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    超聲睫狀體成形術(shù)治療青光眼的臨床應(yīng)用新進展

    2023-01-05 11:55:53徐正東
    國際眼科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:睫狀體房水扇區(qū)

    苗 壯,徐正東,楊 月

    0引言

    青光眼是一組與眼壓升高有關(guān)的以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維萎縮、視盤凹陷和視野缺損為主要特征的眼病,是全球首位不可逆性致盲眼病。根據(jù)世界青光眼協(xié)會(WGA)調(diào)查顯示,預計2040年全球青光眼患者將達到1億1100萬人[1]。《中國青光眼指南(2020年)》指出中國青光眼患者約占全球總量的1/4,是世界范圍內(nèi)青光眼相關(guān)視覺損傷最為嚴重的國家[2]。而青光眼的治療主要有藥物、激光和手術(shù)治療。藥物和激光治療安全有效但有一定的局限性,手術(shù)治療可以進一步突破藥物和激光的局限性,但臨床尚有很多并發(fā)癥。超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound cycloplasty,UCP)作為一種非侵入性的手術(shù)方式在近年來進入眼科專家的視野,因其相關(guān)設(shè)備2017年才在我國獲得上市許可,目前國內(nèi)相關(guān)研究報道相對較少。本文旨在歸納分析近年來國內(nèi)外相關(guān)研究文獻,探討高強度聚焦超聲睫狀體成形術(shù)治療青光眼的有效性及安全性,為該技術(shù)在青光眼的治療方面提供臨床參考。

    1 UCP的由來

    UCP源自高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound,HIFU)的應(yīng)用。HIFU可以使治療區(qū)域內(nèi)的組織發(fā)生凝固性壞死,同時對處于聚焦治療區(qū)域外的組織不產(chǎn)生或只產(chǎn)生很小的影響,且超聲對非透明組織具有一定的穿透能力。它是一種將超聲能量聚焦于體內(nèi)靶區(qū)的非侵入性的選擇性組織技術(shù)[3]。

    1952年HIFU作用于離體小牛眼晶狀體,誘發(fā)白內(nèi)障,是HIFU與眼科相關(guān)的最早記錄[4],由此提出HIFU可以選擇性破壞眼內(nèi)特定組織的說法?;谠撚涗?,眼科領(lǐng)域進行了相關(guān)動物實驗研究,逐步發(fā)現(xiàn)HIFU可導致局限性的睫狀體破壞[5],其眼壓下降程度與超聲治療的劑量具有一定的相關(guān)性[6],后續(xù)技術(shù)逐漸改良[7-8],HIFU在眼科應(yīng)用時對眼部組織損傷范圍進一步局限可控,且眼壓控制明顯,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[9-10]。第1臺HIFU治療設(shè)備Sonocare CST-100(Sonocare公司,美國)于1988年獲得美國食品和藥物管理局的上市批準[11],后因設(shè)備笨重且操作復雜,逐步被市場淘汰。而超聲青光眼治療儀(EyeOP1)是在第一代基礎(chǔ)上進行改良[12],由法國EYE TECH CARE公司2008年進行研制,2011年在歐洲臨床應(yīng)用,2017年在中國獲得上市許可,用于青光眼的降眼壓治療。其無切口、可量化、精準聚焦的優(yōu)勢,成為近年來青光眼治療研究的熱點。

    2 UCP的組成及操作

    UCP設(shè)備由控制臺和EYEEOP PACK一次性耗材(包含治療探頭和定位環(huán))組成,探頭包含6個柱狀傳導器,可產(chǎn)生6個超聲波波束,作用于不同的聚焦區(qū)。術(shù)前通過UBM、AS-OCT、IOL Master等對“白到白”及眼軸長進行測量,測量結(jié)果通過電腦軟件分析,選擇對應(yīng)的探頭型號(11mm/12mm/13mm)。術(shù)前設(shè)定所有參數(shù):包括頻率、能量、激活的傳感器數(shù)目等[13]。患者仰臥位,在外科無菌操作下,采用球周或球后麻醉,用定位環(huán)固定眼球,啟動負壓系統(tǒng),在定位環(huán)內(nèi)插入探頭,在水浴(無菌平衡鹽溶液或生理鹽水)下進行,全程保持負壓的穩(wěn)定性[14]。治療開始后換能器以順時針方式依次激活,每個治療扇區(qū)最高持續(xù)8s。根據(jù)腳踏控制治療時間,每個扇區(qū)之間有20s的暫停,扇區(qū)之間完全自動轉(zhuǎn)換[15]。整個治療過程3~5min,術(shù)后使用非甾體類抗炎藥或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和抗生素,使用頻率和持續(xù)時間視情況而定。

    3 UCP的作用原理

    UCP通過非侵入方式HIFU技術(shù)作用于睫狀體,目前其作用原理主要流行兩個理論[12,14,16]:(1)消融睫狀體上皮細胞層,使睫狀體部分萎縮,從而減少房水的產(chǎn)生;(2)HIFU可導致鞏膜變薄,在睫狀體內(nèi)、睫狀體與鞏膜之間以及脈絡(luò)膜與鞏膜之間產(chǎn)生液性腔隙,開放葡萄膜鞏膜通道,增加房水的外流,從而達到降低眼內(nèi)壓。目前兩項理論均有研究支持,但具體哪種機制占有主導地位,尚未有統(tǒng)一的定論。

    4 UCP的適應(yīng)證及有效性

    2017年我國在超聲青光眼治療儀(EyeOP1)批準上市時,將適用范圍明確為醫(yī)療機構(gòu)中藥物和手術(shù)不能控制眼壓的青光眼?!吨袊喙庋壑改?2020年)》[2]將UCP列為新生血管性青光眼可選擇的手術(shù)方式之一。目前國內(nèi)外臨床研究中UCP在治療各種類型青光眼中均表現(xiàn)出較好的降眼壓效果,但類型不同、分期不同其應(yīng)用療效仍然存在差異:楊叢叢等[17],Giannaccare等[18]研究均發(fā)現(xiàn),UCP對閉角型青光眼的降眼壓效果最明顯,優(yōu)于對開角型青光眼的降眼壓效果,而對繼發(fā)性青光眼(新生血管性青光眼、色素性青光眼)的降眼壓效果最差[19-21]。而在青光眼分期中,Aptel等[22]提出比起對晚期青光眼患者的治療效果,UCP更適用于高眼壓癥、早期或中度青光眼患者的治療。

    Giannaccare等[21]在2019年納入47例49眼進行分析,平均眼壓降低率排序為閉角型青光眼11眼(41%),開角型青光眼24眼(28.5%)、新生血管性青光眼5眼(20.5%)和剝脫性青光眼9眼(18.3%);而其在2017年對30眼(16眼開角型青光眼,10眼閉角型青光眼,4眼新生血管性青光眼)的研究中,則得出閉角型青光眼的眼壓降低率最高,新生血管性青光眼次之,開角型青光眼眼壓減低最少的研究結(jié)果。Hu等[23]研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)成功率閉角型青光眼15眼(80%),開角型青光眼9眼(55.6%)、外傷性青光眼4眼(50%)和新生血管性青光眼24眼(29.2%)。而Hu等的研究中POAG組(17.7%)眼壓降幅低于NVG組(18.6%),與Giannaccare等[18]2017年的研究結(jié)果一致。以上研究結(jié)果的不同,與樣本量較小、樣本量偏差有一定關(guān)系,也可能與術(shù)前眼壓基線值有關(guān)——Hu等研究中NVG組的術(shù)前眼壓均值(41.77±11.11mmHg)明顯高于POAG組(37.84±9.2mmHg),與Giannaccare等此前的研究結(jié)論相互印證,即UCP治療中術(shù)前眼壓值較高的患者,術(shù)后眼壓降幅更大。Zhou等[24]在研究中將納入病例分為NVG組(12眼)和非NVG組(13眼),進行UCP治療為期12mo的隨訪,NVG組IOP平均值從術(shù)前39.6±5.1mmHg顯著降低至29.0±11.9mmHg,降幅26%,在非NVG組中,則從39.8±7.2mmHg顯著降低到25.9±10.9mmHg,降低35%,在第3mo隨訪時非NVG組的平均IOP低于NVG組(P≤0.05)。對閉角型青光眼的治療效果較好,可能與UCP治療可導致鞏膜變薄,開放房水通道的作用原理相關(guān);而對新生血管性青光眼效果較差,可能與其治療后睫狀上皮損傷,血水屏障破壞,血漿蛋白泄漏,房水黏度增加,房水流出減少,炎癥因子刺激小梁網(wǎng)腫脹,可能會進一步阻塞房角有關(guān)。以上現(xiàn)有結(jié)果與作用機制基本一致。

    Leshno等[25]專門針對中度開角型青光眼15例,進行了為期2a的研究,治療有效率為87%,為納入文獻中有效率最高的報道;而國內(nèi)文獻研究中單純針對新生血管性青光眼[26-27]及晚期青光眼[28-29]的研究,依然取得良好的治療效果。但此類針對性的研究納入樣本量均較小。因此,在適應(yīng)證的選擇上,UCP依然可以考慮廣泛適用于各種類型的青光眼治療。我們在未來的臨床和實驗研究中,應(yīng)該考慮更多樣本、更多類型及分期的對照性研究,以便為將來在適應(yīng)證的選擇和個體化治療方案的制定上提供參考。

    此前國內(nèi)學者潘政等[30]、葉聰?shù)萚31]已對UCP國內(nèi)外文獻進行了綜述分析,我們在此基礎(chǔ)上,納入近年來國內(nèi)外相關(guān)研究文獻33篇[14,17-29,32-50](國外期刊25篇,國內(nèi)期刊8篇),對UCP治療青光眼的有效性及安全性進行統(tǒng)計分析。本次納入的文獻研究中,多將UCP治療有效的評價標準設(shè)為手術(shù)成功率,手術(shù)成功率中主要是對目標眼壓的控制:術(shù)后眼壓>5mmHg,且眼壓下降幅度與術(shù)前基線相比≥20%;而有的學者則提出更高的目標眼壓標準,如Mastropasqua等[32]將眼壓降到術(shù)前的1/3視為有效標準;楊叢叢等[17]、趙文鳳等[29]認為術(shù)后3mo不用降眼壓藥物或者只用1種降眼壓藥物使患者眼壓≤21mmHg或者術(shù)后眼壓下降幅度≥30%才為手術(shù)成功。Torky等[20]認為術(shù)后眼壓>5mmHg且眼壓降幅達30%才可判斷手術(shù)有效,并在Phaco聯(lián)合UCP治療白內(nèi)障合并開角型青光眼的研究中[33],將有效標準進一步規(guī)定為5mmHg<術(shù)后眼壓<21mmHg,眼壓降幅≥20%,沒有額外的降眼壓藥物或青光眼手術(shù)。有無輔助降眼壓用藥是一些研究中的參考標準[33-36],而國內(nèi)學者進一步將疼痛癥狀等級評分作為重要術(shù)后評判指標[37-39]。涉及文獻中降眼壓用藥數(shù)量及疼痛癥狀等級評分均在術(shù)后減少,對改善青光眼患者的生活質(zhì)量,完善人性化診療具有深刻的意義。

    目前現(xiàn)有研究中,青光眼的類型和分期不同會導致有效率的差異性,已在上述進行討論;另外,超聲探頭暴露時間和治療扇區(qū)的不同也是影響治療效果的重要因素。國外研究多集中于單次探頭治療時間的不同(3s/4s/6s/8s/10s),Mastropasqua等[32]發(fā)現(xiàn)6s組(38.7%)比4s組(30.1%)眼壓降低率更高(P<0.001),認為超聲暴露時間的延長可以進一步誘導鞏膜結(jié)膜結(jié)構(gòu)的改變,加強房水引流,從而更有效地降低眼壓;Giannaccare等[18]研究設(shè)置4、6、8s組的對比,表示超聲暴露時間延長,降眼壓效果明顯,安全性不會降低;而Deb-Joardar等[40]則用8s和10s組作對照,指出兩組的降低眼壓的有效性無差異,但10s組的前房炎癥反應(yīng)更重。而在國內(nèi),統(tǒng)一采用8s單次暴露時間進行治療,主要區(qū)別在于扇區(qū)的選擇(6、8、10扇),Hu等[23]對6扇區(qū)和8扇區(qū)治療的分組比較中,發(fā)現(xiàn)8扇區(qū)的降眼壓效果在早期優(yōu)于6扇區(qū)治療效果,但3mo后兩組降眼壓的效果則無明顯差異。Wang等[39]在研究中明確按照基線眼壓進行扇區(qū)的選擇,6扇區(qū)為眼壓≤30mmHg,8扇區(qū)為眼壓>30mmHg,10扇區(qū)為>40mmHg,這也是目前國內(nèi)UCP臨床應(yīng)用扇區(qū)常用的選擇標準,不同扇區(qū)的選擇也許可以滿足目標眼壓降低的精準控制。

    但值得注意的是,中國青光眼指南(2020年)[2]公布了最新的目標眼壓標準,對于新確診的青光眼患者:如早期青光眼,目標眼壓應(yīng)低于21mmHg且至少降低20%;而中期青光眼的目標眼壓應(yīng)降至18mmHg以下,降低幅度至少30%;對于更晚期青光眼,目標眼壓可能需要更低。按照這個標準,目前研究的有效率設(shè)定相對來說不夠嚴格,這也是我們在日后研究過程中應(yīng)該加強的。另外需要我們注意的是,目前關(guān)于UCP治療的隨訪研究多為3~12mo,有的學者提出術(shù)后眼壓在1mo時降眼壓效果最為明顯,隨著時間推移眼壓逐漸回升[26],有的則認為3mo后降眼壓療效顯著[17,29],甚至隨著時間推移降眼壓效果逐漸明顯[29],Rouland等[43]在最新研究中,針對104眼進行了一項為期3a的隨訪,36mo時IOP從27.6±8.9mmHg顯著降低至17.0±6.8mmHg,眼壓降幅下降33%(P<0.005),且局部用藥數(shù)量減少(從術(shù)前3.0種降至術(shù)后2.8種),這提示UCP治療可能具有長期的治療效果,但我們?nèi)孕枰髽颖镜南嚓P(guān)研究來支持這一結(jié)論。

    5 UCP治療青光眼安全性

    現(xiàn)有報道普遍認為,UCP治療操作簡單快捷,且具有可重復性,安全性較高。耿麗娟等[37]將UCP治療與睫狀體冷凍術(shù)治療后的患者進行對照,Graber等[44]將UCP治療與激光光凝術(shù)治療后的患者進行對照,UCP治療的并發(fā)癥發(fā)生率均更低,Giannaccare等[21]認為其可以降低傳統(tǒng)并發(fā)癥,主要與其作用機制有關(guān),即可使高眼壓者眼壓降低更多,對低眼壓者減低更少。近年來研究者對并發(fā)癥的考察和研究更為全面,我們將這些文獻報道過的所有并發(fā)癥及發(fā)生例數(shù)(1309眼)綜合分析后,UCP的術(shù)后并發(fā)癥按照發(fā)生頻率從高到低分別為:結(jié)膜充血(28.88%)、前房炎性反應(yīng)(26.74%)、淺表點狀角膜炎(11.23%)、術(shù)中或術(shù)后眼痛(7.26%)、輕度瞳孔散大(4.97%)、鞏膜變薄(4.13%)、結(jié)膜下出血(3.74%)、結(jié)膜水腫(2.83%)、角膜潰瘍(2.29%)、視力下降超過2行(2.37%)、一過性眼壓升高超過基線水平10mmHg(1.53%)、角膜水腫(1.53%)、低眼壓(1.38%)、角膜KP(1.15%)、結(jié)膜糜爛(0.99%)、黃斑水腫(0.84%)、異物感(0.69%)、鞏膜印記(0.46%)、喪失光感(0.38%)、角膜混濁(0.38%)、脈絡(luò)膜脫離(0.38%)、鞏膜環(huán)阻塞充血(0.23%)、瞳孔不規(guī)則(0.23%)、散光(0.23%)、前房積血(0.23%)、瞳孔異位(0.15%)、虹膜前黏連(0.08%)、虹膜后黏連(0.08%)、單眼復視(0.08%)。并發(fā)癥大多在術(shù)后30d內(nèi)自行或經(jīng)治療后恢復,未出現(xiàn)眼球萎縮的報道。其發(fā)生頻次規(guī)律與葉聰?shù)萚31]歸納研究基本一致,但由于近年學者對并發(fā)癥的觀察和研究更為細致,本文列舉的并發(fā)癥種類相對更多。其中脈絡(luò)膜脫離在4篇研究[19,40,45,47]中均有發(fā)生,多與術(shù)后低眼壓有關(guān),而黃斑水腫的發(fā)生多認為與前房炎癥反應(yīng)有一定的相關(guān)性,瞳孔的變化可能與鞏膜皺縮、前房炎癥有關(guān),而術(shù)后視力障礙機制不明確,推測可能與瞳孔的變化有關(guān)。Pellegrini等[46]針對前房炎性反應(yīng)進行了前房房水閃輝值的測定,認為房水閃輝值與前房深度呈負相關(guān),并且在術(shù)后1d迅速達到最高峰后逐漸下降,在術(shù)后3、6mo的測量值則恢復至術(shù)前水平,Morais Sarmento等[47]納入的13例14眼晚期青光眼患者中,4例(28.57%)進行了UCP的重復治療,平均治療時機為8.1±3.95mo,這些研究為選擇UCP重復治療的時機提供了參考。De Gregorio等[48]、Florent等[49]也認為UCP的重復治療安全有效。值得注意的是,鞏膜印記和鞏膜環(huán)阻塞充血被視為罕見并發(fā)癥,由Zhou等[24]在研究中提及,與過往其他學者所論不同,其認為鞏膜印記和鞏膜環(huán)阻塞充血并不等同于鞏膜變薄,觀察中未見明顯的鞏膜厚度改變,只存在鞏膜部分結(jié)構(gòu)稀疏。而針對并發(fā)癥中的散光問題,Marques等[35]發(fā)現(xiàn)雖然UCP治療與角膜散光的增加相關(guān),然而對總屈光散光的影響并不那么明顯,而其在最新報告[50]中報道了5例患者術(shù)后喪失光感,其中1例為白塞氏病患者眼部炎癥明顯合并嚴重低眼壓,這無疑提示我們應(yīng)該加強對視力的關(guān)注,進一步完善病例的納入與剔除標準。

    6小結(jié)

    UCP治療青光眼的有效性和安全性已在國內(nèi)外研究中被逐漸證實,但仍有許多問題亟待解決。關(guān)于UCP降眼壓機制方面,兩種理論各有研究依據(jù),而根據(jù)上述研究總結(jié),消融睫狀體上皮細胞層減少房水分泌為多數(shù)研究結(jié)果所支持,鞏膜變薄的論點存在結(jié)果上的分歧[24],因此對于作用機制的明確,仍需開展大量多樣本動物及臨床實驗。此外,關(guān)于UCP有效性的評價,基線眼壓的降低幅度、疼痛癥狀等級評分、術(shù)后降眼壓藥物的減少等觀察指標方面我們需要更為統(tǒng)一和嚴格的標準。目前國內(nèi)相關(guān)臨床研究納入樣本例數(shù)較少,隨訪期較短。UCP重復治療的時機、多次治療后的有效性及安全性,相關(guān)的針對性觀察基本空白,未來多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究還需要進一步開展。

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