紙，并指導(dǎo)其從報(bào)紙上尋找有用的信息。 60 min/次，1 次/d，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。 ②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：a.感覺提示訓(xùn)練：協(xié)助患者佩戴便捷式傳感器，指導(dǎo)其依據(jù)傳感器節(jié)拍軟件的提示，調(diào)整自身異常步態(tài)，盡可能保持自身步行速度與節(jié)拍軟件一致；測定患者的行走速度，并將其作為下次訓(xùn)練的基礎(chǔ)速度。 b.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：組合電動(dòng)減重懸吊裝置與電活動(dòng)平板，在患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中，逐漸減重至不予以懸吊支持， 以促使其逐漸保持正常步態(tài)。c.器械輔助訓(xùn)練：結(jié)合平板踏車訓(xùn)練與感覺提示訓(xùn)練，對患者的步長、速度等進(jìn)行調(diào)節(jié)，以增強(qiáng)其協(xié)調(diào)性、自主性與平衡感。 訓(xùn)練由簡單至復(fù)雜，遵循循序漸進(jìn)的原則，60 min/次，1 次/d。 持續(xù)訓(xùn)練 3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：根據(jù)患者治療前后帕金森統(tǒng)一評分量表（UPDRS）評分改善情況進(jìn)行評價(jià)，治療后，患者UPDRS 評分下降＞50%，且認(rèn)知功能及凍結(jié)步態(tài)得到顯著改善為顯效； 患者UPDRS 評分下降20%～50%，且患者認(rèn)知功能與凍結(jié)步態(tài)得到有效緩解為有效；患者UPDRS 評分下降＜20%，且認(rèn)知功能與凍結(jié)步態(tài)未見好轉(zhuǎn)為無效[5]。 臨床總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 （2）認(rèn)知功能：分別于治療前后，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進(jìn)行評價(jià)，包含6個(gè)維度， 滿分30 分， 分?jǐn)?shù)與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)[6]。（3）凍結(jié)步態(tài)：分別于治療前后，采用凍結(jié)步態(tài)問卷（FOGQ）進(jìn)行評價(jià)，共包含6個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均采用0～4 分的5 級評分法，分?jǐn)?shù)與凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組認(rèn)知功能對比

兩組治療前MoCA 各維度評分相比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組治療后MoCA 各維度評分均較高， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 MoCA 評分對比[（），分]

表2 兩組 MoCA 評分對比[（），分]

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值視空間/執(zhí)行功能治療前 治療后2.14±0.42 2.16±0.45 0.208 0.836 2.92±0.50 3.88±0.55 8.270 0.000命名治療前 治療后注意力治療前 治療后1.21±0.23 1.23±0.22 0.402 0.689 1.58±0.25 2.21±0.28 10.747 0.000 2.85±0.60 2.88±0.58 0.230 0.819 3.56±0.68 4.71±0.70 7.545 0.000語言治療前 治療后1.14±0.25 1.12±0.28 0.341 0.734 1.52±0.27 2.13±0.30 9.678 0.000組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值抽象能力治療前 治療后3.11±0.45 3.08±0.46 0.299 0.766 4.14±0.58 5.22±0.62 8.145 0.000定向力治療前 治療后2.77±0.45 2.79±0.43 0.206 0.838 3.62±0.50 4.55±0.53 8.173 0.000

2.3 兩組凍結(jié)步態(tài)對比

兩組治療前FOGQ 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組治療后 FOGQ 評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 FOGQ 評分對比[（），分]

表3 兩組 FOGQ 評分對比[（），分]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值20.45±2.36 20.50±2.41 0.095 0.925 13.32±2.24 10.20±1.72 7.074 0.000 14.031 22.275 0.000 0.000

3 討 論

PD 作為一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，起病較緩且難治愈，臨床表現(xiàn)以震顫、 凍結(jié)步態(tài)等運(yùn)動(dòng)癥狀和認(rèn)知障礙、意識障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀為主，嚴(yán)重影響患者的日常生活，加重其身心壓力。

藥物是臨床治療PD 的有效手段，以多巴絲肼較為常見，該藥物可對腦部神經(jīng)細(xì)胞元的凋亡起到抑制作用，減緩其退化程度[8]。但長期單一用藥易產(chǎn)生耐藥性，整體療效欠佳。 本研究在多巴絲肼治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用腦深部電刺激術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，觀察組總有效率較高，MoCA 各維度評分均較高，F(xiàn)OGQ 評分較低（P＜0.05），提示針對老年P(guān)D 患者應(yīng)用腦深部電刺激術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合多巴絲肼進(jìn)行治療的臨床效果較好。腦深部電刺激術(shù)屬于非破壞性微創(chuàng)手術(shù)，具有選擇性高、靶點(diǎn)明確等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于老年P(guān)D 患者的治療中，可對其大腦功能區(qū)域進(jìn)行調(diào)節(jié)， 抑制患者大腦的異常電活動(dòng)，提高多巴胺能系統(tǒng)對多巴胺遞質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，緩解基底節(jié)沖動(dòng)對丘腦皮質(zhì)下神經(jīng)通路的抑制， 進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能。 凍結(jié)步態(tài)是PD患者的非特異性癥狀之一， 存在動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常，表現(xiàn)為明顯的姿勢不穩(wěn)定和平衡障礙，同時(shí)常伴有自主運(yùn)動(dòng)信息輸出障礙與運(yùn)動(dòng)節(jié)律缺陷。本研究針對老年P(guān)D 患者開展康復(fù)訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及器械輔助訓(xùn)練等，可為其提供多感官刺激節(jié)律，彌補(bǔ)其本體感覺缺陷， 在一定程度上糾正其異常步態(tài)，并促使其保持規(guī)律步態(tài)，進(jìn)而減輕其運(yùn)動(dòng)障礙，改善凍結(jié)步態(tài)，減少致殘風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腦深部電刺激術(shù)與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合多巴絲肼在老年P(guān)D 患者中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效改善其認(rèn)知功能與凍結(jié)步態(tài)。