路易體癡呆14例的臨床分析

郭丹丹，柏雪，張鵬，杜秀娟，胡風云，續(xù)旭

路易體癡呆是一組介于帕金森病及老年性癡呆，病理上表現(xiàn)為路易體的，以波動性認知功能障礙、錐體外系癥狀、視幻覺為臨床表現(xiàn)的常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性?。?］。病人的認知障礙常在運動癥狀之前出現(xiàn)，其發(fā)病年齡多介于50～85歲，它是僅次于阿爾茨海默病的第二大癡呆類型，雖然路易體癡呆在老年人中很常見，但并未引起重視，因此對其探討尤為重要［2］，以便于臨床早發(fā)現(xiàn)早治療，為其長遠的生存質(zhì)量提供可能。本研究對14例路易體癡呆病人臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2015年1月至2019年5月山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的路易體癡呆病人作為研究對象，診斷標準按照2017第4次DLB聯(lián)盟共識報告的診斷標準，即癡呆，認知功能減退，理解力、記憶力、計算力下降，影響正常的生活及工作能力，并具備兩項或兩項以上核心標準：（1）波動性認知功能障礙；（2）反復(fù)出現(xiàn)的視幻覺；（3）帕金森病出現(xiàn)的錐體外系表現(xiàn)。剔除不符合者，最終納入14例。14例病人中男性9例（64.3%），男女比為1.8∶1；發(fā)病時長為6～48個月；年齡范圍為55～83歲；男性發(fā)病年齡范圍為55～78歲，女性發(fā)病年齡范圍為59～83歲；病人受教育時長范圍為0～15年。病人或其近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法分析14例病人的病史，首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)，神經(jīng)心理學(xué)量表評估及影像學(xué)檢查。神經(jīng)心理量表評估：主要包括蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），在病人就診時，由專業(yè)醫(yī)師進行評估。影像學(xué)檢查：主要為磁共振成像（MRI）。隨訪：對14例路易體癡呆病人進行統(tǒng)一整理，定期隨訪，隨訪截止日期為2019年12月。

2 結(jié)果

2.1臨床特點（1）首發(fā)癥狀：首發(fā)癥狀中包含視幻覺者1例占7.1%，帕金森病癥狀者6例占42.9%，認知功能障礙者8例占57.1%，其中視幻覺與帕金森病癥狀同時出現(xiàn)者1例。

（2）臨床表現(xiàn)：14例路易體癡呆病人均有認知功能障礙，其中64.3%病人其認知功能障礙呈現(xiàn)出波動性，其認知障礙的波動性出現(xiàn)在1 d至數(shù)天內(nèi)；86%病人有帕金森病癥狀；79%病人出現(xiàn)視幻覺，病人看到家里有人，地上有螞蟻，聽到有人說自己壞話，在其支持癥狀中，14%病人有自主神經(jīng)功能障礙，1例出現(xiàn)便秘，1例出現(xiàn)尿潴留。

（3）神經(jīng)心理學(xué)評估：93%病人有精神癥狀，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁傾向，本研究病人MMSE評分范圍為5～21分，其MoCA評分范圍為2～17分，病人認知、記憶、情感等癥狀都有加重。

（4）影像學(xué)檢查：均有不同程度的腦缺血及彌漫性腦萎縮改變。

（5）治療及預(yù)后：14例病人均先改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，未見明顯改善，后給抗帕金森病及抗精神癥狀藥物治療，同時針對其系統(tǒng)癥狀進行對癥局部治療，病情有所改善后出院。隨訪病人中有8例臥床，出現(xiàn)不同程度的生活不能自理，需要有人服侍；4例病人病情穩(wěn)定，進展緩慢，與就診時變化不大；2例病人死亡。

2.2典型病例

2.2.1病例情況 男性，76歲，2019年4月因“行動遲緩，肢體僵直6年，逐漸加重”就診。2013年病人出現(xiàn)行動遲緩，因未影響日常生活，未予重視。2015年病人出現(xiàn)幻覺，自覺身后有人跟蹤。2016年病人行動遲緩逐漸加重，伴反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，小碎步。2017年病人出現(xiàn)脾氣性格改變，不認識親人，就診于大同市五院，診斷為帕金森病，給予金剛烷胺等藥物治療，效果不佳。為求進一步診治，于2019年4月就診該院。

2.2.2既往史 既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，既往有摔傷骨折史，否認輸血史，否認一氧化碳中毒史，否認食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

2.2.3體格檢查 反應(yīng)遲鈍，理解力、計算力、定向力減退，行動遲緩，呈小碎步，雙眼上下視正常，四肢肌力5級，肌張力增高，雙側(cè)病理征（?），對指，握拳，踏足，后拉試驗（+），左上肢靜止性震顫。

2.2.4輔助檢查 頭顱核磁：雙側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙梗死及缺血改變；小腦扁桃體下疝畸形；顱底凹陷畸形。認知功能神經(jīng)心理量表檢查：重度認知功能障礙。具體項目畫鐘試驗0分，MoCA 2分，MMSE 5分；腦電圖以8～13 Hz的α波為主，調(diào)節(jié)調(diào)幅不佳，波幅50μV。θ波明顯增多，主要出現(xiàn)在額區(qū)，β波活動明顯增多，波幅高于50μV，2～3 Hz中的σ波明顯增多，以額區(qū)為著；過度換氣出現(xiàn)中等波幅慢波明顯增多；腦電圖輕中度異常。泌尿系彩超+殘余尿：膀胱充盈差，前列腺體積大伴多發(fā)鈣化灶，殘余尿量約10 mL，雙腎、雙側(cè)輸卵管未見明顯異常。

2.2.5診斷 路易體癡呆。

2.2.6治療及預(yù)后 給予多奈哌齊片，美金剛片改善認知，給予胞磷膽堿鈉片腦保護治療，病人病情有所改善后出院，出院后定期隨訪，病人逐漸出現(xiàn)生活不能自理，需要有人服侍。

3 討論

路易體癡呆是一種以路易小體為病理特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病因及發(fā)病機制目前尚不清楚［3］。在后續(xù)研究中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)帕金森病病人中有多數(shù)出現(xiàn)波動性認知障礙，視幻覺等癥狀，才將路易體癡呆與帕金森病聯(lián)系起來，隨著研究技術(shù)進步，人們認識到路易小體對癡呆的重大影響。

路易體癡呆的前驅(qū)癥狀包括嗅覺減退、便秘、快動眼睡眠行為障礙及體位性低血壓等，路易體癡呆比老年性癡呆進展快，病程短，起病無特異性，臨床可表現(xiàn)為認知功能障礙，或以帕金森病癥狀［4］為首發(fā)，逐漸出現(xiàn)癡呆，其癡呆與阿爾茨海默病的癡呆區(qū)別在于路易體癡呆表現(xiàn)出的執(zhí)行功能及視空間功能受損會更重。路易體癡呆的臨床診斷多依靠病史、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)心理學(xué)檢查，由于癡呆病人多伴有記憶力下降，病史的詢問仍需要更多地咨詢近親屬，通過病人近親屬及照料者了解相關(guān)癥狀。路易體癡呆［5］的表現(xiàn)主要包括：（1）波動性認知功能障礙，包括理解力、計算力、定向力等，其比老年性癡呆發(fā)展得更快，病人會出現(xiàn)時而意識清楚，時而模糊［6］；（2）精神癥狀，路易體癡呆典型的精神癥狀表現(xiàn)為視幻覺，據(jù)近親屬描述病人會出現(xiàn)類似“感覺有人跟蹤”“感覺陽臺有人”“感覺妻子背叛自己”等多種視幻覺癥狀；（3）錐體外系表現(xiàn)，表現(xiàn)為對稱性的運動遲緩、肌強直、肌張力增高、姿勢步態(tài)異常，并且多巴胺類藥物對其療效差。

本研究中，首發(fā)癥狀最常見的是認知功能障礙，其次是帕金森病癥狀，第3位是視幻覺的出現(xiàn)，常同時起病，其與帕金森病癡呆，阿爾茨海默病有區(qū)別。14例病人其臨床表現(xiàn)均有波動性認知功能障礙的出現(xiàn)，部分病人認知障礙持續(xù)出現(xiàn)，部分病人波動幅度范圍為1 d至數(shù)天。帕金森病癥狀在本研究中占42.9%，其帕金森病癥狀多是對稱性的，且病程發(fā)展迅速，這區(qū)別于帕金森病的臨床表現(xiàn)。本研究中93%病人有精神癥狀，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁傾向，本研究病人MMSE評分5～21分，其MoCA評分2～17分，病人認知、記憶、情感等癥狀都有加重。研究示自主神經(jīng)功能癥狀占14%，其中1例病人出現(xiàn)殘余尿，這是其鑒別于阿爾茨海默病的表現(xiàn)，這均為路易體癡呆的支持性表現(xiàn)之一。其臨床特征具體還應(yīng)與血管性癡呆、阿爾茨海默病、額顳葉癡呆及帕金森病癡呆等疾病進行鑒別。

14例病人中MRI表現(xiàn)均為不同程度腦缺血改變或彌漫性腦萎縮改變，特異性不明顯，路易體癡呆進展快，隨訪病人中已有8例臥床，出現(xiàn)不同程度的生活不能自理，需要有人服侍，2例病人死亡。其治療目前尚缺乏有效的藥物，臨床上早發(fā)現(xiàn)，早治療非常重要。對癥藥物治療可能控制癥狀，改善病人生存質(zhì)量。主要給予抗帕金森病藥物［7-8］改善其運動癥狀，抗精神癥狀藥物［9］及抗抑郁藥緩解精神癥狀，同時應(yīng)兼顧睡眠障礙及神經(jīng)保護［10-12］，改善病人心情，囑其多參加體育鍛煉，改變生活方式，多與人交流，改善病人發(fā)生危險的危險因素。

路易體癡呆是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病之一，多在50歲以后發(fā)病，以波動性認知功能障礙、視幻覺、帕金森病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其進展迅速，核磁檢查沒有特異性表現(xiàn)。本研究14例路易體癡呆病人，希望能提升對其的認識和關(guān)注，提供更多的幫助，但本研究樣本量小，受各種條件限制，隨訪不足，因此仍需要進一步去認識路易體癡呆，早發(fā)現(xiàn)、早治療，方可取得長遠療效。