趙凱教授治療下肢動脈硬化閉塞癥臨證經(jīng)驗

李玉來，楊 崢，賈海博，李 娜，趙 凱，2*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

下肢動脈硬化閉塞癥[1](Arteriosclerosis obliterans，ASO)屬于中醫(yī)脫疽、脈痹等范疇，其主要由血管粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致血管壁硬化、收縮、彈性降低，繼而出現(xiàn)血栓，致使遠端血流量減少或中斷[2]，該病初期主要表現(xiàn)為間歇性跛行，逐漸出現(xiàn)下肢冷感、破潰、壞疽，甚至存在截肢、死亡風(fēng)險。臨床治療該病多采用手術(shù)治療，血管腔內(nèi)介入技術(shù)是治療下肢ASO的首選方法，其主要包括動脈球囊擴張術(shù)、藥物涂層球囊擴張術(shù)(DCB)、血管支架置入術(shù)、藥物洗脫支架置入術(shù)等[3]。臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療短期效果雖好，但預(yù)后較差，且并發(fā)癥多，如肢體缺血再灌注造成患肢腫脹、有害物質(zhì)造成全身反應(yīng)、術(shù)后血管或支架再狹窄、穿刺點血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成或斑塊脫落及感染等[4-5]。

1 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為脫疽、脈痹主要由于脾虛失健、腎陽不足、外感寒濕、寒濕之邪侵襲血管脈絡(luò)而發(fā)病。脾虛失運，不能散精，氣血化生不足，脈絡(luò)虧虛，則內(nèi)無法濡養(yǎng)臟腑，外無力充實四肢；脾虛失健，腎陽虧虛，四肢溫煦不足，無力抵抗寒濕之邪，則寒邪侵襲血管脈絡(luò)，致使氣血凝滯，閉阻脈絡(luò)，不通則痛，不榮則痛，四肢失于氣血，溫煦濡養(yǎng)不足則皮肉枯槁，冷痛，甚則壞死脫落；寒邪日久而蘊，則郁而化熱，濕熱蘊蒸，則肢體紅腫疼痛、潰破。

2 經(jīng)驗療法

趙凱教授遍閱古方及現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗，歷經(jīng)多年臨床積累，其與鄧柏楊、劉素欽等醫(yī)家均認(rèn)為，ASO為老年多發(fā)病，絕大多數(shù)患者均為本虛標(biāo)實，年老陽虛為本，血瘀、痰濁、寒凝為標(biāo)，溫法乃治病求本之法[6-8]。

2.1 溫陽健脾

趙凱教授認(rèn)為，雖大多數(shù)ASO患者表現(xiàn)為痰濁血瘀之象，但其根本在于脾虛失健，腎陽不足，一身陽氣不振，則易受寒濕之邪侵襲，寒濕之邪，其性收引重著凝滯，極易阻礙氣血運行，積而化濁生瘀，加之ASO好發(fā)于老年人，年老脾虛失健，運化不足，氣血津液無以充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，致使陽氣虛衰，無力鼓邪外出，久而瘀血痰濁生成，閉阻脈絡(luò)，致使肢體氣血不足，加之復(fù)感寒濕之邪，最終導(dǎo)致肢體皮膚冷痛潰爛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[9]云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反故癰腫。”因此，臨床治療當(dāng)先溫陽健脾，四季脾旺則不受邪，且脾主四肢；脾氣旺盛，運化充足，既可滋養(yǎng)他臟，又可充實肢體經(jīng)脈，即“治病必求于本也”。臨床可多用黑順片、肉桂、鹿角霜、茯苓、白術(shù)等溫陽健脾之品。陽氣充足，則寒濕之邪自去。

2.2 活血祛瘀化濁

ASO發(fā)病的高危因素有高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、慢性炎癥、吸煙等，而動脈粥樣硬化則是ASO發(fā)病的最主要原因[10]?；颊吣昀象w虛，脾腎陽虛，本體風(fēng)燭殘年，加之上述高危因素的不斷損耗，機體無力抵抗眾多邪氣，邪氣雜合而至，脈損血瘀，濁氣化生，痹而不通，不通則痛。瘀血痰濁附著脈壁，既灼燒脈管，又阻礙氣血運行，從而形成惡性循環(huán)，氣血不足而瘀，瘀而不通則害，害則損氣傷血，如環(huán)無端，最終導(dǎo)致肢體血枯肉腐，筋爛骨脫。因而臨床上既需著眼于本，又要關(guān)注于標(biāo)，實本而治標(biāo)，標(biāo)本同治，以達理想之效。臨床可多用如丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸尾、川芎、地龍、水蛭、全蝎等活血化瘀通絡(luò)之藥。

2.3 調(diào)脂抗凝控糖

ASO常是糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾病的并發(fā)癥，高糖及高脂、高凝狀態(tài)下，極易對脈絡(luò)造成損害，導(dǎo)致該病加速發(fā)展、惡化，因此臨床上且不可忽略患者既往病史。研究發(fā)現(xiàn)，高血糖內(nèi)環(huán)境、脂代謝紊亂、內(nèi)皮細胞受損，以及凝血機制異常等密切相關(guān)，而高血糖與高血脂是導(dǎo)致動脈硬化閉塞癥的關(guān)鍵因素[11]。在高血壓狀態(tài)下，脈壓升高，血管壁壓力增大，又因血管粥樣硬化，管壁脆性增大，極易出血或斑塊脫落，嚴(yán)重危害患者生命。因此，臨床需關(guān)注患者既往病史，囑其規(guī)律使用降糖、降壓、調(diào)脂等藥物，以降低既往病史對ASO的損害。切不可固守傳統(tǒng)治療思維，耽誤患者病情。

2.4 日常護理

參考《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[10]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：有間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，甚至潰瘍或壞死等表現(xiàn)。ASO患者常出現(xiàn)下肢體皮溫降低，自感肢體冷痛，常以熱敷及泡腳緩解癥狀，但因患者肢體神經(jīng)功能減退，對溫度感知能力減退，常出現(xiàn)因熱敷及泡腳水溫較高，而致皮膚燙傷，又因患者既往有糖尿病病史，傷口愈合能力較差，皮膚愈合生長時，患處發(fā)癢，患者常不自覺抓撓，多種因素作用下導(dǎo)致傷口很難愈合，這對患者生理、心理造成嚴(yán)重影響，可導(dǎo)致患者焦慮。因而日常護理必不可少，需保持肢體表面干凈衛(wèi)生，避免抓撓，熱敷及泡腳應(yīng)在家屬陪同下完成，避免皮膚燙傷情況發(fā)生，必要時可采用全程護理[12]，以達到理想護理狀態(tài)。

2.5 糾正嗜好

ASO多好發(fā)于老年人，且男性發(fā)病率略高于女性，其發(fā)病率隨年齡增長而上升。吸煙是該病又一重要危險因素[10]，大多數(shù)老年男性有吸煙習(xí)慣，長期吸煙可對血管壁造成嚴(yán)重危害[13]。有研究認(rèn)為，二手煙比一手煙的危害性更大[14]，因此臨床工作者及家屬需規(guī)勸患者盡早戒煙，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，增強體質(zhì)，遠離病痛。

3 醫(yī)案舉隅

平某某，男，66歲，因雙下肢色素沉著潰破反復(fù)4年余，加重2月，于2021年2月20日初診。診見：雙膝關(guān)節(jié)以下色素沉著、雙足顏色發(fā)黑，雙大趾潰破及足背多出潰破、皮屑多、冰涼感、麻木、刺痛，觸感皮溫較低，右足趺陽脈搏動甚微，間歇性跛行，心煩急躁，乏力氣短，惡寒，無汗，入睡困難，淺眠易醒，納少，大便干，排便困難，5～6 d/次，小便調(diào)，舌紅苔黃厚膩，脈沉弦。患者既往糖尿病病史10余年，血糖控制欠佳；高血壓病病史10年余，血壓控制欠佳；輔助檢查：ESR：51 mm/h，CRP：14.5 mg/L，D-D：1.87 mg/L；雙下肢動脈彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化性改變，雙下肢靜脈彩超示：雙下肢靜脈未見血栓，腹部彩超示：雙腎皮質(zhì)回聲略增強，頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊(多發(fā)，狹窄率>50%)、右側(cè)鎖骨下動脈起始處斑塊(狹窄率>50%)。西醫(yī)診斷：下肢動脈硬化閉塞癥；中醫(yī)診斷：脫疽-陽虛寒凝血瘀證；診療計劃：西醫(yī)給予阿司匹林腸溶片(拜耳，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg)：100 mg，口服，1次/d，以抗血小板聚集治療；脂康膠囊(北京北大維信生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z10950029，規(guī)格：每粒0.3 g)：2粒，口服，2次/d，阿托伐他汀鈣片(山德士(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20140002，規(guī)格：20 mg)：20 mg，口服，1次/d，以調(diào)血脂治療；給予硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健股份公司，德國，國藥準(zhǔn)字：J20180025，規(guī)格：30 mg)：30 mg，口服，1次/d，纈沙坦片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20173014，規(guī)格：80 mg)：80 mg，口服，1次/d，以控制血壓治療；給予門冬胰島素注射液(諾和諾德(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20120011，規(guī)格：0.3 mL﹕300(筆芯))以控制血糖治療；給予甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143107，規(guī)格：0.5 mg)：0.5 mg，口服，2次/d，以營養(yǎng)神經(jīng)治療；給予葡萄糖酸鈣注射液以補充鈣質(zhì)治療。中醫(yī)給予陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減，以溫陽健脾，化濁祛瘀止痛。處方：黑順片先煎30 g、生石膏先煎40 g、茵陳30 g、澤蘭30 g、黃柏30 g、川牛膝30 g、熟地黃30 g、鹿角霜10 g、燙水蛭5 g、地龍15 g、炒芥子20 g、廣藿香30 g、當(dāng)歸30 g、黃芪50 g、白術(shù)20 g、麻黃6 g、桂枝9 g、麩炒蒼術(shù)30 g、細辛6 g、炙甘草9 g。5劑，水煎服，1日1劑，早晚分服。

2021年2月23日：患者雙下肢潰破傷口開始結(jié)痂，患者訴雙下肢冷涼感有所緩解，乏力氣短好轉(zhuǎn)，急躁感減輕，睡眠仍欠佳，大便干。囑繼續(xù)服藥，及時清潔護理，規(guī)律口服降壓藥及降糖藥。

2021年2月26日：患者雙下肢傷口結(jié)痂明顯，無血液滲出，患者訴雙下肢冷涼感明顯好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕，行走輕快，氣短乏力感明顯好轉(zhuǎn)，聞聲有力；右側(cè)趺陽脈搏動明顯好轉(zhuǎn)，舌苔由黃厚膩轉(zhuǎn)為薄黃，納可，大便由干變軟，現(xiàn)2 d/次，患者焦慮感明顯好轉(zhuǎn)，溝通順利，心情愉悅。遂在原方基礎(chǔ)上，黃芪加至80 g，黑順片加至40 g，細辛加至10 g，燙水蛭加至10 g，余不變，再服7劑。血糖血壓控制平穩(wěn)。

2021年3月3日：患者雙下肢冷涼感大好，輕微疼痛，傷口基本結(jié)痂(入院至出院，傷口潰破照片對比明顯)，上半身熱燥感明顯好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，納可，二便調(diào)；患者自訴雙下肢冷涼感困擾多年，四處求醫(yī)，效果不佳，導(dǎo)致失眠、大便不通乃至焦慮，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量，經(jīng)中藥系統(tǒng)調(diào)理，上述癥狀明顯減輕。因住院天數(shù)有限，遂囑患者門診繼續(xù)治療。

1個月后門診復(fù)診：輔助檢查：ESR：15 mm/h，CRP：6.5 mg/L，D-D：0.63 mg/L；患者訴病情平穩(wěn)，雙下肢冷涼感逐步好轉(zhuǎn)，眠可，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈滑。繼續(xù)給予陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減鞏固治療；囑患者規(guī)律口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣、硝苯地平控釋片及甲鈷胺，繼續(xù)注射門冬胰島素注射液；門診隨診。

按：本案患者為“陽虛寒凝”，人體四肢是十二經(jīng)脈陰陽交接之處[15]，患者糖尿病、高血壓病等宿疾已久，侵襲機體脈絡(luò)經(jīng)別，氣血陰陽受累，無力外達宣發(fā)能量；陽虛無力抵寒，寒邪侵襲肢體脈絡(luò)，日久伏藏于肢體脈絡(luò)深部，普通小劑量溫陽藥無力拔毒外出，須用大劑量之附子、細辛溫陽，以使機體內(nèi)部“太陽”持續(xù)發(fā)熱，才能迫使寒邪內(nèi)無伏處而出，僅內(nèi)有“太陽”供熱仍有不足，需用大劑量黃芪補氣而充實脈管，以推動血液精微運行，達于肢體末端，加之麻黃、桂枝微開腠理，使得陽氣徐徐蒸騰溫煦下肢，又可使寒邪隨門而出，不至出現(xiàn)內(nèi)留寒邪及溫補太過而化燥之局面，即補中有泄；陽虛氣虛必然血虛，血虛則血瘀，加之患者常年抽煙，脈有濁氣，素體脾虛而生痰，痰濁、血瘀、寒凝雜而膠著，祛之困難，治病必求于本，溫補脾陽，四季脾旺則不受邪，故用附子、白術(shù)、蒼術(shù)、藿香健脾溫陽，脾旺則氣血化生有源，輸布臟腑四肢有力，脾旺則化痰消濁，生血散瘀，升陽解寒。故趙凱教授強調(diào)：“脫疽”“脈痹”之證當(dāng)考慮脾臟之重要地位，脾主四肢，脾旺則四肢盛。還需重視既往宿疾，如糖尿病、高血壓、高血脂癥及吸煙等均為該病的嚴(yán)重危險因素，因而需運用抗凝、降脂、控糖藥物，穩(wěn)定宿疾，使宿疾不加重ASO的發(fā)展。還需注重日常護理，避免感染發(fā)生。此外，還應(yīng)兼顧患者其他伴隨癥狀，如失眠、便秘、焦慮等，伴隨癥狀的好轉(zhuǎn)可大幅增強患者治療信心。

4 結(jié)語

下肢動脈硬化閉塞癥是一種嚴(yán)重影響老年人晚年生活的病癥，對患者的生理、心理均可造成極大影響，也給其家庭及社會造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。醫(yī)者應(yīng)靈活運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療手段，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，優(yōu)化治療方案，以達到臨床效果最大化，最大程度保障人民生命健康。因此，臨床治療ASO，在運用傳統(tǒng)溫陽健脾、活血化瘀、化濁通絡(luò)治法時，還需給予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗凝、調(diào)脂、控糖等治法，必要時也可采用手術(shù)治療，日常護理及良好衛(wèi)生習(xí)慣亦需注重。