老年象皮腫病人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例

儲(chǔ)淼，周建剛

肢體淋巴水腫是由于手術(shù)過(guò)程中破壞淋巴管網(wǎng)，造成淋巴液在淋巴管中回流不暢，滯留于肢體皮膚及組織中而引起的軟組織非凹陷性水腫［1-3］。象皮腫是嚴(yán)重的晚期下肢淋巴水腫的表現(xiàn)，屬于下肢淋巴水腫Ⅳ期的改變［4-5］。股骨頸骨折屬于骨科常見疾病，在老年人中多見，但老年象皮腫病人發(fā)生股骨頸骨折極為少見，通過(guò)使用淋巴水腫、象皮腫、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等關(guān)鍵詞查閱國(guó)內(nèi)萬(wàn)方、知網(wǎng)數(shù) 據(jù) 庫(kù)，使 用“total hip arthroplasty”“replacement”“elephantiasis”“l(fā)ymphedema”查閱國(guó)外PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于此類病人的治療的報(bào)道。宜興市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心也是首次收治該類病人，并為其行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，取得了滿意的臨床療效，也遇到一些問題?，F(xiàn)報(bào)告如下，以期為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1病例概況79歲女，因左股骨頸骨折于2020年4月18日入住宜興市人民醫(yī)院。病人左股骨頸骨折，GardenⅣ型，根據(jù)病人年齡及骨折情況，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病人于22年前因子宮腫瘤行手術(shù)治療，損傷淋巴管，致左下肢淋巴液回流不暢，長(zhǎng)期軟組織非凹陷性水腫并逐年加重，現(xiàn)已發(fā)展成象皮腫，B超示皮下組織明顯增厚，符合肢體淋巴水腫的超聲診斷［6］。5年前因右股骨頸骨折，于該院行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2治療經(jīng)過(guò)完善相關(guān)檢查后，于24日行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，采用改良Hardinge入路，取右側(cè)臥位。切口12 cm，切開皮膚，見皮下組織稍增厚，脂肪層增厚明顯，切開闊筋膜張肌，見臀中肌寬大豐厚，將臀中肌及臀小肌于大粗隆止點(diǎn)處切斷，取出股骨頭。打磨髖臼成形，置入合適髖臼假體及內(nèi)襯。病人骨質(zhì)疏松，股骨側(cè)擴(kuò)髓后股骨近端出現(xiàn)骨折線，用鋼絲捆扎后置入合適股骨柄假體及股骨頭，屈髖屈膝等動(dòng)作后，確定無(wú)脫位，術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸2 g，縫合傷口，手術(shù)時(shí)間2 h，術(shù)中出血200 mL。術(shù)后兩側(cè)肢體基本等長(zhǎng)。

病人入院時(shí)血液檢查示：血紅蛋白99.0 g/L，血細(xì)胞比容31.3%，白蛋白35.5 g/L，前白蛋白245.9 mg/L。25日血液檢查示：血紅蛋白75.0 g/L，血細(xì)胞比容23.5%，28日血液檢查示：血紅蛋白95.0 g/L，血細(xì)胞比容29.6%，白蛋白28.6 g/L，前白蛋白219.8 mg/L，5月1日血液檢查示：血紅蛋白86.0 g/L，血細(xì)胞比容27.7%，白蛋白32.5 g/L，前白蛋白167.3 mg/L，5月5日血液檢查示：白蛋白36.5 g/L，前白蛋白185.0 mg/L。

2 結(jié)果

病人左下肢較右側(cè)腫脹明顯并伴有骨折帶來(lái)的短縮畸形，主要表現(xiàn)為左下肢皮膚纖維化、皮下組織，皮下組織淋巴水腫增厚，膝踝關(guān)節(jié)處可見較深的皮膚褶皺。術(shù)后第2天，拔除引流管后，囑病人扶助行器下地行走功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，左下肢短縮畸形基本糾正。病人圍手術(shù)期血液檢查示：長(zhǎng)期貧血、低蛋白血癥。予輸血治療，予血漿、白蛋白支持治療。術(shù)中術(shù)后共輸血9.5 U懸浮紅細(xì)胞，血漿1 025 mL，白蛋白60 g。

術(shù)中見病人左側(cè)臀中肌肌肉豐厚，CT示：左側(cè)髖部肌肉較右側(cè)豐厚，術(shù)后下地功能鍛煉，患側(cè)無(wú)明顯臀中肌乏力步態(tài)。術(shù)后每日低分子肝素1支治療，并輔助以間歇充氣加壓裝置。病人恢復(fù)好，術(shù)后復(fù)查血管B超：無(wú)血栓形成，術(shù)后第12天拆線出院。術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查，病人情況良好，生活可基本自理，無(wú)脫位、感染及深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

3.1行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年象皮腫病人感染的預(yù)防老年象皮腫病人患肢行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，國(guó)內(nèi)外尚未有報(bào)道。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是感染，而老年象皮腫病人淋巴管內(nèi)富含淋巴液，淋巴系統(tǒng)也是免疫系統(tǒng)的一部分，較嚴(yán)重的肢體淋巴水腫病人往往有機(jī)體免疫力下降癥候，更易出現(xiàn)感染。

象皮腫病人還有個(gè)容易感染的因素就是自身皮膚條件特殊，皮膚纖維化，膝踝關(guān)節(jié)處易出現(xiàn)較深的皮膚褶皺，平時(shí)很難清洗到，易藏污納垢。需要術(shù)前2 d碘伏浸泡清洗，當(dāng)天術(shù)前肥皂水、碘伏水反復(fù)清洗，這樣可以有效降低全髖術(shù)后發(fā)生感染的概率?？股赜谛g(shù)后第2天停用，未延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。經(jīng)常復(fù)查病人肝功能，關(guān)注病人飲食情況，通過(guò)白蛋白、血漿等支持治療，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，控制感染。

該病人胃口尚可，攝入量不少，但體內(nèi)白蛋白含量一直偏低，考慮可能與下肢淋巴回流不暢有關(guān)，因?yàn)榱馨鸵河山M織液、大分子蛋白質(zhì)及細(xì)胞構(gòu)成，回流不暢可能會(huì)導(dǎo)致一些大分子蛋白質(zhì)不能較好地進(jìn)入血液系統(tǒng)，而停留于淺層軟組織內(nèi)［7］。

3.2行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年象皮腫病人血栓的預(yù)防股骨頸骨折病人易發(fā)生血栓，象皮腫病人淺靜脈回流差，下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，踝泵鍛煉效果也差，血栓發(fā)生概率會(huì)顯著提高。為了降低血栓發(fā)生概率，從入院第1天每日使用低分子肝素鈣1支皮下注射，同時(shí)檢測(cè)D-二聚體的變化，術(shù)前術(shù)后均行下肢血管B超檢查。囑病人每日自行踝泵鍛煉的同時(shí)，予間歇充氣加壓裝置每日早晚2次治療，術(shù)后第2天即指導(dǎo)病人扶助行器下地行走［8-10］。

3.3行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年象皮腫病人脫位的預(yù)防詳細(xì)的術(shù)前討論，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生主刀，術(shù)中減少軟組織、肌肉的破壞，選擇合適大小假體，髖臼假體放置合適位置，術(shù)后嚴(yán)密縫合，可以有效預(yù)防術(shù)后脫位［11］。術(shù)前考慮較多的一個(gè)危險(xiǎn)因素是象皮腫會(huì)不會(huì)對(duì)肌肉組織產(chǎn)生影響，易導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臀中肌等肌肉肌力不足，引起關(guān)節(jié)脫位［12］。實(shí)際上，不論是術(shù)中患肢臀中肌肌肉極為豐厚的發(fā)現(xiàn)，還是術(shù)后從CT上對(duì)兩側(cè)髖部肌肉的測(cè)量比較，與病人79歲的年齡都感覺不符。筆者分析是因?yàn)橄笃つ[肢體較重，患肢長(zhǎng)期行走，與健側(cè)相比，患側(cè)類似于負(fù)重行走，所以臀中肌更厚。

象皮腫病人下肢軟組織、血管、肌肉條件特殊，老年病人更有較多基礎(chǔ)疾病，如行全髖關(guān)節(jié)置換，發(fā)生感染、血栓概率較高。完善術(shù)前檢查，積極糾正低蛋白血癥、術(shù)前仔細(xì)備皮預(yù)防感染，使用間歇充氣加壓裝置、低分子肝素等措施預(yù)防血栓，指導(dǎo)病人早期下地功能鍛煉，象皮腫病人做完全髖關(guān)節(jié)置換也可以得到很滿意的療效。