劉沈林教授烏梅丸治療大腸癌驗案舉隅*

孫聞佳 劉沈林

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，主要包括結腸癌、直腸癌。近年來我國結直腸癌發(fā)病人群趨于年輕化，發(fā)病率和病死率也不斷上升，已躍居癌癥發(fā)病譜第2位，居癌癥死亡譜第5位[1]。目前西醫(yī)仍以外科手術為最主要的治療方法[2]，并輔以化療、放療、靶向藥物治療等手段，但大腸癌臨床醫(yī)學的治療還是無法達到令人滿意的效果。中醫(yī)藥對改善大腸癌患者的癥狀及預后有其獨特優(yōu)勢，中醫(yī)藥的作用正日益凸顯。

劉沈林教授從醫(yī)40余年，為全國名中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學教授、國務院政府特殊津貼專家、博士研究生導師。其推崇吳門及孟河醫(yī)派，師從著名中醫(yī)脾胃病學家、國醫(yī)大師徐景藩教授，尤其擅長消化道惡性腫瘤的中醫(yī)診治。劉師臨床經(jīng)驗豐富，運用方藥有獨到見解，尤其善用古方，療效頗佳。例如，運用烏梅丸化裁治療大腸癌，能有效改善患者的生活質量，延長生存期，達到帶瘤生存的目的。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益匪淺。茲舉驗案2則加以分析，以饗同道。

1 大腸癌的病因病機及治法

古代中醫(yī)文獻中雖無“大腸癌”的病名，但根據(jù)古代醫(yī)案中對癥狀、體征等的描述，可歸屬于“腸覃”“臟毒”“癥瘕”“腸積”“積聚”“鎖肛癆”等的病證范疇。如《靈樞·水脹》載：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉內生，其始生也”?！鹅`樞·五變》云：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”。古代醫(yī)家對腸癌的病因病機及癥狀早有分析和描述。

劉師認為大腸癌多因患者自身正氣不足，陰陽失衡，臟腑失調，癌毒乘虛而入，留滯不去，氣機不暢，致使血行瘀滯，結而成塊。亦如《活法機要》所述:“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。大腸癌患者常出現(xiàn)食少納呆、腸鳴泄瀉、腹脹便溏等脾虛濕困的表現(xiàn)，亦多見腹痛拒按、便血、包塊等血瘀癥狀。由此可見，脾氣虧虛為本病的基本病機，濕邪、瘀血、癌毒為本病的主要病理變化[3]。根據(jù)大腸癌本虛標實的特點，劉師提出本病當以扶正祛邪為主，扶正重在益氣健脾，祛邪則應根據(jù)濕邪、瘀血、癌毒等不同病理因素, 分別采用化濕、祛瘀、解毒等不同方法，應結合對疾病的不同階段、機體的不同病理狀況的分析以合理應用，從而調理臟腑，調暢氣血，恢復陰陽平衡，以利于疾病的轉歸。中晚期大腸癌患者多有轉移，機體正氣不足，加之癌毒內侵，常出現(xiàn)虛實夾雜、寒熱互結的表現(xiàn)，因此劉師強調遣方用藥時應注重寒溫并用、消補兼施，可以烏梅丸化裁施治。

2 烏梅丸的組方特點

烏梅丸作為經(jīng)典古方，其臨床應用十分廣泛，主治病證可涉及141種疾病，包括了消化、呼吸、內分泌、婦科、皮膚、心血管及神經(jīng)等方面，但仍主要應用于消化系統(tǒng)疾病[4]。烏梅丸出自《傷寒雜病論》厥陰病第338條。原文記載：“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。故烏梅丸當為蛔厥、久利而設。從其藥物組成特點來看，烏梅丸是集大寒大熱，酸苦甘辛為一體的方子，可治療虛實夾雜、寒熱交錯的病證，實為厥陰病之主方，并不是僅僅用于治療蛔厥及久利。烏梅丸原方：烏梅三百枚、細辛六兩、干姜十兩、黃連十六兩、當歸四兩、附子六兩(炮、去皮)、蜀椒四兩(發(fā)汗)、桂枝六兩(去皮)、人參六兩、黃柏六兩。上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核。方中以苦酒漬烏梅，性平味酸，入肝經(jīng)，且量大重用以止瀉止痛，斂陰柔肝；細辛、蜀椒殺蟲伏蛔，通陽散寒，助烏梅止痛；附片、桂枝、干姜辛熱扶陽以制寒，暖脾腎以助生發(fā)；黃連、黃柏苦寒泄熱，解毒止嘔；人參、當歸性味甘溫，補養(yǎng)氣血以扶正。劉師認為烏梅丸的組方看似雜亂，其實配伍巧妙，其特點有3：①酸苦合法:烏梅配伍黃連、黃柏，酸斂止瀉，止痛柔肝，清熱燥濕;②寒溫并用:細辛、干姜、附子、桂枝辛溫助陽，佐以黃連、黃柏苦寒清泄，以奏調和寒熱之效;③寓瀉于補:在祛邪消導的方藥中，加上人參、當歸補氣調血以扶正[5]。烏梅丸藥味雖雜，卻是治療虛實夾雜、寒熱互結之復雜病證的名方，可以在臨床擴大其使用范圍，尤其是對某些痼疾頑癥，用之或收良效。

3 驗案舉隅

3.1 腸癌未行手術案患者祝某，男，76歲。2019年8月1日初診：患者2019年1月無明顯誘因下出現(xiàn)反復便血，2019年5月5日行腸鏡檢查：直乙交界見一隆起病灶，環(huán)腸腔半周，約3.0 cm長，下緣距肛門17 cm，表面糜爛壞死滲血。內鏡診斷：結腸占位伴出血，結直腸多息肉。病理示“升結腸”管狀腺瘤，“直乙交界”管狀腺癌，高分化。因既往有“高血壓病”“冠心病(PCI術后)”等病史，基礎疾病較多，手術風險極大，故未行手術治療。就診時，大便色黑，腹部疼痛，食欲尚可。苔薄白，脈細弦。中醫(yī)辨證為正虛毒結。仿烏梅丸化裁治之。處方：制烏梅30 g，黃柏10 g，炮附片5 g，川黃連3 g，桂枝5 g，炒黨參10 g，當歸10 g，三棱10 g，莪術10 g，陳皮6 g，木香5 g，白芍10 g，炙甘草3 g，石見穿15 g，半枝蓮15 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次口服。2019年8月16日二診：病史同前，患者未行手術及放化療，服藥后自覺舒適，腹痛減輕，大便色褐。舌苔薄白，脈細，繼用前方加減以消癥祛邪。原方去白芍，加炮山甲10 g，僵蠶10 g。14劑，每日1劑。2019年8月30日三診：藥后腹已不痛，大便通暢但質偏爛，食欲尚可，面色紅潤。舌苔薄白，脈細。再擬烏梅丸加減調治。處方：制烏梅30 g，川黃連3 g，黃柏10 g，黃芩10 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜3 g，黨參10 g，當歸10 g，白芍10 g，煨木香10 g，三棱10 g，莪術10 g，僵蠶10 g，敗醬草10 g。14劑，每日1劑。2019年9月27日復診：患者癥狀較前明顯改善，食欲較好，腹部未痛。苔薄白，質偏紅，脈細弦，仍遵烏梅法加減調治。2019年8月30日方去僵蠶，14劑，每日1劑。2019年11月8日復診：患者訴食欲較好，腹不痛，精力改善，苔薄白膩，脈細弱，仍擬烏梅丸加減。處方：炙烏梅30 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜5 g，川連5 g，炒黃柏10 g，炒黨參10 g，當歸10 g，木香10 g，檳榔10 g，三棱10 g，莪術10 g，石見穿15 g，粳米10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。此后患者定期復診服藥，主方藥不變，隨癥加減，自2019年8月—2021年3月已單純用烏梅丸加減治療一年半，病情一直平穩(wěn)，大便通暢，體質量增加，生活質量改善。

按：本醫(yī)案患者因反復便血行腸鏡檢查，確診為結腸癌，后又因基礎疾病較多，未行手術及放化療，尋求中醫(yī)治療。劉師認為該患者乃脾腎陽虛、濕熱蘊結、寒熱錯雜、癌毒內侵，應以寒熱并用，祛邪扶正為治，故以烏梅丸法施治以補瀉兼施，祛邪解毒。方中烏梅為君藥，酸斂消癥，用量獨重；黃連、黃柏苦寒清熱；附片、桂枝溫陽祛寒；黨參、當歸補氣養(yǎng)血；佐以陳皮、木香理氣健脾；白芍、甘草柔肝止痛；三棱、莪術破氣行血消積；半枝蓮、石打穿活血化瘀，解毒散結?；颊叻幒蟾雇淳徑?，故去白芍，加炮山甲、僵蠶消癥破積。三診時，患者腹已不痛，但大便不成形，加用干姜，合附片、桂枝共振脾陽；敗醬草清熱化瘀，排膿解毒。患者堅持服藥后，癥狀改善，近一年半病情得以控制，生活質量改善，實現(xiàn)帶瘤生存。

3.2 腸癌多發(fā)反復手術案患者吳某，女，50歲。2020年6月15日初診?；颊呤状斡?012年行直腸癌根治術，術后病理示：直腸腺癌，侵及淺肌層，上下切緣(-)，LN(0/21)。2014年9月12日患者因結腸癌再發(fā)行部分結腸切除術，術后病理：結腸腺癌I級，侵及深肌層，上下切緣及切圈(-)。2020年患者體檢發(fā)現(xiàn)橫結腸占位性病變，考慮結腸癌可能性大，遂于2020年4月27日第3次行橫結腸根治性切除術，術后病理示腺癌，侵犯黏膜下層，LN(0/13)，癌栓(-)，神經(jīng)侵犯(-)，切緣(-)，分期：T1N0Mx。術后因體質不支未行放化療等輔助治療?；颊?018年曾行子宮內膜癌手術。就診時，患者乏力，惡寒怕冷，腹部脹痛，大便不暢、成形，有黏液，腸鳴，肛門時有癢痛。舌苔薄白，脈細弦。辨證為正虛毒戀。仿烏梅丸化裁。處方：制烏梅30 g，川黃連3 g，炒黃柏10 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜3 g，炒黨參10 g，當歸10 g，三棱10 g，莪術10 g，僵蠶10 g，敗醬草15 g，枳殼10 g，檳榔6 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次口服。2020年6月30日二診：病史同前，現(xiàn)患者精神一般，食納一般，腹痛稍緩解，惡寒怕冷好轉，大便不成形，有少量黏液，肛門癢痛，苔薄白，脈細弦，再擬烏梅丸加減調治。處方：制烏梅30 g，黃芩10 g，炒黃柏6 g，桂枝5 g，炮姜3 g，川黃連3 g，白芍10 g，懷山藥15 g，煨木香10 g，莪術10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，炙甘草3 g，炒黨參10 g，炒白術10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。2020年7月31日三診：病史同前，患者藥后排便通暢，大便成形，腹痛緩解，體質量增加，病情平穩(wěn)，仍予原法進治，2020年6月30日方加三棱10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。2020年9月3日四診：患者先后行3次手術，服藥后大便成形，腸鳴改善，腹已不痛，肛門癢痛已除，腰膝酸軟。舌苔薄白，脈細，再擬烏梅丸化裁，2020年6月30日方去莪術、炒白術，加石榴皮15 g，敗醬草15 g，當歸10 g。28劑，每日1劑，分2次口服。此后患者定期復診服藥，以烏梅丸為主方，隨癥加減，服中藥至今諸癥改善，病情穩(wěn)定。

按：本案中患者腸癌多發(fā)，先后已行數(shù)次手術，因病程較長，腸癌多次術后再發(fā)，正氣已經(jīng)虛衰，而癌毒未盡。劉師應用烏梅丸化裁以治。方中寒溫并用，苦辛酸合法，消補兼施，辨證加減。遵烏梅丸原方，重用烏梅，加大斂陰止痛之力，且烏梅有蝕惡瘡胬肉的功效；附片、桂枝、干姜溫脾胃以散寒；黃連、黃柏瀉熱解毒；黨參、當歸補氣養(yǎng)血；枳殼、檳榔行氣導滯；僵蠶、敗醬草清熱解毒，化痰散結?；颊甙┒倦y清，反復發(fā)作，故在烏梅丸基礎上加三棱、莪術破血行氣消癥。二診患者腹部脹痛及怕冷均有所改善，但食納欠佳，故去附片、干姜，改用炮姜以溫補脾腎，焦山楂、焦六神曲健脾和胃，消食化積。劉師辨證準確，巧用古方，使患者病情向愈，癥狀改善。

4 總結

臨床中晚期大腸癌常見正虛邪留，寒熱不調，故多見腹部脹滿疼痛，喜溫喜按，大便不成形，便血，乏力，消瘦等癥狀，病機多為虛實夾雜、寒熱交錯。對于這類患者，劉師強調應以改善患者生存質量，延長其生存期為主要目的，不主張盲目攻邪，過度治療損傷正氣。烏梅丸乃厥陰病之主方，具有酸苦合法、寒溫并用、寓瀉于補的特點。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中所載其主藥烏梅：“味酸，平。主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，惡疾”?！侗静菥V目》則謂“其蝕惡瘡胬肉，雖是酸收，卻有物理之妙。說出《本經(jīng)》，其法載于《劉涓子鬼遺方》：用烏梅肉燒存性，研敷惡肉上，一夜立盡”。由此可見，烏梅有祛腐生肌之效，對惡性潰瘍及腸道息肉有較好的治療作用。劉師根據(jù)烏梅丸的組方特點，結合腸癌的臨床證候，化裁施治，古方巧用，頗具特色，值得臨床進一步探索研究。