Piggyback人工晶狀體植入術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

羅文靜，胡淑瓊，鞏 雪，龍 媛，王 勇，周和政，邢怡橋

0引言

白內(nèi)障是我國乃至全世界首要致盲眼病，經(jīng)過幾代眼科人的努力以及現(xiàn)代顯微手術(shù)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障診療水平取得了巨大進(jìn)步。白內(nèi)障手術(shù)方式經(jīng)歷了由囊內(nèi)摘除到囊外摘除、從非超聲乳化手術(shù)到超聲乳化手術(shù)，手術(shù)切口從大到小，最后到現(xiàn)在的微小切口，使得白內(nèi)障手術(shù)越來越精確。其中Piggyback人工晶狀體植入術(shù)是一種新型的白內(nèi)障手術(shù)方式，通過在患者眼內(nèi)植入2枚或2枚以上的后房型人工晶狀體，以達(dá)到矯正屈光不正的目的，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)為解決臨床上一些復(fù)雜的屈光問題提供了新的選擇，本文就該技術(shù)近年來在臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的發(fā)展歷程

1993年，Gayton等[1]報(bào)道了1例小眼球白內(nèi)障患者，該患者雙眼需植入+46.0D的人工晶狀體才能達(dá)到正視，超出了人工晶狀體度數(shù)范圍，因此，他們在患者眼內(nèi)植入2枚人工晶狀體，術(shù)后達(dá)到了良好的效果，自此開創(chuàng)了Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的歷史。隨后不少眼科學(xué)者模仿這種方法為高度遠(yuǎn)視或高度近視的患者矯正屈光不正。Gomaa等[2]通過長達(dá)10a的隨訪證明并肯定piggyback技術(shù)有效性及安全性。近年來，隨著各種功能性人工晶狀體的誕生和推廣，Piggyback技術(shù)被應(yīng)用到屈光性白內(nèi)障手術(shù)領(lǐng)域。Mejía[3]于1999年首次報(bào)道Piggyback技術(shù)應(yīng)用于多焦人工晶狀體植入的案例。2001年Till[4]首次報(bào)道了將1枚正度數(shù)散光人工晶狀體疊加1枚負(fù)度數(shù)人工晶狀體植入后房矯正高度近視合并散光的病例，術(shù)后效果患者滿意。Piggyback技術(shù)使得功能性人工晶狀體應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，給臨床醫(yī)生及患者提供了更多的選擇。

2 Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的優(yōu)勢

2.1解決了人工晶狀體度數(shù)的范圍問題由于技術(shù)的限制，制造商無法生產(chǎn)出大于34D和小于-10D的人工晶狀體，但如果采用Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入2枚人工晶狀體，可以克服單枚人工晶狀體產(chǎn)生的圖像失真。所以Piggyback技術(shù)可以解決人工晶狀體度數(shù)的范圍問題，并且擁有良好的視覺質(zhì)量。

2.2提供更好的景深如果2枚人工晶狀體的中央?yún)^(qū)域接觸，會在中央形成一個環(huán)形暗區(qū),環(huán)形區(qū)域?qū)饩€的反射會使光線受到干涉，從而提供更好的景深。

2.3可同時看遠(yuǎn)看近兩枚人工晶狀體的相互接觸形成的環(huán)形暗區(qū)會改變?nèi)斯ぞ铙w曲率,降低屈光度,適用于看遠(yuǎn)，沒有曲率改變的周邊區(qū)域仍保留較高的屈光度,適用于看近。

3 Piggyback人工晶狀體植入的適應(yīng)證

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)、手術(shù)設(shè)備以及人工晶狀體的不斷發(fā)展，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)效果也不斷提高，得到了臨床醫(yī)生以及患者的青睞。目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)主要應(yīng)用于以下幾個方面。

3.1小眼球小眼球往往伴有眼球發(fā)育異常,可伴有高度遠(yuǎn)視、弱視、閉角型青光眼[5]。通過摘除晶狀體,不僅可以矯正遠(yuǎn)視，還可以改善房角、加深前房，預(yù)防青光眼的發(fā)作和發(fā)展[6]。隨著Piggyback技術(shù)的推廣，在過去的幾十年里，小眼球手術(shù)治療效果有了很大的改善。王瓊等[7]采用Piggyback技術(shù)治療7例12眼小眼球患者，隨訪3～48mo，患者基本呈正視狀態(tài)，并且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，證明了Piggyback技術(shù)能夠安全有效提高小眼球患者的視力。Mohebbi等[8]認(rèn)為，Piggyback技術(shù)是矯正小眼球患者高度遠(yuǎn)視的有效手術(shù)方式，并且有助于預(yù)防閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展。但我們認(rèn)為，小眼球患者前房相對狹小，懸韌帶相對脆弱，眼內(nèi)是否有足夠的空間容納2枚人工晶狀體，能否承受2枚人工晶狀體的重量，有待進(jìn)一步探討。

3.2人工晶狀體眼屈光誤差的矯正盡管白內(nèi)障手術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但由于各種原因，術(shù)后仍有可能會存在屈光誤差[9]。置換原有的人工晶狀體,不僅需要手術(shù)醫(yī)師具有嫻熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且會對術(shù)眼造成較大損害，導(dǎo)致或加重角膜散光。采用Piggyback人工晶狀體Ⅱ期植入,其度數(shù)的測算只需要考慮患眼目前的屈光狀態(tài)，能非創(chuàng)傷性地矯正人工晶狀體眼的屈光誤差。Kamiya等[10]關(guān)于Piggyback人工晶狀體Ⅱ期植入治療人工晶狀體眼屈光誤差的多中心研究結(jié)果顯示了該手術(shù)方式具有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性。Venter等[11]通過對80例白內(nèi)障術(shù)后殘余屈光不正的患者應(yīng)用Piggyback技術(shù)矯正屈光不正，達(dá)到了良好的效果。Levinger等[12]認(rèn)為，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障術(shù)后殘余屈光不正安全可行的方法。

3.3高度近視對于高度近視的白內(nèi)障患者，尤其是極高度近視患者，通常需要應(yīng)用低度數(shù)甚至負(fù)度數(shù)的人工晶狀體，超出了人工晶狀體的度數(shù)范圍，因此，國內(nèi)外學(xué)者嘗試使用Piggyback技術(shù)，在患者眼內(nèi)植入2枚負(fù)度數(shù)的人工晶狀體，達(dá)到了矯正屈光不正的目的。Schempf等[13]報(bào)道了1例高度近視的患者，如果要達(dá)到正視，需要再植入1枚-16D的人工晶狀體，因此手術(shù)醫(yī)生選擇Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入2枚人工晶狀體，術(shù)后第1d，患者術(shù)眼裸眼視力從20/200提高到20/50。Piggyback技術(shù)的應(yīng)用，為嚴(yán)重屈光不正的治療提供了另一種方法。

3.4穿透性角膜移植穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty，PK)的患者術(shù)后散光的存在直接影響術(shù)后效果，并且PK術(shù)后散光的患者在術(shù)后晚期發(fā)展為白內(nèi)障的情況也并不少見，行晶狀體摘除聯(lián)合Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入散光人工晶狀體，可以達(dá)到同時治療白內(nèi)障和矯正PK術(shù)后散光的目的。多項(xiàng)研究表明，采用Piggyback技術(shù)聯(lián)合散光人工晶狀體植入，可以有效降低散光，提高患者視力[14-15]。Matsumoto等[16]認(rèn)為，Piggyback技術(shù)將是角膜移植手術(shù)醫(yī)生尋求提高手術(shù)安全性和可預(yù)見性的不可或缺的手術(shù)方式。

3.5其他Piggyback技術(shù)也可以應(yīng)用于先天性白內(nèi)障患者，Wilson等[17]通過一項(xiàng)長達(dá)15a的研究發(fā)現(xiàn)，Piggyback技術(shù)對于白內(nèi)障兒童患者的治療是一種安全有效的方法。但Hwang等[18]研究表明，與普通Ⅰ期人工晶狀體植入相比，應(yīng)用Piggyback人工晶狀體植入患者視力較差，再次手術(shù)率高，繼發(fā)青光眼風(fēng)險(xiǎn)高，對先天性白內(nèi)障兒童的治療并無益處。對于存在負(fù)性光感受異常的患者，可以考慮Ⅱ期植入Piggyback人工晶狀體，Erie等[19]的研究結(jié)果表明，通過Ⅱ期植入Piggyback人工晶狀體，擴(kuò)大虹膜和Ⅰ期人工晶狀體之間的間隔，使得更多的光線繞過Ⅰ期人工晶狀體，從而減少周邊視網(wǎng)膜暗區(qū)。

4 Piggyback技術(shù)在功能性人工晶狀體中的應(yīng)用

隨著人工晶狀體不斷發(fā)展，人工晶狀體的選擇性越來越多，功能性人工晶狀體的應(yīng)用給患者帶來了福音。但是由于功能性人工晶狀體缺乏較低或較高屈光度的產(chǎn)品，使得許多眼部條件適合植入功能性人工晶狀體的患者錯失良機(jī)。國內(nèi)外學(xué)者采用Piggyback技術(shù)植入功能性人工晶狀體，達(dá)到了良好的臨床療效。唐瓊燕等[20]對超高度近視合并角膜散光但無匹配散光人工晶狀體度數(shù)的患者，采用Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入1枚負(fù)度數(shù)的人工晶狀體和1枚正度數(shù)的散光人工晶狀體，患者術(shù)后裸眼視力明顯提高，散光明顯降低。Gupta等[21]報(bào)道了1例應(yīng)用Piggyback技術(shù)成功幫助1例高度近視患者脫鏡的案例，患者右眼所需的人工晶狀體度數(shù)為+3.5D，左眼為+4.0D，但市面多焦點(diǎn)人工晶狀體度數(shù)范圍為+6.0～+34.0D，手術(shù)醫(yī)生采用了Piggyback技術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的方法，達(dá)到了非常好的術(shù)后效果。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，使用Piggyback技術(shù)聯(lián)合多焦人工晶狀體植入是一種安全有效的方法，可以起到與囊內(nèi)多焦點(diǎn)人工晶狀體相似的效果，實(shí)現(xiàn)患者看近看遠(yuǎn)的愿望[11,22]。Piggyback技術(shù)擴(kuò)大了功能性人工晶狀體的應(yīng)用范圍，給以往不能植入功能性人工晶狀體的患者提供了更多的選擇。

5 Piggyback技術(shù)人工晶狀體計(jì)算公式和屈光度及晶狀體材料的選擇

5.1人工晶狀體計(jì)算公式的選擇隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的到來以及功能性人工晶狀體的臨床應(yīng)用，人工晶狀體計(jì)算公式的精確性要求也越來越高[23]。由于植入的2枚人工晶狀體改變了前房深度與A常數(shù)的關(guān)系，所以Piggyback人工晶狀體植入術(shù)人工晶狀體計(jì)算公式的選擇較常規(guī)復(fù)雜。Darcy等[24]通過對10930眼的分析表明，Holladay Ⅱ公式相較于其他公式，準(zhǔn)確性更高。Fink等[25]應(yīng)用Holladay Ⅱ公式進(jìn)行Piggyback人工晶狀體度數(shù)的測算，術(shù)后裸眼視力明顯提高,等效球鏡的結(jié)果與預(yù)測值無明顯差別。劉后倉等[26]認(rèn)為，可以運(yùn)用光路追跡法計(jì)算Piggyback技術(shù)人工晶狀體度數(shù)。Chang等[27]研究結(jié)果顯示，光線追蹤輔助人工晶狀體度數(shù)計(jì)算準(zhǔn)確性更高，并且可為臨床選擇人工晶狀體提供更好的指導(dǎo)，因?yàn)槠洳粌H考慮到了屈光度與眼軸長度(AL)、角膜曲率(K)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)和白到白(WTW)等均有關(guān)系，還考慮到了晶狀體度數(shù)不同所對應(yīng)的晶狀體光學(xué)設(shè)計(jì)也不同等方面的因素[28]。對于高度近視的長眼軸患者，使用目前常用的計(jì)算公式都會存在較大的誤差，有研究結(jié)果顯示，對高度近視的長眼軸患者，將眼軸優(yōu)化后代入SRK/T公式計(jì)算，可以較準(zhǔn)確地預(yù)測人工晶狀體度數(shù)[29]。

5.2人工晶狀體屈光度的選擇對于Piggyback人工晶狀體Ⅰ期植入，首先應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算出所需要的單片人工晶狀體的屈光度,如果2枚人工晶狀體都放在囊袋內(nèi)，應(yīng)將屈光度均分到2枚人工晶狀體上，如果是囊袋-睫狀溝形式植入，植入睫狀溝內(nèi)的人工晶狀體度數(shù)應(yīng)減0.5D。對于Piggyback人工晶狀體Ⅱ期植入，遠(yuǎn)視患者第2枚人工晶狀體度數(shù)為球鏡度數(shù)的1.5倍，近視患者第2枚人工晶狀體度數(shù)球鏡度數(shù)相同[30]。Piggyback技術(shù)應(yīng)用于幼兒時，Boisvert等[31]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)眼的初始目標(biāo)屈光度為中度遠(yuǎn)視，且前房型人工晶狀體的屈光度約為所需人工晶狀體總屈光度的20%時，術(shù)后效果最佳。

5.3人工晶狀體材料的選擇聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)組織耐受性好，生物相容性良好，折射指數(shù)高(1.49)，比重低(1.19)，透光性好、組織炎性反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)[32]，Shugar等[33]于2000年提出，PMMA人工晶狀體是最為安全的Piggyback人工晶狀體。但由于PMMA材質(zhì)的人工晶狀體太硬，不易折疊，手術(shù)切口過大導(dǎo)致術(shù)源性散光和術(shù)后恢復(fù)時間延長等缺點(diǎn)，不適合現(xiàn)代小切口白內(nèi)障手術(shù)的開展[34]。丙烯酸酯(Acrylic)材質(zhì)的人工晶狀體性質(zhì)穩(wěn)定、透明性好、生物相容性良好、柔軟可折疊，可通過小切口植入，降低術(shù)源性散光，迎合了現(xiàn)代小切口白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢而更受手術(shù)醫(yī)生的青睞[35]。但相較于PMMA、硅凝膠材質(zhì)的人工晶狀體，Acrylic材質(zhì)的人工晶狀體更易發(fā)生人工晶狀體間的混濁[36-37]。而PMMA人工晶狀體發(fā)生的混濁可以手術(shù)處理,雙聯(lián)丙烯酸酯人工晶狀體之間的混濁只能取出混濁的人工晶狀體[38]。有學(xué)者認(rèn)為，對小眼球患者應(yīng)用Piggyback技術(shù)時應(yīng)使用折疊丙烯酸人工晶狀體縮小切口，以減少脈絡(luò)膜滲漏和脈絡(luò)膜脫離甚至暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[30]。對于Piggyback技術(shù)人工晶狀體材料的選擇，沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，需要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)具體情況評估后做出選擇。

6手術(shù)技巧

6.1手術(shù)方式高度近視的患者由于眼軸增長，眼球后極受到牽拉，易并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、近視性牽拉性黃斑病變(myopic traction maculopathy，MTM)、近視性黃斑劈裂(myopic macular retinoschisis，MRS)、黃斑裂孔等[39]。小眼球患者由于眼球發(fā)育異常，眼軸明顯縮短，常常伴有高度遠(yuǎn)視、淺前房，易發(fā)生閉角型青光眼、葡萄膜滲漏綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生出血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、惡性青光眼以及葡萄膜滲漏等并發(fā)癥[40]，這兩類患者手術(shù)難度以及風(fēng)險(xiǎn)極高。但隨著人們對白內(nèi)障的認(rèn)識提高以及超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是飛秒激光成功應(yīng)用于白內(nèi)障摘除手術(shù)，通過輔助連續(xù)環(huán)形撕囊、劈核、制作透明角膜切口等關(guān)鍵步驟，大大提高了白內(nèi)障手術(shù)的安全性和有效性[41]。飛秒激光聯(lián)合Piggyback技術(shù)，給這類患者帶來了福音，可以明顯降低這一類患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

6.2人工晶狀體放置的位置兩枚人工晶狀體的放置位置有兩種類型,第一種為2枚人工晶狀體都放在囊袋內(nèi)(囊袋/囊袋型),另一種為1枚人工晶狀體放在囊袋內(nèi),另1枚放在睫狀溝內(nèi)(囊袋/睫狀溝型)。Elhofi等[42]比較了兩種人工晶狀體放置位置在小眼球患者中的屈光效果，結(jié)果顯示囊袋/睫狀溝型的放置方法在小眼球中的術(shù)后效果更佳，且人工晶狀體間出現(xiàn)混濁的幾率相較于囊袋/囊袋型更低。但有學(xué)者認(rèn)為，在睫狀溝放置人工晶狀體可能會導(dǎo)致人工晶狀體偏心、虹膜擦傷等并發(fā)癥[43]。如果植入散光人工晶狀體，唐瓊燕等[20]建議將2枚人工晶狀體均放入囊袋內(nèi)，因?yàn)槟掖?囊袋型放置方法最接近人眼生理結(jié)構(gòu)，囊袋的限制可以降低2枚人工晶狀體旋轉(zhuǎn)移位的幾率，而且接觸的緊密人工晶狀體不會產(chǎn)生附加的衍射而影響散光人工晶狀體發(fā)揮矯正散光的作用。

6.3人工晶狀體襻位置的調(diào)整大部分術(shù)者喜歡將2枚人工晶狀體的襻調(diào)至平行位或垂直位使囊袋上有同樣的張力。我們認(rèn)為，人工晶狀體的襻調(diào)成何種角度應(yīng)視情況而定，如果將2枚人工晶狀體襻放在不同軸線上，人工晶狀體的襻不會長期如此，只有當(dāng)人工晶狀體的襻位于相同軸線的位置時，人工晶狀體的位置才能穩(wěn)定。

7并發(fā)癥

Piggyback技術(shù)術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜滲漏和脈絡(luò)膜脫離甚至暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，但是，最常見的并發(fā)癥是增生艾立氏小體，隨著艾立氏小體的增多，會出現(xiàn)人工晶狀體間的混濁、遠(yuǎn)視漂移等癥狀[44]。減少此類并發(fā)癥的方法：(1)采用囊袋/睫狀溝型的植入方法；(2)手術(shù)過程中可使用前囊膜拋光器進(jìn)行拋光，并反復(fù)進(jìn)行水分離,盡可能充分地清除晶狀體上皮細(xì)胞；(3)盡可能做大直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，防止殘留的晶狀體上皮細(xì)胞從囊膜向人工晶狀體遷移。Park等[45]報(bào)道，可以通過YAG激光去除人工晶狀體間的混濁，并糾正造成的遠(yuǎn)視漂移。但Day等[46]認(rèn)為，YAG激光對后囊膜和玻璃體前界膜的破壞可能會使靠后的人工晶狀體后移加劇而加重患者遠(yuǎn)視漂移。而且有學(xué)者報(bào)道，并不是所有的人工晶狀體間的混濁可以通過YAG激光清除，像膜樣混濁附著緊密可能需要二次手術(shù)取出混濁的人工晶狀體[47]。

8展望

Piggyback技術(shù)目前認(rèn)為是安全有效的，解決了許多以往單片人工晶狀體植入所不能解決的問題，更隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的到來以及功能性人工晶狀體的不斷發(fā)展，Piggyback技術(shù)更是展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢，擴(kuò)大了復(fù)雜情況下功能性人工晶狀體植入的應(yīng)用范圍。但由于人工晶狀體材料不斷優(yōu)化以及技術(shù)的不斷進(jìn)步，制造商能夠生產(chǎn)出目標(biāo)屈光度的產(chǎn)品而不需要應(yīng)用Piggyback技術(shù)即可達(dá)到矯正屈光不正的目的，并且由于Piggyback技術(shù)在人工晶狀體計(jì)算方面準(zhǔn)確預(yù)測以及術(shù)后并發(fā)癥的局限性，所以Piggyback技術(shù)未來的發(fā)展還有待探討。