“毒邪”與婦科疑難疾病

朱晨晨，曾 誠

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

“毒邪”致病，自20世紀(jì)90年代王永炎院士運(yùn)用其理論治療中風(fēng)病以來，成為了中醫(yī)藥界近年來探討的熱門話題之一。尤其是對(duì)于一些疑難的非腫瘤疾病，如慢性心衰、中風(fēng)、艾滋病、干燥綜合征及慢性阻塞性肺疾病等，進(jìn)行了大量有關(guān)“毒邪”致病的探討研究，臨床也取得了一定的突破[1-3]。中醫(yī)婦科學(xué)作為中醫(yī)藥臨床的重要組成部分，無論是從病因病機(jī)，還是臨床治療方面，對(duì)“毒邪”的研究尚淺，往往停留在盆腔感染之熱毒與婦科腫瘤之癌毒，對(duì)于其他“毒邪”較少進(jìn)行深入的探討[4-5]。而目前臨床許多疑難的婦科疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、盆腔炎性疾病后遺癥等，雖然有較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但根據(jù)傳統(tǒng)證型進(jìn)行治療，臨床療效卻仍然反復(fù)，病情纏綿不愈[6-8]?！岸拘啊弊鳛樵S多疑難內(nèi)科疾病臨床取得成效的突破口之一，筆者認(rèn)為，“毒邪”致病同樣也適用于難治性婦科疾病當(dāng)中。文章就從“毒邪”的性質(zhì)與特點(diǎn)出發(fā)，探討“毒邪”與難治性婦科疾病發(fā)病的聯(lián)系，旨在為婦科疑難疾病的中醫(yī)藥治療提供較新的思路與方法。

1 “毒邪”的性質(zhì)與特點(diǎn)

“毒邪”包括廣義的毒邪與狹義的毒邪[9-10]，廣義的毒邪主要包括：①病因病機(jī)，即狹義的毒邪，是為“毒邪”發(fā)病的因素與機(jī)制；②藥物食物的毒性，包括有毒中藥，西藥的毒性，以及一些食物像發(fā)芽馬鈴薯、霉變甘蔗所含毒素等；③以“毒”作為病名，如“梅毒”“丹毒”“膿毒癥”等；④治法，如中醫(yī)的清熱解毒、利濕解毒，西醫(yī)的催吐以排出毒物等。顯然，以婦科疑難疾病作為研究對(duì)象，文章主要探討?yīng)M義的毒邪。

狹義的毒邪作為中醫(yī)理論中一種較為獨(dú)特的致病因素，又可分為“外毒”和“內(nèi)毒”[11-12]。外毒即為外來之毒，從中醫(yī)學(xué)角度來說，其可分為：①六淫燥烈過度。王冰注解《素問·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，可以說六淫燥烈過度的部分，即為外毒的一部分，其來源于六淫，又與普通的六淫之氣的性質(zhì)不同，沒有較為明顯的季節(jié)性，卻常導(dǎo)致危急重癥或難治性疾病。六淫燥烈為毒可以單行為毒，也可以兼夾為毒。如風(fēng)邪燥烈則為風(fēng)毒，可導(dǎo)致破傷風(fēng)；暑邪燥烈則為暑毒，常導(dǎo)致熱射??；燥邪燥烈則為燥毒，可發(fā)為干燥綜合征；濕熱毒邪混雜，可造成乙型肝炎等。②癘氣。明朝吳又可《溫疫論·原序》記載：“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，吳又可認(rèn)為戾氣是有別于六淫的一種獨(dú)立的致病因素，常常發(fā)病急驟，病情危篤，造成烈性傳染病，正如《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》所說：“冬時(shí)天時(shí)溫暖，人感乖戾之氣，未即發(fā)病，至春又被積寒所折，毒氣不得發(fā)泄，至夏遇溫?zé)?，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹，如錦文也”，所以戾氣也是中醫(yī)外毒之一。③毒蟲刀刃飲食?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“千般疢難……金刃、蟲獸所傷”。金刃刀傷，中醫(yī)認(rèn)為，外科手術(shù)是為金刃傷及機(jī)體，誘發(fā)術(shù)后感染或多器官功能障礙綜合征等，可稱其為外來金刃之毒[13]。毒蟲咬傷或飲食毒素進(jìn)入人體，可使人直接中毒，顯然也屬于中醫(yī)外毒的一部分。從西醫(yī)角度而言，外毒具體可分為生物性外毒，主要是病毒、細(xì)菌等有害微生物，如新型冠狀病毒、艾滋病毒、結(jié)核分枝桿菌、黃曲霉素等；物理性外毒，主要是對(duì)機(jī)體有害的物理因素，如過量紫外線、過量輻射等；化學(xué)性外毒，主要是對(duì)人體有害的化學(xué)物質(zhì)，如各類農(nóng)藥、有害氣體、有毒藥物等。中醫(yī)視角與西醫(yī)角度來看外毒是可以相互包含的，如西醫(yī)學(xué)生物性外毒新冠病毒，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是戾氣之毒，而中醫(yī)學(xué)上的六淫燥烈的火毒、熱毒，可以是西醫(yī)學(xué)上的輻射等物理性因素。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于“內(nèi)毒”的理解相對(duì)起步較晚，自王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”理論治療中風(fēng)以來，才逐漸被探討和研究。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)主要的病因病機(jī)為“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“虛”五個(gè)方面[14]，這幾方面均非一朝一夕所形成，而是在長期的過程中由于情志不調(diào)、飲食不節(jié)等各種原因不斷累積，體內(nèi)痰瘀互結(jié)，生風(fēng)生火，加之正虛不能祛邪，風(fēng)火痰瘀在體內(nèi)根深蒂固，使臟腑氣血陰陽失衡，最終發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)的發(fā)病過程，即為內(nèi)毒的致病過程。因此，內(nèi)毒是在飲食、情志、勞逸等因素的誘發(fā)下，正虛不能抵抗的前提下，導(dǎo)致痰、瘀、水、濕、火等病邪深入臟腑經(jīng)絡(luò)，根深蒂固，膠著難化，使臟腑經(jīng)絡(luò)失衡而成毒。并且，內(nèi)毒在積累到一定程度后，機(jī)體氣血陰陽紊亂到達(dá)一個(gè)極致，因而爆發(fā)急癥或疑難疾病。另外，一些體內(nèi)正常物質(zhì)，積累過多，也可轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒，比如糖尿病的高血糖，可稱之為“糖毒”，血糖過高可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，跟內(nèi)毒積累過多致病的性質(zhì)是一樣的。

通過上文對(duì)“外毒”“內(nèi)毒”的闡述與理解，可知狹義的毒邪有以下幾個(gè)最基本的特點(diǎn)：①暴烈性：毒邪本身有極強(qiáng)的致病性。外毒本性暴烈，可直接侵犯機(jī)體而致病，如破傷風(fēng)。而內(nèi)毒在積累到一定程度后，使機(jī)體氣血陰陽極度失衡，發(fā)為重癥，如中風(fēng)，此即為毒邪的暴烈性。②難治性：對(duì)于內(nèi)毒而言，往往有一個(gè)長期的形成過程，正虛不能驅(qū)邪，毒邪深伏臟腑經(jīng)絡(luò)，膠著凝滯，難以祛除，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，經(jīng)久不治。所以毒邪還可以導(dǎo)致一些難治性的疾病，如中醫(yī)的癡呆病，即使明確其基本病因?yàn)槟I精不足，髓海失養(yǎng)，然由于熱毒、濁毒等毒邪長期存在，毒損腦絡(luò)，臨證補(bǔ)益腎精效果往往不佳，使其難以治療，頗為棘手。③侵害性：由于毒邪致病或暴烈或難解，常常侵害機(jī)體正常組織，使其發(fā)生改變，進(jìn)而發(fā)生病變。如燒燙傷的火毒可直接使皮膚脫水甚至壞死，又如冠心病的痰毒，能使冠狀動(dòng)脈硬化而形成斑塊等，這些都是毒邪侵害性的表現(xiàn)。④廣泛多樣性：毒邪由于其暴烈、難治的特性，毒邪致病往往累及機(jī)體多處，可以是多系統(tǒng)，多器官，因此毒邪致病癥狀多，變化多。如熱毒、糖毒等導(dǎo)致的糖尿病，可累積心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、下肢、血管等多個(gè)部位和器官，導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病足等一系列病變，是為毒邪的廣泛性。⑤隨本附著性：從內(nèi)毒、外毒的形成來看，毒邪需要依附在原有的病邪之上，如風(fēng)毒為風(fēng)邪燥裂的部分，瘀毒的形成最開始為瘀血形成，久留臟腑經(jīng)絡(luò)而為瘀毒。因此，毒邪會(huì)保留其原有病邪的一些特征，如濕毒黏滯，易侵下部，阻滯氣機(jī)；瘀毒疼痛，阻滯血脈，刺痛劇烈等。并且毒邪可以兼夾為害，如痰瘀互結(jié)日久導(dǎo)致的痰毒、瘀毒膠著等。⑥閾害性：即毒邪致病需要一定的量或時(shí)間。對(duì)于外毒而言，需要有一定量的外毒入侵機(jī)體，才能體現(xiàn)其暴烈之性，少量的外毒機(jī)體正氣充足可以抵抗。如少量的傷寒桿菌難以傳染傷寒，必須要有10萬個(gè)菌體才能造成感染。對(duì)于內(nèi)毒而言，毒邪在體內(nèi)慢慢形成，扎根機(jī)體，消耗氣血，陰陽失衡，達(dá)到一定程度時(shí)機(jī)體臟腑功能紊亂，最終難以自行調(diào)節(jié)，繼而發(fā)病，內(nèi)毒從形成到極端的過程就是其致病的閾值性，屬于中醫(yī)的“伏邪”致病。

2 “毒邪”致病與婦科疾病

中醫(yī)認(rèn)為，婦科疾病是否發(fā)生，最重要的是沖任損傷與否[15-17]。外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等因素可導(dǎo)致臟腑、氣血失調(diào)，間接影響沖任，或先天不足、房勞多產(chǎn)、跌打手術(shù)、病理產(chǎn)物堆積等直接影響沖任，沖任損傷，繼而導(dǎo)致胞宮、胞脈、胞絡(luò)損傷及腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調(diào)，發(fā)為各種婦科疾病。毒邪作為近年來中醫(yī)學(xué)熱門的獨(dú)立致病因素之一，婦科疾病的發(fā)生也需考慮毒邪的存在，應(yīng)從毒邪致病的特點(diǎn)加以論述。

毒邪具有暴烈性，女性在經(jīng)期產(chǎn)后，血室正開，若調(diào)護(hù)失當(dāng)，感染外毒，外毒暴烈可直接損傷沖任，侵蝕胞脈胞絡(luò)，發(fā)為急性盆腔感染乃至迅速發(fā)展為膿毒癥，危及生命。此外，大劑量或長期接受放射線，或使用雷公藤等毒性藥物，其直接作用于沖任，導(dǎo)致卵巢功能衰竭，是為毒邪致病的暴烈所在。因此，毒邪可以直接損傷沖任而致婦科疾病。

毒邪又具有難治性，毒邪作為一類獨(dú)立的致病因素，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，使機(jī)體氣血陰陽長期處于一個(gè)失衡狀態(tài)，間接影響沖任而發(fā)病，或毒邪盤踞沖任，日漸損傷沖任而發(fā)病。由于毒邪的根深蒂固，難以祛除，導(dǎo)致沖任持續(xù)受到影響，使一些婦科疾病難以治愈或纏綿反復(fù)。就如濕毒凝于沖任胞脈，纏綿難去，導(dǎo)致小腹疼痛，帶下異常，甚至不孕，常見于盆腔炎性疾病后遺癥，是臨床頗為棘手的一個(gè)問題。所以說，臨證所見的婦科難治性疾病，如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等，都可以考慮毒邪的存在。

毒邪還具有侵害性，不僅損傷沖任，還可導(dǎo)致胞宮、胞脈、胞絡(luò)等正常的部位發(fā)生改變，如濕熱郁于沖任，日久化毒，腐蝕血肉，發(fā)為陰瘡。還有如多囊卵巢綜合征的卵巢增大、多囊改變，子宮內(nèi)膜異位癥的內(nèi)膜侵襲，盆腔炎性后遺癥的盆腔粘連、輸卵管積水、包塊，HPV導(dǎo)致的宮頸上皮內(nèi)瘤變以及婦科腫瘤等，均屬于正常組織發(fā)生改變，體現(xiàn)了毒邪的侵害性。

毒邪的廣泛多樣性在婦科疾病中體現(xiàn)在毒邪對(duì)臟腑、沖任、胞宮、胞絡(luò)、胞脈以及腎-天癸-沖任-胞宮軸多部位的侵害與干擾，出現(xiàn)復(fù)雜、繁多的癥狀體征。如多囊卵巢綜合征，不僅有生殖系統(tǒng)的卵巢增大、高雄激素、排卵障礙等問題，又可見內(nèi)分泌的胰島素抵抗、高胰島素血癥等障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)閉經(jīng)、痤瘡、多毛、黑棘皮、肥胖等一系列復(fù)雜的癥狀體征，又如子宮內(nèi)膜可侵襲到機(jī)體不同部位導(dǎo)致不同癥狀，以及婦科腫瘤的轉(zhuǎn)移等，便是與毒邪的廣泛侵襲性和變化多樣性息息相關(guān)。

由于存在隨本附著性，毒邪導(dǎo)致的婦科疾病會(huì)表現(xiàn)出其原病邪具有的特征，對(duì)于臨證毒邪性質(zhì)的判斷是大有裨益的。如子宮內(nèi)膜異位癥主要癥狀為痛經(jīng)，疼痛固定不移，經(jīng)期延長或月經(jīng)量多，色暗有塊等，可知內(nèi)異癥多為血瘀證，毒邪載體主要為瘀血，瘀血深入沖任胞脈而成瘀毒。因而依此類推，多囊卵巢綜合征、盆腔炎性疾病后遺癥則多為痰毒、濕毒或濕瘀互結(jié)之毒等。

當(dāng)毒邪入侵沖任，其害尚淺，暫未達(dá)到致病閾值時(shí)，可出現(xiàn)一些前驅(qū)的癥狀，如，盆腔炎性疾病濕毒損傷沖任胞脈，毒邪尚未侵襲形成包塊、積水或粘連，其以濕邪表現(xiàn)為主，主要有小腹綿綿作痛，帶下量多等；多囊卵巢綜合征在卵巢改變之前，患者就可能存在肥胖、月經(jīng)不調(diào)等痰濕證；又如感染高危HPV后，要先經(jīng)過數(shù)年的宮頸上皮內(nèi)瘤變階段，才能轉(zhuǎn)化為癌毒導(dǎo)致宮頸癌等。所以除了外毒的一次性暴烈致病以外，毒邪的閾害性決定了其導(dǎo)致婦科疾病都要經(jīng)歷一定的過程，類似于中醫(yī)“伏邪”的致病特點(diǎn)，臨床要提前預(yù)判，這對(duì)于及時(shí)阻斷病程進(jìn)展是很有意義的。

3 “毒邪”在婦科疑難疾病中的治療

3.1 辨 毒 “毒邪”在婦科疾病中的治療，首先要辨明哪些婦科疾病有毒邪的存在，可依據(jù)毒邪的暴烈性、難治性、侵害性以及廣泛多樣性來確定，主要有以下幾個(gè)方面：①發(fā)病急驟危篤的，如急性盆腔感染；②疾病反復(fù)纏綿的，如頑固性原發(fā)性痛經(jīng)、盆腔炎性疾病、崩漏；③有正常組織發(fā)生改變的，如宮頸上皮內(nèi)瘤變、婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；④癥狀復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)的，如多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征等，均可認(rèn)為有毒邪參與其發(fā)病。其次，運(yùn)用中醫(yī)辨證方法辨明疾病的主要證型，再依據(jù)毒邪致病的隨本附著性，司外揣內(nèi)，根據(jù)辨證結(jié)果來確定毒邪的性質(zhì)。如熱盛血瘀證，可判斷其毒邪性質(zhì)為熱毒、瘀毒。

3.2 治 毒 毒邪致病總的治療原則在辨證論治的前提下加用解毒之法。辨證論治可去除毒邪附著病邪，使毒邪無所依附而失去致病性。解毒則可化解沖任、臟腑、經(jīng)絡(luò)之毒邪，解毒的主要方法有：①清熱解毒法，適用于火毒、熱毒，常用清熱解毒藥，如金銀花、連翹、敗醬草、梔子等；②化瘀解毒法，適用于血瘀至極之瘀毒，多用化瘀解毒的血分藥，如紫草、地榆、益母草、紅藤、毛冬青、石見穿等；③化痰解毒法，適用于頑痰凝滯成毒者，常選貓爪草、山慈菇、法半夏、蛇六谷、皂角刺、豬牙皂等化痰散結(jié)解毒；④祛濕解毒法：適用于濕濁流滯臟腑經(jīng)絡(luò)，久而成毒者，常用土茯苓、薏苡仁、萆薢等，利濕解毒泄?jié)幔虎萃ńj(luò)解毒法，由于毒邪易深入經(jīng)腑經(jīng)絡(luò)，故毒邪致病都可以采用蟲類藥通絡(luò)解毒，可用全蝎、蜈蚣、壁虎、水蛭、地龍等；⑥扶正解毒法，毒邪致病的一個(gè)重要因素就是正虛，可以通過扶正祛除毒邪，所以扶正解毒可貫穿所有的解毒治療，或補(bǔ)氣，或養(yǎng)血，或滋陰，或溫陽，再根據(jù)邪實(shí)正虛的程度選擇扶正藥物與劑量。此外，毒邪臨床可單獨(dú)依附病邪存在，又可相兼互結(jié)，所以上述解毒方法既可以單獨(dú)使用，也可以多種方法同時(shí)運(yùn)用，以提高臨床療效。

3.3 防 毒 由于女性特殊的解剖結(jié)構(gòu)與生理特性，婦科疾病感染毒邪的可能性較大，故而未病先防、固護(hù)沖任就變得尤為重要?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，機(jī)體正氣旺盛，沖任氣血充足，則可抵抗毒邪，因此平時(shí)要注重調(diào)養(yǎng)正氣，進(jìn)行適度體育鍛煉，合理飲食，起居有常，避免勞倦，房事適度等。又要阻斷毒邪的致病來源，如固定性伴侶，經(jīng)期產(chǎn)后血室開放之時(shí)注意調(diào)護(hù)，避免接觸不潔之物，慎用生殖系統(tǒng)毒性藥物及手術(shù)等，減少毒邪入侵沖任的致病機(jī)會(huì)。毒邪具有閾值性，是為“伏邪”，若已感染毒邪，在其尚未發(fā)病之前，毒邪尚未深入沖任改變正常組織之時(shí)，仍然可以進(jìn)行預(yù)防。如高危HPV導(dǎo)致的宮頸上皮內(nèi)瘤變階段，可積極采取物理治療、錐切、中醫(yī)藥扶正解毒等方法，防止其轉(zhuǎn)化為癌毒導(dǎo)致宮頸癌。因此我們在臨證判斷毒邪致病的趨勢時(shí)，就可以對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，防止其深入致病，如臨證有多囊卵巢綜合征癥狀，但實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查暫不支持診斷時(shí)，就可采用化痰解毒，扶正調(diào)經(jīng)等方法，可在一定程度上預(yù)防卵巢增大的病理改變。另一部分外毒直接急性致病，可在控制其急性癥狀后，繼續(xù)積極采用解毒之法，防止其進(jìn)一步深入。如急性盆腔感染后，清解熱毒后繼續(xù)使用扶正祛濕解毒的中藥，可在大程度上防止盆腔粘連等盆腔炎性疾病后遺癥。

4 小 結(jié)

婦科臨證存在部分疾病，尤其是婦科疑難雜病，即使有較明確的病因病機(jī)及中西醫(yī)治療分型，臨床療效仍然欠佳，也沒有盡可能突出中醫(yī)治療的優(yōu)勢與特點(diǎn)。毒邪致病理論的興起，為突破這一瓶頸帶來了新的希望。近年來，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了一些疑難婦科疾病與毒邪致病相關(guān)的研究，結(jié)果表明，在傳統(tǒng)的治療上運(yùn)用解毒之法，無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)都展現(xiàn)了其治療的優(yōu)越性[18-20]。然而由于此類研究較少，有關(guān)毒邪導(dǎo)致婦科病的相關(guān)認(rèn)識(shí)與治療尚處于一個(gè)起步階段，仍需要進(jìn)一步的明確與探討。筆者上文從中醫(yī)對(duì)毒邪的認(rèn)識(shí)出發(fā)，探討了毒邪的致病特點(diǎn)，與中醫(yī)婦科獨(dú)特的病因病機(jī)相聯(lián)系，可知毒邪的暴烈性、難治性、侵襲性以及廣泛性是其導(dǎo)致婦科疾病的特殊機(jī)制，隨本附著性是辨毒治毒的關(guān)鍵所在，而閾值性是防毒的重要節(jié)點(diǎn)?？偠灾?，婦科臨證遇到纏綿反復(fù)的疾病，在辨證論治的前提下，可考慮是否有毒邪的存在，要重視“辨毒”“治毒”以及“防毒”的診療方法，通過內(nèi)服、外敷、灌腸、針灸等途徑給藥，使毒邪從多路化解排出，為婦科疑難疾病提供了較新的治療思路。