干性年齡相關性黃斑變性現(xiàn)代醫(yī)藥與中醫(yī)藥研究新進展

邢 露，賈禮伊，孫曉瑩，郭 蒙，靳 潔，王引弟，黃 領，李奕衡，何鐘競，李 蓉，曹慧玲1，，

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是一種累及50歲以上患者的黃斑結(jié)構(gòu)和功能惡化的疾病，其顯著的病理特征為細胞外沉積物(玻璃膜疣、基底線/板狀沉積)，可顯現(xiàn)新生血管或萎縮[1]。ARMD已成為全球第三大致盲性眼病，也是中國人不可逆視力喪失的主要原因。臨床上ARMD通常分為早、中、晚三期，晚期又分為新生血管性(濕性，nARMD)和干性(dARMD)兩類，最終分別演變?yōu)楸P狀瘢痕及地圖狀萎縮，中心視力完全喪失，但周邊視野尚存。針對nARMD，臨床上以抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物作為一線治療藥物已取得顯著進展。但針對ARMD中期以至dARMD病變進展的控制仍無行之有效的干預療法。隨著研究的不斷進展，目前有不少藥物在臨床試驗中表現(xiàn)出良好的治療效果，主要包括抗炎藥物、抗氧化藥物、補體抑制劑、視覺周期調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)保護劑、細胞替代療法(干細胞移植)、基因療法和中醫(yī)中藥等[2-3]。本文就上述藥物最新的研究進展進行綜述，以期為dARMD的藥物研究與臨床治療提供參考。

1 ARMD的流行病學和臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制

流行病學數(shù)據(jù)表明，ARMD是中老年人不可逆視力喪失的主要原因之一，占全世界盲癥的8.7%，預計2040年ARMD患者將增至2.88億[4]。ARMD早期不會影響視覺功能，發(fā)展到中、晚期則嚴重損害視功能。在所有ARMD患者中，dARMD約占80%～85%，臨床特征為在視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)細胞和Bruch膜之間的細胞外沉積，包括玻璃膜疣，視力預后相對較好。隨著疾病進展，光感受器和RPE細胞功能受損，中心視力進行性下降，dARMD也可進展為nARMD。nARMD的主要特征為黃斑新生血管(macular neovascularization，MNV)，表現(xiàn)為三種亞型[1]；這些新生血管容易出血、滲漏及纖維化，并導致突然的視力喪失。雖然僅占晚期ARMD的15%～20%，但90%由ARMD引起的視力喪失是nARMD造成的[5]。ARMD是一種多因素疾病，其發(fā)病機制涉及補體、脂質(zhì)、血管生成、炎癥和細胞外基質(zhì)途徑失調(diào)等，遺傳、環(huán)境與衰老過程亦在疾病發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色[6-8]。

2 dARMD的治療進展

隨著人口老齡化程度的加劇，ARMD的患病率顯著上升，但失明和嚴重視力障礙的比例有所下降，主要歸功于抗VEGF藥物對nARMD的有效治療，包括雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普等。這些生物制劑和小分子藥物雖然有效，但在玻璃體內(nèi)注射后半衰期較短，需多次注射，加重了玻璃體出血、眼內(nèi)炎風險，并影響患者的依從性[9-11]。此外，仍有部分nARMD患者對抗VEGF藥物不敏感[12]。為了應對以上挑戰(zhàn)，許多新的藥物和技術(shù)正在開發(fā)中，分子治療和基因治療也給患者帶來了新的希望[13]。

雖然對于地圖狀萎縮尚無確切的治療和預防方法，但針對dARMD的一些潛在治療方法正在研究中。年齡相關性眼病研究(age-related eye disease study，AREDS)的研究結(jié)果表明，大劑量鋅和抗氧化劑維生素補充劑可減緩ARMD從早期到晚期的疾病進展[14]，故臨床上對于僅累及單眼的dARMD病變，建議給予抗氧化維生素和礦物質(zhì)補充劑。然而，對AREDS試驗受試者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)很大一部分高齡、有嚴重的玻璃膜疣或RPE異常的受試者仍會進展到晚期ARMD[15]。鑒于此，近年來眾多學者致力于尋找新的療法，多種不同類型的藥物或方法已在臨床試驗中初步顯現(xiàn)較好的治療潛能，為dARMD的治療帶來了新希望。

2.1抗炎藥物炎癥反應會加重視網(wǎng)膜病變，炎癥因子和炎癥相關因子是dARMD潛在的治療靶點，治療藥物有強力霉素、FHTR2163等，主要應用于ARMD早期。

2.1.1強力霉素強力霉素具有抗炎活性[16]，含有40mg強力霉素的膠囊ORACEA?在治療dARMD的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗中，招募患者286例，經(jīng)過6mo的觀察后，隨機分入治療組或安慰劑組，分別口服ORACEA?或安慰劑膠囊，每日1次，持續(xù)24mo，觀察治療期間研究眼地圖狀萎縮區(qū)域的擴大率和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的變化，該項臨床試驗已于2020-11完成，但目前無結(jié)果公布[17]。ORACEA?藥物臨床試驗的期望目標是與安慰劑相比dARMD的地圖狀萎縮面積減少30%[18]。

2.1.2生物制劑FHTR2163 玻璃膜疣和炎癥產(chǎn)生是早期ARMD的標志，高溫需求A絲氨酸肽酶1(high-temperature requirement A serine peptidase 1，HTRA1)可促進玻璃膜疣和炎癥產(chǎn)生[19-21]。FHTR2163(又稱RG6147)是針對HTRA1的抗原結(jié)合片段，在食蟹猴玻璃體內(nèi)注射后安全性和耐受性良好[22]，在dARMD患者中劑量依賴性抑制DKK3的裂解而產(chǎn)生抗HTRA1活性，其中大劑量(20mg)單次注射的抗HTRA1活性持續(xù)8wk以上[23]。目前正在進行Ⅱ期臨床試驗，預期招募dARMD患者360例，每4wk或每8wk通過玻璃體內(nèi)注射20mg FHTR2163，以地圖狀萎縮面積從基線到第72wk的平均變化作為主要考察指標，評估其療效、安全性和耐受性，該項研究開展于2019-06，預期2023-12結(jié)束[24]。

2.2抗氧化藥物

2.2.1生物制劑利舒尼布利舒尼布(Risuteganib，C22H39N9O11S，分子量：637.7g/mol)是一種新型抗整合素肽，玻璃體內(nèi)注射可減少活性氧損傷，在dARMD中顯示出令人鼓舞的試驗結(jié)果[25]。利舒尼布在Ⅱ期臨床試驗中評估了安全性和有效性，共入組中度ARMD患者40例，基線時按1.7∶1的比例隨機分入利舒尼布組或假治療組，在第16wk利舒尼布組進行第2次治療，假治療組交叉接受單劑量1.0mg利舒尼布的治療。結(jié)果表明，BCVA增益≥8個字母(對于BCVA超過20/100的dARMD患者，有>5個字母的增益被認為具有真正的臨床改變)的患者比例在利舒尼布組第28wk時為48%，顯著高于假治療組在第12wk時的7%，達到主要研究終點，且該藥物具有良好的安全性，無藥物相關嚴重不良事件報道[26]。

2.2.2生物制劑依來米普瑞肽依來米普瑞肽(Elamipretide，C32H49N9O5，分子量：639.8g/mol)是心磷脂過氧化物酶抑制劑，為線粒體靶向的小分子多肽，通過減少活性氧產(chǎn)生緩解ARMD進程。非中心凹地圖狀萎縮(n=19)和高危玻璃膜疣(n=21)患者的Ⅰ期臨床試驗評估了依來米普瑞肽皮下注射的安全性和有效性。每日皮下注射依來米普瑞肽40mg 24wk后，與基線相比，高危玻璃膜疣患者BCVA提高了3.6±6.4個字母，低亮度視力(low luminance visual acuity，LLVA)提高了5.6±7.8個字母，非中心凹地圖狀萎縮患者BCVA提高了4.6±5.1個字母，LLVA提高了5.4±7.9個字母。暗適應和生活質(zhì)量在兩組患者中均有所改善，非中心凹地圖狀萎縮患者的地圖狀萎縮區(qū)域與歷史對照相比，增長減少了50%，依來米普瑞肽是首次在臨床試驗中顯示出改善dARMD視覺功能潛力的新藥[27-28]。目前開展了一項Ⅱ期臨床試驗，擬招募受試者180例，研究依來米普瑞肽對非滲出性ARMD患者地圖狀萎縮的有效性[29]。

2.3補體抑制劑補體系統(tǒng)在地圖狀萎縮的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[30-31]。理論上，補體抑制劑能減緩dARMD的進展，但在實際臨床試驗中，補體抑制劑的治療效果不太樂觀。POT-4在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中未達到治療終點，在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中有陽性結(jié)果的Eculizumab和Lampalizumab在Ⅲ期臨床試驗中未達到治療終點[30]。目前正在進行臨床試驗且有陽性結(jié)果的有APL-2(Pegcetacoplan)和滋目若(Zimura)。

2.3.1生物制劑APL-2 APL-2是與聚乙二醇聚合物偶聯(lián)的合成環(huán)狀肽，可選擇性抑制C3補體途徑，其Ⅱ期臨床試驗研究結(jié)果表明，從基線到治療12mo，對照組、每月接受APL-2治療組和每2mo接受APL-2治療組中地圖狀萎縮面積平方根的平均變化分別為0.35、0.25、0.28mm，即每月接受APL-2治療組和每2mo接受APL-2治療組患者地圖狀萎縮面積的平方根分別降低了29%和20%[32]。目前正在進行Ⅲ期臨床試驗，計劃招募受試者600例，每月或每2mo玻璃體內(nèi)注射15mg APL-2或?qū)嵤┘偈中g(shù)至24mo，隨訪至30mo，考察基線到12mo時地圖狀萎縮面積變化，監(jiān)測30mo內(nèi)眼部和全身不良事件的發(fā)生率和嚴重程度，研究預期在2023-01結(jié)束[33]。

2.3.2生物制劑滋目若2019年Iveric bio宣布玻璃體內(nèi)注射C5補體途徑抑制劑滋目若在治療dARMD的ⅡB期臨床試驗中達到預設的主要終點，與對照組(每月進行1次假注射)相比，治療12mo后，4、2mg滋目若組受試者地圖狀萎縮的平均增長速率分別降低27.81%和27.38%，且滋目若耐受良好，無嚴重不良事件，亦未發(fā)生與滋目若相關的炎癥與停藥[34]。目前正在進行Ⅲ期臨床試驗[35]。

2.4視覺周期調(diào)節(jié)劑ARMD的一個突出病變特征是RPE內(nèi)細胞碎片或脂褐素異常積累[36]。RPE終生吞噬大量光感受器外節(jié)膜盤，由蛋白酶體處理或再利用，此功能衰退引起細胞內(nèi)脂褐素堆積。脂褐素是自體熒光物質(zhì)的產(chǎn)物，部分由維生素A通過形成維生素A二聚體的異常反應形成，視循環(huán)副產(chǎn)物N-亞視黃基-N-視黃基乙醇胺(A2E)是其主要成分，以濃度和時間依賴性方式誘導自噬，降低RPE細胞活力[37-39]。視循環(huán)調(diào)節(jié)劑通過作用于視循環(huán)的關鍵部位，減少A2E的積累，防止視網(wǎng)膜細胞受損或死亡，進而減緩疾病進程。

ALK-001是一種氘代維生素A，通過減少維生素A二聚體的生成減輕RPE萎縮性變化，最終減緩或阻止ARMD和Stargardt病的臨床進程[40]。目前正在開展的一項Ⅱ/Ⅲ期多中心臨床試驗研究ALK-001在繼發(fā)性ARMD地圖狀萎縮中的安全性、藥代動力學、耐受性和功效[41]。雖然該藥物的臨床療效暫未有已公布的研究數(shù)據(jù)支撐，但作為唯一的dARMD口服藥物，相比于其它眼內(nèi)注射藥物，具有更大的市場潛力。

2.5神經(jīng)保護劑溴莫尼定是一種α2-腎上腺素能受體激動劑，在食蟹猴的進行性視網(wǎng)膜變性模型中發(fā)揮細胞和神經(jīng)保護作用[42]。在一項針對dARMD的Ⅱ期臨床試驗中，通過可生物降解的藥物傳遞系統(tǒng)將溴莫尼定植入玻璃體后，其132、264μg劑量組和假手術(shù)組在第12mo的平均地圖狀萎縮面積分別增長1.78 、1.59、2.19mm2。與假手術(shù)組相比，給藥組的地圖狀萎縮面積增長變小，在第3mo時存在顯著的組間差異，基線地圖狀萎縮病變面積≥6mm2的患者在12mo時病變增長減少，結(jié)果支持Ⅲ期臨床試驗的開展[43]。

2.6干細胞移植隨著年齡增長，RPE功能逐漸衰退甚至喪失，最終無法維持光感受器細胞的存活和正常功能，進而引起視力喪失。近年來，隨著多能干細胞體外誘導分化技術(shù)的成熟，干細胞移植成為了治療ARMD最具潛力的方法。目前主要有人類胚胎干細胞、誘導多能干細胞和成體干細胞三種類型，誘導定向分化的干細胞可代替無功能的RPE與光感受器細胞，從病因上控制和治療ARMD。

2.6.1MA09-hRPE MA09-hRPE是第一代人類胚胎干細胞-RPE系，目前已完成了兩項前瞻性Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗，評估了9例Stargardt患者和9例dARMD患者視網(wǎng)膜下移植MA09-hRPE的安全性和耐受性。結(jié)果未發(fā)現(xiàn)與移植組織相關的不良增殖、排斥或嚴重的眼部與全身安全問題，未發(fā)現(xiàn)不良事件與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)和免疫抑制有關。移植MA09-hRPE 3～12mo后，dARMD患者與視覺相關的生活質(zhì)量指標提高了16～25分，Stargardt病患者提高了8～20分[44]。其中1例晚期dARMD患者BCVA從基線時20/400顯著改善至20/40，相當于患者的視力從重度或中度視力損害轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度或無視力損害，表明MA09-hRPE具有廣闊的應用前景[45]。

2.6.2骨髓單核細胞成分骨髓單核細胞成分(bone marrow mononuclear fraction，BMMF)指含有CD34+的骨髓單核細胞，由于來源于患者的骨髓中，可實現(xiàn)自體移植，大大降低了免疫排斥風險，還具有免疫調(diào)節(jié)、分泌營養(yǎng)因子等作用。抽取10例萎縮性ARMD患者骨髓并分離出自體單核細胞，將細胞懸液注射到視力較差眼(BCVA≤20/100，為中度或重度視力損害)的玻璃體腔中，平均BCVA由注射前的LogMAR1.18(20/320-1)顯著改善至注射后12mo的LogMAR1.0(20/200)(P<0.05)，平均靈敏度閾值也在治療后6、9、12mo時顯著改善，且在小面積萎縮的患者中效果更好。在ARMD患者中未發(fā)現(xiàn)脈絡膜新生血管或腫瘤生長，表明玻璃體內(nèi)注射BMMF的安全性較高，但仍需大樣本量臨床試驗驗證[46]。

2.7基因療法HMR59是一種眼科基因治療產(chǎn)品，注入玻璃體后可導致正常的視網(wǎng)膜細胞增加可溶性CD59(sCD59)的表達，通過抑制膜攻擊復合物形成保護視網(wǎng)膜細胞，而膜攻擊復合物是補體介導的細胞裂解的最終步驟。使用基因療法，視網(wǎng)膜細胞可能會永久性改變，從而在患者的一生中都產(chǎn)生sCD59，故注射1次就可使該藥對患者整個生命周期有效。針對患有晚期dARMD并伴有地圖狀萎縮患者的Ⅰ期臨床試驗納入了17例受試者，用于評估26wk內(nèi)經(jīng)歷眼部和全身不良事件的人數(shù)，同時評估dARMD眼中地圖狀萎縮速度、面積變化和玻璃膜疣體積的變化，dARMD轉(zhuǎn)化為nARMD的發(fā)生率，防止在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)視力表上丟失15個或更多字母，并在隨后的18mo內(nèi)評估單次眼內(nèi)注射HMR59后眼內(nèi)炎癥、眼部變化和全身副作用，試驗已于2019-12完成，目前尚未公布相關數(shù)據(jù)[47]。

2.8中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥治療dARMD已有多項臨床研究，包括中藥復方、單味中藥、中藥單體等。研究報道杞黃顆粒、增視明目湯和新訂駐景顆粒治療前后或與對照組(僅服用抗氧化維生素作為基礎治療)相比，dARMD的有效率(以患者人數(shù)統(tǒng)計)可顯著提高[48-50]。但各項研究納入的患者數(shù)目較少，研究周期較短，研究機制不明確，尚需大樣本量的試驗進行深入研究。

藏紅花具有抗炎、抗氧化和神經(jīng)保護作用，可阻礙ARMD的進展[51-53]。交叉口服藏紅花和AREDS補充劑各3mo改善了輕度/中度ARMD患者的視覺功能[54]。在一項AREDS和藏紅花治療的比較研究中，為期29±5mo的隨訪結(jié)果表明，ARMD患者經(jīng)藏紅花治療后視覺功能保持穩(wěn)定，而AREDS組的視覺功能惡化，提示藏紅花多靶點、多效應優(yōu)勢有助于ARMD患者的視覺功能改善[52]，此研究對推動中醫(yī)中藥在ARMD中的應用具有重要作用。

姜黃素通過抑制凋亡、氧化應激和炎癥反應保護RPE[55-56]，3例ARMD受試者口服姜黃素(1330mg，bid)4mo后玻璃膜疣體積均有所減少[57]，擴大的Ⅰ期臨床試驗預期招募40例受試者，接受姜黃素治療12mo[58]，已入組的20例受試者在服用姜黃素6mo時，有11例受試者的平均玻璃膜疣體積顯著減少，3例受試者保持穩(wěn)定，4例受試者顯著增加，其中1例受試者的ARMD分期從中期下降到早期，表明口服姜黃素對ARMD具有一定的改善作用[59]。

槲皮素在細胞和動物水平對視網(wǎng)膜氧化損傷有很強的保護作用，主要涉及Nrf2信號通路的激活、抑制炎癥與凋亡、上調(diào)抗氧化過氧化物酶、減少脂質(zhì)過氧化物及A2E的形成[60]。

白藜蘆醇通過抗氧化、抗炎和抗血管生成作用在細胞水平發(fā)揮抗ARMD的作用[61]。ARMD患者長期口服含白藜蘆醇的補充劑，可廣泛改善眼部結(jié)構(gòu)和視覺功能且未觀察到副作用[62]。目前已開展一項Ⅱ期臨床試驗，通過檢測2a內(nèi)ARMD患者玻璃膜疣體積的變化、地圖狀萎縮生長率和是否進展至中度視力喪失等指標，評估白藜蘆醇、槲皮素和姜黃素聯(lián)合用藥與單純服用姜黃素治療ARMD的安全性和有效性[63]。

此外，補腎益氣活血方、蠐螬提取物、葛根素、小檗堿等在細胞模型中的研究均表明，其在ARMD中具有潛在保護作用[64-67]。盡管這些藥物在ARMD中的應用還有待進一步研究，但傳統(tǒng)中藥中含有大量同時具有抗氧化和抗炎活性的活性組分，可為ARMD新藥研發(fā)提供新思路。

3總結(jié)與展望

盡管AREDS研究結(jié)果是治療dARMD的參考依據(jù)，但推薦方法僅能緩解病情進展，目前已開展大量臨床研究，以期獲得首個dARMD治療藥物的批準?？寡姿帍娏γ顾嘏cFHTR2163及抗氧化藥利舒尼布和依來米普瑞肽主要在ARMD早中期緩解炎癥與活性氧造成的損傷，這也對ARMD早期的發(fā)現(xiàn)和診斷提出了更高的要求。靶向C3和C5補體途徑的APL-2和滋目若，口服的視覺周期調(diào)節(jié)劑ALK-001，植入玻璃體后緩釋的神經(jīng)保護劑溴莫尼定對有地圖狀萎縮的患者均表現(xiàn)出顯著的臨床療效。含有MA09-hRPE和BMMF的干細胞移植及HMR59基因療法在晚期ARMD患者中有廣闊的應用前景，但仍需要大樣本量與長期臨床研究進行驗證。各種中醫(yī)中藥療法的臨床研究與多種藥效組分的基礎研究中，均展現(xiàn)出抗ARMD潛力，對早期和中期ARMD患者療效顯著且安全性高，其中白藜蘆醇、槲皮素和姜黃素聯(lián)合用藥與單純服用姜黃素已進入臨床試驗，但中藥藥效組分作用機制的闡明及生物利用度的提高也是需要深入研究的問題。由于ARMD的總體病程進展緩慢，并伴隨衰老過程，各種藥物及干預措施的有效性需要較長時間觀察和參照，生物制劑或細胞替代療法還存在倫理和安全方面的更多關注，這些對確定有效、安全的療法都帶來困難。但我們?nèi)匀幌嘈烹S著致病機制與新藥研究的不斷深入，未來會有更多的新藥上市，為dARMD患者帶來福音。