張炳厚教授運(yùn)用濟(jì)生腎氣丸治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)分析*

劉 昆 孔令新

全國名老中醫(yī)藥專家、首都國醫(yī)名師張炳厚教授，精通中醫(yī)諸科，以臟腑辨證為核心，總結(jié)出一整套獨(dú)特的辨證論治體系，其學(xué)術(shù)思想在中醫(yī)界獨(dú)樹一幟，人稱“醫(yī)林怪杰”。張炳厚教授認(rèn)為治腎要重視補(bǔ)腎，“善補(bǔ)陰者必陽中求陰，則陰得陽生而源泉不絕；善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。張炳厚教授提出補(bǔ)腎有八法[1]，包括：緩補(bǔ)、峻補(bǔ)、清補(bǔ)、溫補(bǔ)、通補(bǔ)、澀補(bǔ)、雙補(bǔ)、間接補(bǔ)法。濟(jì)生腎氣丸即為通補(bǔ)法的代表方劑。筆者有幸跟隨張炳厚教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)分析張炳厚教授運(yùn)用濟(jì)生腎氣丸治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 慢性腎小球腎炎的中西醫(yī)認(rèn)識

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，為原發(fā)性腎小球疾病臨床分型之一，起病隱匿，病程冗長，有不同程度的蛋白尿和血尿，可有水腫、高血壓病和不同程度的腎小球?yàn)V過功能減退[2]。病理類型包括：微小病變性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。

慢性腎炎屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“虛勞”“尿血”“腰痛”等范疇。劉渡舟教授治療慢性腎炎重視調(diào)治脾腎，張炳厚教授受到劉老的啟發(fā)，強(qiáng)調(diào)治療腎病時(shí)，從補(bǔ)腎入手，兼以健脾[1]。王永鈞教授認(rèn)為慢性腎炎為風(fēng)濕內(nèi)擾，腎失封藏，精微隨尿而出[3]。張瑋等[4]研究428例慢性腎炎患者，結(jié)果顯示脾腎氣虛是慢性腎炎根本病機(jī)?？梢姡阅I炎正虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為脾腎虧虛，病久邪氣傷陽，脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)為水濕、濕濁、濕熱、瘀血等。

2 通補(bǔ)法治療慢性腎小球腎炎

唐代陳藏器《本草拾遺》中提出“藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種”“通可去滯”“補(bǔ)可去弱”，補(bǔ)益與疏通相合，即為通補(bǔ)法[5]。張炳厚教授認(rèn)為“法歸于一”便是一個(gè)“通”字，據(jù)此提出“凡病以通為用”。針對不同的病因病機(jī)，采取相應(yīng)治法，以恢復(fù)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能，恢復(fù)氣血津液的正常輸布運(yùn)行即是“通”。如氣滯者，達(dá)之謂之通；血瘀者，行之謂之通；寒者，溫之謂之通；熱者，寒之謂之通；火實(shí)者，瀉之謂之通；水虧者潤之謂之通，虛損者補(bǔ)之謂之通。腎病多為虛證，腎病多存在腎之陰陽兩虛，陰虛和陽虛輕重不同。補(bǔ)腎之法，每需通澀互施。在補(bǔ)藥中加入通藥，以開氣化之源，通藥不但能引導(dǎo)澀味以固精，且能使補(bǔ)腎藥更好地發(fā)揮補(bǔ)益功效。如濟(jì)生腎氣丸中牛膝可入血分而通瘀，瘀不去而新不生，腎虛難復(fù)；血不利則為水，活血亦可增強(qiáng)利水。

李光等[6]總結(jié)出溫腎十法治療慢性腎炎，如溫腎利水、溫腎活血、溫腎通腑等，也體現(xiàn)了溫補(bǔ)與通法的結(jié)合。王珺琰等[7]認(rèn)為慢性腎炎治療中用通法既能祛除致病因素而通，亦可補(bǔ)益已虛之體而通，與西醫(yī)側(cè)重于防止病理因素再生而損傷腎臟血管加速蛋白流失有異曲同工的作用。

3 通補(bǔ)法代表方—濟(jì)生腎氣丸

濟(jì)生腎氣丸，又名加味腎氣丸、加味八味丸，出自于《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫門》：“加味腎氣丸治腎虛腰重腳腫，小便不利。附片(炮，二兩)、白茯苓(去皮)、澤瀉、山茱萸(取肉)、山藥(炒)、車前子(酒蒸)、牡丹皮(去木)各一兩，官桂(不見火)、川牛膝(去蘆，酒浸)、熟地黃各半兩，上為細(xì)末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心。米飲下”。

濟(jì)生腎氣丸是將張仲景八味腎氣丸中干地黃改為熟地黃，桂枝改為肉桂，加入車前子、牛膝，在溫腎助陽的基礎(chǔ)上加強(qiáng)利水消腫之功[8]，正如清代汪昂《醫(yī)方集解》論述：“此足太陰、少陰藥也。土為萬物之母，脾虛則土不能制水而洋溢，水為萬物之源，腎虛則水不安其位而妄行，以致泛溢皮膚肢體之間，因而攻之，虛虛之禍，不待言矣。桂附八味丸滋真陰而能行水，補(bǔ)命火因以強(qiáng)脾，加車前利小便，則不走氣；加牛膝益肝腎，籍以下行，故使水道通而腫脹已，又無損于真元也”。附片、肉桂補(bǔ)命火以強(qiáng)脾，熟地黃、山萸肉滋真陰而利水，溫補(bǔ)配通利，即可無損于真元，故水濕為患較甚而脾腎兩虛者，濟(jì)生腎氣丸為常用之要方[9]。

4 濟(jì)生腎氣丸治療慢性腎炎醫(yī)案舉例

醫(yī)案1盧某某，女，28歲。2019年6月25日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿3年?，F(xiàn)病史：3年前孕期出現(xiàn)周身浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白，潛血2+，24 h尿蛋白0.3～0.4 g。現(xiàn)癥：雙眼瞼浮腫，尿液泡沫多，夜尿2～3次，尿量正常，勞累后腰痛，雙膝受涼痛甚，納食一般，夜半咽干，多夢，大便質(zhì)調(diào)日1～2行。平素畏寒，四末不溫，不易外感。既往史：痛經(jīng)史，月經(jīng)有血塊，經(jīng)量正常。舌脈：舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血2+；24 h尿蛋白定量0.832 g/24 h。中醫(yī)診斷：尿濁 腎氣陰兩虛，重責(zé)于氣。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。治法：補(bǔ)腎精，蒸精化氣。方藥：熟地黃20 g，山萸肉15 g，懷山藥20 g，云茯苓15 g，建澤瀉15 g，車前子15 g，懷牛膝15 g，熟附片(先煎)6 g，肉桂6 g，炙黃芪50 g，生曬參20 g，全當(dāng)歸20 g，靈芝6 g，杭白芍10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服

2019年7月2日二診?；颊咴V服藥1周后眼瞼浮腫略減輕，雙下肢無水腫，尿液泡沫減少，勞累后腰酸痛，手足涼，畏寒，夜半咽干，納可，多夢，大便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+，潛血 2+；腎功能：尿素氮3.09 mmol/L，血肌酐53 μmol/L；尿酸：284 μmol/L。處方：前方去山萸肉、車前子、懷牛膝，加龜甲20 g，赤石脂30 g，金櫻子30 g，建蓮須 15 g。繼服7劑。

7月9日三診?；颊哐鄄€浮腫稍減輕，夜尿2次，腰酸痛減輕，仍畏寒，雙膝關(guān)節(jié)勞累后疼痛，多夢。復(fù)查24 h尿蛋白定量：0.38 g/24 h。處方：前方加炙麻黃10 g，補(bǔ)骨脂30 g。繼服14劑。

8月6日四診?；颊哐鄄€浮腫進(jìn)一步減輕，夜尿1次，腰酸痛減輕，手足心熱，寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈沉弦細(xì)滑。復(fù)查24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。處方：前方去龜甲，熟地黃、山藥減量至15 g，加山萸肉15 g，桑白皮15 g，蜜麻黃10 g。繼服14劑。

按：本患者眼瞼及下肢水腫，尿液泡沫多，勞累后腰痛，畏寒，四末不溫，雙膝受涼痛甚，夜半咽干，為腎氣陰兩虛，重則于氣。治療給予濟(jì)生腎氣丸加減補(bǔ)腎精，蒸精化氣，加入黃芪、生曬參益氣固本，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰助熟地黃補(bǔ)精，靈芝提高機(jī)體免疫力。復(fù)診時(shí)患者水腫減輕，加龜甲而成通補(bǔ)地龜湯，加赤石脂、金櫻子、建蓮須益腎固精減少尿蛋白，加桑白皮、炙麻黃上宣肺氣以消顏面水腫。

醫(yī)案2周某某，男，41歲。2019年11月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿2年?，F(xiàn)病史：2年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，尿潛血3+，2019年3月行腎穿刺，診斷為IgA腎病?，F(xiàn)癥：尿液泡沫多，腹脹，喜熱食，大便時(shí)干時(shí)稀，雙下肢無水腫，乏力，雙眼干澀，腰酸沉重，畏寒肢冷，夜寐多夢。既往：體健。舌脈：舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑。輔助檢查：24 h尿蛋白定量：1.75 g/24 h。尿常規(guī)：尿蛋白3+，潛血3+。生化：血肌酐73 μmol/L，尿酸547 μmol/L。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng) 脾腎陽虛。西醫(yī)診斷：①IgA腎病。②高尿酸血癥。治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：熟地黃30 g，山萸肉20 g，懷山藥15 g，云茯苓30 g，建澤瀉20 g，土茯苓30 g，土大黃30 g，熟附片(先煎)10 g，肉桂10 g，覆盆子30 g，菟絲子30 g，蓮子20 g，鬼箭羽30 g，艾葉炭20 g，炙甘草10 g，靈芝 6 g，首烏藤20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年11月26日二診?；颊咴V服藥1周后，尿液泡沫減少，腹脹減輕，無腰酸腰痛，大便2次/d，仍覺乏力，眼干澀，久行足踝關(guān)節(jié)酸軟，畏寒四肢不溫，多夢易醒。舌淡紅苔微黃，脈弦細(xì)。前方去首烏藤，加懷牛膝15 g，車前子20 g，黃芪20 g，生曬參(同煎)20 g，炒棗仁30 g。14劑。

12月10日三診。患者乏力明顯改善，眼干澀減輕，尿液泡沫明顯減少，睡眠改善，仍有久行足踝關(guān)節(jié)酸軟，手足涼，時(shí)有食后胃脹，呃逆，大便不成形次數(shù)多。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)滑。前方炮附片增加至 15 g，加建神曲30 g。14劑。

12月16日隨訪，患者復(fù)查24 h尿蛋白定量：1.15 g/24 h，尿常規(guī)：尿蛋白2+，潛血2+。

按：本患者乏力，腰酸沉重，畏寒肢冷，為脾腎陽虛證。給予濟(jì)生腎氣丸溫腎化氣，加入大劑量土茯苓甘淡滲利、解毒化濕，土大黃清熱解毒、涼血，鬼箭羽為腎臟引經(jīng)藥使藥直達(dá)病所?；颊吣虻鞍锥嗉痈才枳?、菟絲子、建蓮肉益腎固精。張炳厚教授治療慢性腎小球腎炎的另一大特點(diǎn)是加入大量益氣健脾之品[10]，如黃芪、茯苓、山藥等，使脾氣得實(shí)則自健運(yùn)。復(fù)診時(shí)患者多夢易醒，去夜交藤加炒棗仁養(yǎng)血安神；食后胃脹，呃逆，加建神曲開胃消食，除脹滿。

醫(yī)案3岳某某，女，45歲。2019年3月15日初診。主訴：雙下肢水腫1年。現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿液泡沫增多，腰痛。未系統(tǒng)診治。2019年3月11日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白3+，潛血3+；24 h尿蛋白定量1.94 g/24 h?，F(xiàn)癥：雙下肢水腫，尿液泡沫增多，腰酸痛發(fā)涼，活動(dòng)后疼痛加重，足跟痛。既往：體健。舌脈：舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：水腫 腎陽虧虛。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。治法：溫補(bǔ)腎陽。方藥：熟地黃20 g，山萸肉20 g，懷山藥20 g，熟附片(先煎)6 g,肉桂6 g，茯苓皮、茯苓塊各30 g，建澤瀉20 g，懷牛膝15 g，車前子20 g，菟絲子 30 g，海螵蛸 20 g，沙苑子40 g，鬼箭羽20 g，土大黃 30 g，補(bǔ)骨脂30 g，靈芝6 g,穿山龍20 g，石見穿20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年6月18日二診。患者守方服藥3月，訴腰酸痛明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后下肢水腫，足跟痛減輕。舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白3+，潛血2+；24 h尿蛋白定量1.34 g/24 h。腎功能(-)。去沙苑子、鬼箭羽、石見穿，加麻黃根15 g，煅牡蠣30 g，炒黃芩10 g，山萸肉加量至40 g。14劑。

按：蛋白尿是由于脾失健運(yùn)、腎失封藏，精微下泄，隨尿而出，臨床表現(xiàn)為尿中泡沫增多[11]。濟(jì)生腎氣丸中熟附片、肉桂補(bǔ)相火而強(qiáng)脾，溫陽化氣，助膀胱氣化；熟地黃、山萸肉滋腎填精；茯苓、山藥益氣健脾，補(bǔ)土制水；澤瀉、車前子滲濕利尿；懷牛膝入血分而通瘀，是秉“血不利則為水”之意，凡水氣太盛者，配伍活血藥可增強(qiáng)利水之功。加入補(bǔ)骨脂、煅牡蠣，溫腎陽，加強(qiáng)固澀之力，使精微得固，以減少尿蛋白。

綜上，腎為水火之臟，先天之本，張炳厚教授認(rèn)為慢性腎臟病為本虛標(biāo)實(shí)或純虛無實(shí)，本虛證以腎陰虛為最常見的類型，還有腎陽虛、腎氣陰兩虛、腎陰陽兩虛、脾腎陽虛、腎陰虛脾氣虛、腎陰血虛、腎胃肺陰虛等虛證證型，且在腎虛的同時(shí)常伴有脾氣虛、脾陽虛的存在，必須脾腎同調(diào)。慢性腎炎治療時(shí)強(qiáng)調(diào)多存在腎之陰陽兩虛，不過輕重不同。陰虛為主者，治以滋補(bǔ)腎陰；陽虛為主者，在滋陰的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)陽之藥。補(bǔ)腎皆以熟地黃為君藥補(bǔ)腎陰，生腎血，得陰氣最全。治療脾腎陽虛者，依據(jù)“陰中求陽，陽中求陰”的理論，加用少量溫陽藥以振奮陽氣來達(dá)到生陰的目的。同時(shí)強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)配通利，運(yùn)用通補(bǔ)法既不會損真元，又可補(bǔ)而不膩，利而不伐。

中醫(yī)技能靈活性高、實(shí)踐性強(qiáng)，師承最為關(guān)鍵。張炳厚教授用方藥物劑量主次分明，引經(jīng)報(bào)使排列有序，選藥奇特，充分體現(xiàn)了中醫(yī)天人合一、辨證論治的特色。跟師學(xué)習(xí)，才能傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，繼承名師學(xué)術(shù)思想，提高中醫(yī)臨床思維能力和創(chuàng)新能力，造福百姓。