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    十棗湯丸劑治療“飲病”研究概述

    2023-01-05 18:23:15陳歷分唐志宇范森稷肖先青曹文富
    實用中醫(yī)藥雜志 2022年7期
    關鍵詞:芫花甘遂大戟

    陳歷分,唐志宇,范森稷,肖先青,曹文富

    (1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院2020級碩士研究生,重慶 402160;2.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院,重慶 402160;3.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,重慶 401331)

    十棗湯首載于《傷寒論》,此方由甘遂、芫花、大戟、大棗三味藥組成,主治懸飲、水腫,也是歷代醫(yī)家治療飲病的專用方?,F(xiàn)代臨床主要用于胸腔積液、肝硬化頑固性腹水、癌性胸腹水等水液代謝失常相關疾病,其臨床實用價值已經(jīng)得到證實?,F(xiàn)闡釋如下。

    十棗湯《傷寒論》原文152條,曰:“……其人漐漐汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞鞭滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”[1]。關于十棗湯丸劑的記載,陳言《三因方》中首次提及,原文曰:“以十棗湯藥為末,用棗肉和丸,以治水氣喘急浮腫之征,蓋善變通者也”[2]。根據(jù)近10年相關文獻記載,十棗湯主治疾病多與水液代謝失常為病相關,其不僅可以消除肉眼可見的多余液體,而且對腔隙內(nèi)、組織及細胞中的多余液體也有明顯作用[3]。十棗湯組成中芫花、甘遂、大戟均是有毒之品,令許多臨床醫(yī)生望而卻步,目前已有部分學者在其藥理毒理方面進行了相關研究。

    1 十棗湯丸劑

    十棗湯中芫花辛、苦、溫,攻痰飲,利水道;甘遂、大戟苦、寒泄下,化痰逐水,消腫痛;三味藥同歸屬于肺、腎、大腸經(jīng),三藥并用,可將胸腔、腹腔積液、水飲攻逐于體外,其療效可謂“立竿見影”。原方以大棗10枚煎湯送服藥末,有如下用意:一則取大棗之甘緩,既緩和三藥峻烈之性,又可解其毒;二則顧護脾胃,使下而不傷正;三則培土以制水,驅(qū)邪與扶正正兼顧。李時珍在《本草綱目》中簡要將其作用機理概括為“十棗湯攻逐水飲,使水飲邪氣從大小便而泄”[4],此與《內(nèi)經(jīng)》所謂“潔凈府,去菀陳莝法”有異曲同工之妙?,F(xiàn)代藥理學對芫花、甘遂、大戟的毒性成分有較為詳細報道,研究表明芫花具有明顯的肝毒性[5],其致毒性部位為其乙醇提取物的氯仿萃取物[6]、甘遂所含二萜類和三萜類成分為其主要毒效成分[7]。王奎龍等提出京大戟的主要毒性部位為石油醚部位,并且發(fā)現(xiàn)其毒性與石油醚部位二萜類成分成正相關[8]。芫花、甘遂、大戟的毒性在一定程度上制約了其臨床應用,近年來也有許多學者提出通過炮制來減輕毒性[9-11]。目前一致認為醋炙是減輕甘遂、大戟毒性最好的辦法,《中國藥典》中也對甘遂、大戟也明確標注了內(nèi)服需要醋炙。

    關于中藥丸劑的蹤跡,最早可追尋到先秦兩漢時期,根據(jù)目前我國已發(fā)現(xiàn)最古老的方劑學專著《五十二病方》中記載,已有“丸”、“稍丸”等名稱[12]。在《傷寒論》中關于丸劑的記載共有6丸,如抵擋丸、大陷胸丸、烏梅丸、麻仁丸、理中丸、禹良糧丸(有名無方),實際5丸,按其性質(zhì)可分為直接改湯為丸、蜜丸、糊丸這三類丸劑。從中醫(yī)藥劑學的角度出發(fā),《傷寒論》原文中關于丸劑的制備方法已經(jīng)有現(xiàn)代制丸的雛形[13]。陳言《三因方》首次提及十棗丸“十棗湯湯藥為末,用棗肉和丸”,先將芫花、大戟、甘遂各按照相應比例搗為藥末,再蒸大棗取其棗肉,最后以棗肉和藥末為丸。韓明德[14]針對十棗湯在原方棗湯送末的基礎上,提出“棗肉為丸”和“棗湯煎服”二法,前法的副作用小,療效確切,而后法副作用大,藥效峻猛。

    2 中醫(yī)飲病

    2.1 基本概念

    飲病簡單概括為水液代謝障礙而導致的全身性疾病。飲病之名在《內(nèi)經(jīng)》中已有提及,如“飲發(fā)”、“積飲”、“飲”等?!督饏T要略》形成了飲病學說的系統(tǒng)理論,對飲病的命名、病因病機、治法治則、中藥方劑等方面都有所涉及。漢代以前僅有“飲”之稱,并無“痰”之稱,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治》篇中正式確立“痰飲”之名,經(jīng)后人考證重點是在談論“飲”。仲景先生之論飲病,有三大突出貢獻[15]:一是形成飲病的系統(tǒng)辨證論治體系;二是首次提出四飲之名及水在五臟之證;三是首次提出飲病之治法。

    2.2 形成因素

    飲病的形成與先天稟賦、感受六淫邪氣(風、寒、暑、濕、燥、火)、七情及飲食內(nèi)傷等都有密切關系。一是先天稟賦,若素人先天脾胃陽虛,陽氣不足,脾氣運化失司,無法推動水谷精微物質(zhì)運化至全身,則會導致水液停聚;二是六淫邪氣中寒邪、濕邪最易引發(fā)飲病,因人體肺、脾、腎、三焦主司水液代謝,若風寒侵襲上焦之肺,致肺失宣降,水液輸布、運行、排泄障礙;若寒濕困阻脾胃,脾無力運化,困滯水液于中焦;若腎與三焦被寒、濕所困,下焦樞機不利,易產(chǎn)生水液代謝障礙。再則飲食、情志內(nèi)傷也會致飲病。

    2.3 致病特點

    飲邪多停留于人體的腸胃、胸脅、四肢、皮膚等部位,其致病特點具有復雜性和多樣性。柳亞平[16]對于飲病的致病特點提出以下六點,一“旁溢上逆,流注腔隙”,飲邪發(fā)展以腸胃為中心,并經(jīng)絡氣血同行,上逆胸脅為“懸飲”、旁溢胃腸為“支飲”“痰飲”、外溢四肢為“溢飲”。二“陰凝之邪,阻滯氣機”,陰寒之邪,阻礙氣機升降出入,飲滯胸中,則見胸脅脹滿、咳唾引痛;飲停胃腸,則見惡心嘔吐、腹脹腸鳴等病證;飲停四肢肌膚,則見四肢困重,少氣懶惰。三“變動不居,為病多端”,飲邪實際則為水液,水液游走變動,致病較廣,善變,且病程較長。飲邪致病的特點還包括“飲性寒濕,損傷人體陽氣”、“逐漸蓄積,待時發(fā)作”、“靜而伏藏,動則為害”。飲屬于六淫邪氣中“濕邪”的一個類別[17],也具有濕邪的致病特點,如重濁、黏膩、趨下等特性。

    3 臨床應用

    十棗湯現(xiàn)代臨床應用十分廣泛,多用于治療水液代謝相關疾病,如胸腔積液、肝硬化腹水、癌性腹水(肝癌、卵巢癌)等。根據(jù)中醫(yī)辨證論治,胸腔積液歸可屬于中醫(yī)“懸飲”、“支飲”范疇[18]。胸腔積液是臨床常見的一種疾病,十棗湯應用于胸腔積液及癌性胸水有許多文獻報道[19-23]。根據(jù)最新臨床觀察,將十棗湯原方改良,組成甘遂大棗散(甘遂、大棗)用于治療頑固性胸腔積液效顯而安全[24]。

    現(xiàn)代臨床西醫(yī)聯(lián)合十棗湯治療肝硬化頑固性腹水、惡性腹水等取得突出進展。十棗湯對肝硬化腹水有明顯減少腹水,增加尿量,減輕體重,改善癥狀的作用[25-27]。林麟等[28]選取惡性腹水病人,常規(guī)組基礎上加用十棗湯治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)能改善患者的腹脹及積液癥狀,治療組療效高于常規(guī)組。鄧甜甜等[29]研究發(fā)現(xiàn),十棗湯及順鉑聯(lián)合能明顯抑制惡性腹水,其作用機制可能與IL-2、IFN-γ含量升高及TNF-α、VEGF含量降低有關。李航森等[30]從運用十棗湯抑制小鼠艾式腹水的藥理實驗中得出,十棗湯能增加惡性腹水小鼠的存活時間,減少腹水量的產(chǎn)生,且能提高生存質(zhì)量。近年來,十棗湯外用貼敷法在一定程度上減輕其毒性,對惡性胸、腹水也取得突出療效[30-33]。

    關于十棗湯其臨床安全性,目前已有相關臨床報道,李振嵐等[34]用十棗湯對大鼠的急性毒性研究表明,按60kg為標準,分別以日用計量1.5g的480倍和日用計量3g的240倍給藥,按照上述劑量未發(fā)現(xiàn)明顯毒性作用。十棗湯的長期慢性毒性研究領域仍然欠缺,這一點目前也在一定程度上限制其臨床發(fā)展。

    4 服用方法

    根據(jù)十棗湯原方記載用法,可以歸納出以下幾點:一是大棗十枚熬湯送服,是因本方藥性峻猛,棗湯送服可顧護脾胃;二是“強人服一錢匕,羸人服半錢”,意旨根據(jù)患者形體胖瘦不一而選擇用藥劑量;三是“得快下利后,糜粥自養(yǎng)”,主要是保護脾胃;四是平旦空腹服藥,保證藥效;五中病即止,不可過量服用,以免傷及正氣;六年老體弱者當慎用,孕婦禁用。王燕青提及“十棗湯在臨床使用過程中,只要掌握其適應癥狀、服藥劑量和正確的服藥方法,該方是一首安全且有效的方劑”[35]。

    5 小 結(jié)

    綜上所述,十棗湯峻下逐水功能廣泛,對中醫(yī)“飲病”,如現(xiàn)代醫(yī)學的胸腔積液、肝硬化腹水、惡性腹水等有明顯療效。十棗丸相較于湯劑來講,有其特有的優(yōu)勢,首先是可以緩和十棗湯峻猛之性,二是劑量較為精確,便于控制藥量,三是服藥便利,提高患者依從性。據(jù)中藥毒性藥物“有故無殞”觀念,十棗丸值得進一步開發(fā)利用和臨床推廣。

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