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    兒童注意缺陷多動障礙中藥復(fù)方辨證治療進展

    2023-01-05 23:07:42李亞平
    陜西中醫(yī) 2022年4期
    關(guān)鍵詞:多動癥益智小兒

    李 征,李亞平

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒科,天津 300381)

    注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),俗稱“多動癥”,是兒童時期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1],通常于12歲之前起病,癥狀持續(xù)至少6個月[2],在兩個場所以上特征性地表現(xiàn)為注意缺陷、多動和沖動,可伴有學(xué)習(xí)困難,認(rèn)知功能和品行障礙等[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,男孩發(fā)病率是女孩的2倍以上[3],中國兒童青少年的總患病率約為6.26%[4]。目前治療ADHD的藥物主要為中樞興奮劑哌甲酯和中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)劑托莫西汀、可樂定和胍法辛,可有效減輕多動癥核心癥狀[1]。哌甲酯最常見的短期不良反應(yīng)包括食欲降低、胃痛或頭痛、入睡困難、神經(jīng)過敏或社交退縮[5];托莫西汀不良反應(yīng)包括眩暈和消化道癥狀[6];可樂定[7]及胍法辛[8]可能會出現(xiàn)嗜睡、口干、頭暈、煩躁、心動過緩和腹痛等不良反應(yīng)。中藥較西藥而言,基于整體觀念和個體化辨證論治,常以補虛瀉實、和調(diào)臟腑、平衡陰陽為治療的基本原則,具有療效穩(wěn)定,不良反應(yīng)較少的優(yōu)點[9],因此在ADHD的治療中具有潛在優(yōu)勢,本文就中藥復(fù)方辨證治療兒童多動癥綜述如下。

    1 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

    本病在古代醫(yī)籍中無專門記載,根據(jù)其“神不定,志無恒,情無常,性急躁”的特點,多將其歸于“臟躁”范疇?,F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者們從宏觀著眼,審證求因、辨證論治,通過大量臨床實踐,認(rèn)為多動癥總歸陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)[9]。

    2 病機特點

    2.1 陰陽失調(diào)[10]兒童多動癥的主要癥狀為興奮不安、多動不安、煩躁易怒,這屬于陰陽失調(diào)的表現(xiàn)。《素問·生氣通天論》云:“陰平陽秘,精神乃至?!标庩柕膮f(xié)調(diào)發(fā)展使人體產(chǎn)生正常的生命活動和神志狀態(tài),相反,陰陽失調(diào)則會造成機體的神志異常。具體又分為陰虛陽亢和虛陽浮動。

    2.1.1 陰虛陽亢:《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“陰靜陽躁”,陰主柔靜,陽主剛躁,兩者若動態(tài)平衡,動與靜、興奮與抑制、亢進與減退則處于協(xié)調(diào)狀態(tài),機體無病。小兒具有臟腑嬌嫩,生機蓬勃的生理特點,若小兒精、血、津、液等物質(zhì)基礎(chǔ)不能滿足其生長發(fā)育的需要,則會形成陰虧的病理變化,陰不足則陽有余,陰虧不能制陽,陽失制約則出現(xiàn)興奮不安,多動不安,煩躁易怒等癥。從病性來看,多動沖動似為實證,但多數(shù)多動癥患兒還有神思渙散,健忘,動作笨拙等特點,部分患兒還存在遺尿癥狀。故兒童多動癥多以陰虛為本,陽盛為標(biāo)。

    2.1.2 虛陽浮動:小兒為稚陰稚陽之體,若先天不足,久病久瀉或攻伐太過,則易損傷陽氣,“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也”,陽虛不能根于陰則外浮而動,部分患兒因此神志不安而發(fā)病。

    2.2 臟腑功能失調(diào) 人體是一個有機整體,五臟六腑之間相互協(xié)調(diào),相互影響,故在調(diào)整臟腑時,應(yīng)結(jié)合各臟腑之間關(guān)系,辨證施治,以達(dá)到“臟腑五臟安定,血脈和利,精神乃居”之目的。

    2.2.1 益腎填精,補益腦髓法:馬融等[11]認(rèn)為本病病位在腎,與腦密切相關(guān)。腎主骨生髓,腎精不足則腦髓不充,腦為元神之府,腦功能異常則神不寧,意不周,志不堅,思不專,慮不遠(yuǎn),智不謐,在多動癥兒童具體表現(xiàn)為注意力不集中,記憶力差,動作笨拙,坐立不安等。因此,通過“益腎填精、補益腦髓”之法可使心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志上歸于腦,達(dá)到益智寧神的功效?;诖朔?,研制出“益智寧神顆粒”,紫河車養(yǎng)血益精;熟地黃滋陰補血;石菖蒲開竅豁痰、理氣活血;遠(yuǎn)志安神益智、行氣解郁;澤瀉瀉熱,引諸藥歸于腎;黃連清心火、瀉肝熱,諸藥合用,共奏益腎填精、生髓益智、寧心安神、柔肝清火之功,臨床試驗表明,此方在穩(wěn)定患兒情緒,提高學(xué)習(xí)效率上療效確切[12],動物實驗[13]表明:益智寧神顆??梢越档拖虑鹉X內(nèi)多巴胺(Dopamine,DA)含量,同時提高前額葉皮層DA含量至正常水平,從而改善ADHD癥狀。

    2.2.2 清心平肝,安神定志法:韓新民[14]認(rèn)為心肝火旺證是目前兒童多動癥初期的常見證型,其中情志因素是重要的致病原因。家長對兒童期望過高,學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重,缺乏體育活動,身心無法放松,久郁于肝,以致肝失調(diào)達(dá),疏泄失常。且小兒“心常有余”,生機旺盛,心火易旺,傷及心陰,出現(xiàn)心神不安、注意力不集中,多動不寧等癥狀。因此提出“實證治心肝、虛證調(diào)脾腎”的治療大法,臨床對照研究[15-16]已證實了其代表方劑安神定志靈的臨床有效性,藥物組成中黃芩清心平肝;柴胡、郁金、決明子行氣解郁、清肝平肝;天竺黃清熱豁痰、涼心定驚;炙遠(yuǎn)志化痰寧心、安神益智;鉤藤清熱平肝、息風(fēng)定驚;石菖蒲豁痰開竅、醒神益智;全方共奏清心平肝、安神定志之效。動物試驗[17-18]發(fā)現(xiàn)安神定志靈可以調(diào)控DA合成速度從而控制ADHD核心癥狀,還能通過升高前額葉酪氨酸羥化酶(Tyrosine hydroxylase,TH)蛋白及mRNA表達(dá)及降低多巴胺轉(zhuǎn)運體(Dopamine transporter,DAT)蛋白及mRNA表達(dá),從而促進DA合成及抑制DA清除來提高DA水平來治療ADHD。

    2.2.3 清熱瀉火、化痰寧心法:此法適用于痰火內(nèi)擾型多動癥患兒,一方面,小兒“脾常不足”,飲食易損傷脾氣,脾失健運,水濕內(nèi)停,日久生痰,上犯心神易致神思渙散、注意力不能集中;另一方面,小兒為純陽之體,易于化熱,若偏食辛辣刺激之品,或嗜食肥甘厚膩之物,濕熱內(nèi)生,津液受熱煎熬則為痰,痰火擾心則煩躁不寧,多語多動,沖動任性,難以制約。羅斌[19]采用經(jīng)典方劑黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型多動癥患兒,并與西藥利他林對照,結(jié)果顯示:二者在改善多動癥總體癥狀上療效相當(dāng);在改善煩躁不安、口苦口干、嘔吐痰涎、大便秘結(jié)、小便赤黃癥狀時,黃連溫膽湯療效更佳。有研究[20-21]表明,黃連溫膽湯可改善腦卒中患者睡眠障礙及認(rèn)知障礙。而患睡眠障礙的兒童存在顯著的沖突檢測功能缺陷、注意及抑制功能缺陷;且睡眠障礙兒童與多動癥兒童可能存在相同的認(rèn)知功能損害及行為改變[22]。

    2.2.4 滋陰潛陽、寧神益智法:小兒“腎常虛”,肝腎同源,腎陰不足則肝失濡養(yǎng),肝陽易亢;肝陰不足日久損及腎陰,導(dǎo)致肝腎陰虛,故出現(xiàn)思維短暫、注意渙散、記憶不強、心神不寧、學(xué)習(xí)困難、夜寐難安、性情急躁易怒等癥。“益智寧”以龍骨、龜板、遠(yuǎn)志、石菖蒲、熟地黃、珍珠母、五味子等為組成,具有滋腎平肝、寧心安神的功效,動物實驗[23]表明該方水煎劑可能通過增加突觸間隙DA的濃度以及促進中樞DA的合成來調(diào)控中樞前額葉皮質(zhì)-基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路的DA信號傳導(dǎo)來治療ADHD。孫繼超等[24]對全國9家單位270例多動癥患兒中醫(yī)證型分布規(guī)律進行研究發(fā)現(xiàn):多動癥初期以心肝火旺證居多,后期以肝腎陰虛證多見。目前,市場上可供選擇的、專治兒童多動癥的中成藥主要針對肝腎陰虛型患兒,包括小兒智力糖漿、小兒黃龍顆粒、靜靈口服液,其臨床有效性均得到了證實[25-28]。

    2.2.5 養(yǎng)心安神、健脾益智法:《三因極一病證方論》云:“脾主意與思,意為記所往事,思則兼心之所為也?!衿⑹懿t意舍不清,心神不寧……”。由此可見,脾氣虛弱,心氣耗損,易致神思飛揚不定、多動多語,與肝腎陰虛型多動癥患兒不同,心脾兩虛型患兒多動而不暴戾,多語而不高亢,常常伴有神疲乏力,虛胖食少,舌淡苔薄,脈虛弱等癥。張鳳春認(rèn)為,本病病位主要為脾胃,人參歸脾湯對本證療效確切,方中以人參為君藥,健脾養(yǎng)心、補益氣血;當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)心補血;黃芪、炒白術(shù)補脾益氣;茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神益智;木香理氣醒脾;炙甘草、生姜、大棗和胃健脾,諸藥合用,共奏養(yǎng)心安神、健脾益智之功[29]。王春紅等[30]認(rèn)為歸脾合劑聯(lián)合鹽酸托莫西汀可有效改善心脾兩虛型多動癥患兒臨床癥狀,且可能與上調(diào)血中皮質(zhì)醇、多巴胺、去甲腎上腺素有關(guān)。

    2.2.6 健脾和中、平肝定志法:肝主疏泄,調(diào)暢氣機,協(xié)調(diào)脾胃升降;脾氣健運,水谷精微充足,氣血生化有源,肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá),有利于疏泄機能的發(fā)揮。小兒肝常有余,疏泄太過,脾常不足無力制約肝木,多表現(xiàn)為“土虛木乘”或“脾虛肝亢”,故心情急躁,沖動易怒。常亞軍等[31]采用前瞻性、隨機對照研究方法,證明抑肝散治療脾虛肝亢型多動癥患兒療效確切。李玲[32]基于小兒“脾常不足、肝常有余”的生理特點,從調(diào)整肝、脾功能著手治療兒童多動癥,運用靜肝扶脾湯治療兒童多動癥有效,并且在改善兒童多動癥脾虛肝旺的中醫(yī)證候方面比西藥鹽酸哌甲酯控釋片具有優(yōu)勢,且使用安全,對于治療ADHD具有良好的臨床應(yīng)用價值。

    3 小 結(jié)

    中醫(yī)藥治療多動癥研究始于20世紀(jì)80年代初期,如瞿秀華等[33]認(rèn)為本病病機為陰陽不調(diào)、心腎兩臟不足、神志失充;徐俊冕等[34]將本病歸屬于精血不足引起的陰陽失調(diào),并確立培補精血、調(diào)整陰陽、開竅益智的治療法則;經(jīng)捷[35]認(rèn)為本病屬心脾不足,肝氣有余,甘麥大棗湯療效確切;張永等[36]將本病分為心氣虧虛型、心腎兩虛型及心陰虧少型;朱錦善等[37]認(rèn)為本病屬心肝有余、脾腎不足;韓新民等[38]認(rèn)為本病實證病位主要在心肝、虛證病位主要在脾腎,情志因素是重要的致病原因;馬融等[39]結(jié)合腎-精-髓-腦之間的密切關(guān)系,提出髓海發(fā)育遲緩致兒童注意缺陷多動障礙的病機假說,認(rèn)為本病病機關(guān)鍵為“腎精虧虛、髓海發(fā)育遲緩,陽動有余,陰靜不足”,據(jù)此確立了“益腎填精”的治療法則。

    黎欣等[40-41]對ADHD兒童的中醫(yī)證候分布特征進行研究,認(rèn)為肝腎陰虛、肝陽上亢、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾為最常見證型,各證型之間舌象有較大區(qū)別,特別當(dāng)伴隨癥狀較少時,舌象對辨證起關(guān)鍵作用;且以舌象為主要辨證依據(jù)進行中醫(yī)分型論治與利他林臨床療效相當(dāng)。錢章玉等[42]對兒童多動癥中醫(yī)辨證分型進行專家調(diào)查問卷,得出兒童多動癥中醫(yī)辨證分型為心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、心脾兩虛證、脾虛肝亢證,新版指南在此基礎(chǔ)上,增加了肝腎陰虛證[9]。孫繼超等[24]通過研究認(rèn)為ADHD的三個亞型與中醫(yī)證型的分布存在顯著相關(guān)性,多動/沖動型以心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證為主;注意缺陷型以心脾兩虛證多見;混合型可見于各種證候。

    綜上所述,中藥復(fù)方辨證治療注意力缺陷多動障礙的臨床研究、實驗研究日益增多;隨著中醫(yī)診療指南的頒布,其證候命名也日趨標(biāo)準(zhǔn)。而中醫(yī)藥基于整體觀、辨證論治、個體化等理論,在防治兒童多動癥方面顯示了一定優(yōu)勢:中醫(yī)藥通過調(diào)和臟腑、平衡陰陽可較好改善患兒注意缺陷、多動沖動的臨床癥狀;中醫(yī)學(xué)通過對個體化的辨證論治,運用藥物合理的配伍,可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但同時,中藥辨證治療多動癥尚缺乏多中心、隨機、對照、大數(shù)據(jù)的研究,循證醫(yī)學(xué)級別不高。因此應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)藥辨證治療多動癥的優(yōu)勢,同時努力開展循證醫(yī)學(xué)研究,更好地服務(wù)于臨床。

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