青少年高度近視的病因研究及治療進展

李陽　蔣德凱

摘要：近年來，我國近視發(fā)生發(fā)展率不斷增高，高度近視患病率也逐漸增加。高度近視不僅影響患兒視力及視覺體驗，也極大地增加了視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、白內(nèi)障、青光眼等致盲性眼病的發(fā)生率，為國家防盲治盲工作增加了很大的難度，也給社會帶來了巨大的負擔(dān)。本研究主要對青少年高度近視的病因研究及治療進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：高度近視；病因；治療進展

隨著社會發(fā)展，臨床中發(fā)現(xiàn)的低齡近視，甚至高度近視越來越常見。但就目前為止，世界上尚未對低齡兒童的高度近視發(fā)生原因及預(yù)防治療有統(tǒng)一的專家共識。本研究對低齡兒童的高度近視發(fā)生原理及防治方法進行總結(jié)。

1高度近視病因

1.1 內(nèi)在因素

1.1.1 遺傳因素

高度近視形成的原因非常復(fù)雜，已有權(quán)威的證據(jù)表明，遺傳因素明確參與了高度近視的形成和發(fā)展。若父母雙方均為近視患者，子女近視的患病率可高達91%；而一方有近視時，子女近視患病率為50%；父母雙方均無近視時，子女近視患病率僅為24%。高度近視的同胞之間的患病危險度為20，而低度近視僅為1.5。高度近視的遺傳方式較為復(fù)雜，較為常見的有常染色體顯性及隱性遺傳、性連鎖遺傳等。導(dǎo)致高度近視的遺傳方式最常見的為常染色體隱性遺傳。目前，國內(nèi)外報道[1]的與近視相關(guān)的基因位點有MYP1-14，即共14個與近視相關(guān)的基因位點。但基因相關(guān)研究多針對的是單核苷酸的多態(tài)性，對一些稀有的遺傳變異并不敏感。隨著測序技術(shù)的不斷完善，對近視的基因?qū)W研究必將譜寫全新的篇章。

1.1.2 膠原基因及自免學(xué)說

由于高度近視的病理表現(xiàn)多有鞏膜變薄，故基于此種病例變化得到啟發(fā)而建立膠原相關(guān)基因?qū)W說。陸云峰等[2]對雞眼進行形覺剝奪而制造近視模型試驗后得出，近視模型建立的雞眼，鞏膜軟骨層增厚，雙核機成對細胞增多，但細胞的密度降低，纖維變薄，纖維組織排列以板層排列替代了原有的交織結(jié)構(gòu)，這種改變明顯降低了鞏膜的抗擴張能力。這就解釋了高度近視下的多種病理性改變的原因。鞏膜的膠原結(jié)構(gòu)被破壞可能的原因是自身免疫反應(yīng)形成的循環(huán)免疫復(fù)合物聚集引起鞏膜損傷。

1.2 外在因素

在近視發(fā)病的過程中，環(huán)境因素也占很重要的地位。在韓國濟州島（經(jīng)濟欠發(fā)達）19歲男性的近視發(fā)生率為83.8%，但于韓國首爾地區(qū)（經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)）則有96.5%的男性近視。這可能與城市青少年更多的接觸電子產(chǎn)品、學(xué)習(xí)強度大、戶外活動相對較少等因素有關(guān)。但高度近視在不同學(xué)歷、不同地域、不同職業(yè)人群中發(fā)病率基本相同，這與低度近視的情況明顯不同[3]。所以，外界因素只是參與了高度近視發(fā)生，對于其發(fā)展可能并非是主要作用。

還有部分學(xué)者研究了近視與微量元素的關(guān)系。謝新民等[4]對200名青少年近視患者進行血清微量元素的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近視患者血清Zn²⁺、Fe²⁺、Ca²⁺水平顯著降低，而Cu²⁺顯著升高。對于高度近視患者，李景恒等[5]進行了研究，結(jié)果表明高度近視兒童血清Cu2+明顯升高且Ca2+明顯降低。研究表明，鈣的缺乏使鞏膜的韌性發(fā)生改變，使眼球壁彈性降低，進而加重近視。而Cu²⁺的增多會導(dǎo)致眼肌及晶體的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常。

2高度近視的治療進展

2.1 光學(xué)眼鏡

目前，近視的具體發(fā)生及發(fā)展的原因仍不完全清楚，主要認(rèn)為是遺傳及環(huán)境影響共同作用的結(jié)果。故近視的防控也是從多方面開展的。光學(xué)矯正行為主要是依托于給予視近附加鏡而改善調(diào)節(jié)滯后及周邊離焦的理論。視近附加鏡主要是使用棱柱鏡結(jié)合，延伸出的雙焦點及漸進多焦點鏡片來進行近視防控。近年來，視網(wǎng)膜周邊離焦理論為近視防控提出了新的思路。而角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡，及周邊離焦的框架眼鏡則是基于該理論的近視矯正方式。

剛出生時，人眼為遠視狀態(tài)，在生長發(fā)育過程中，眼的屈光狀態(tài)也逐漸從遠視化變?yōu)檎暬Ｈ绻艿酵饨绲娜魏胃蓴_，有可能會出現(xiàn)屈光不正。動物實驗表明，外界的視覺刺激會對眼球的生長發(fā)育產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。若在動物眼前放置凹透鏡來模擬遠視性離焦，眼球為了讓物象清晰地落在視網(wǎng)膜上，則會使脈絡(luò)膜變薄，網(wǎng)膜向后拉伸，而導(dǎo)致眼軸增長，形成近視化過程。而放置凸透鏡則相反，由于模擬近視離焦而引起脈絡(luò)膜增厚，網(wǎng)膜前移，進而眼軸變短。褚慧慧[6]等于2016年12月至2020年5月共納入高度近視兒童40例，進行2年隨訪，得出結(jié)論長期佩戴多焦點軟鏡可以顯著減緩屈光度數(shù)及眼軸長度的增加幅度。且多焦點軟鏡區(qū)別于角膜塑形鏡的特點是：角膜塑形鏡主要應(yīng)用于-6.00D以下的、8歲以上的近視患兒，但多焦點軟鏡相比于塑形鏡臨床運用條件相對寬松，多用于-2.00～12.00 D，在臨床上對于低齡兒童的高度近視的防控產(chǎn)生了重要的作用。

近年來，角膜塑形鏡在近視的矯正及控制方面的效果是被公認(rèn)的。研究表明，角膜塑形鏡的防控近視效果安全且有效，可使眼軸增長減緩26.3%～59%[7]。但對于高度近視，佩戴研究較少。肖志剛[8]對70例135眼高度近視的患兒進行驗配角膜塑形鏡，隨訪半年，得出結(jié)論角膜塑形鏡對于矯正兒童高度屈光不正有明顯有效性，尤其對于屈光度≥-10.00D的患兒效果顯著。

隨著材料及理論的進一步完善，對高度近視及超高度近視患兒仍可嘗試角膜塑形鏡進行近視防控及癥狀的改善。目前，國際上對近視防控認(rèn)可較高的為多焦軟鏡及塑形鏡，但不管是多焦點軟鏡還是角膜塑形鏡，均價格較為昂貴，對患者有著嚴(yán)格的篩選條件，且患者家長需細心配合患者佩戴眼鏡，對患者的衛(wèi)生習(xí)慣及依從性要求很高。此外，該類接觸鏡存在相關(guān)的并發(fā)癥，如角膜炎、棘阿米巴的感染等，故對一些無法進行角膜接觸鏡防控及矯正近視，或無法接受并發(fā)癥出現(xiàn)可能的患者，可以選擇周邊離焦設(shè)計的框架鏡進行矯治。

目前市面上鏡片種類較多，主要為特殊周邊離焦設(shè)計及多區(qū)正向離焦設(shè)計鏡片。郝晶晶[9]等，選擇91例屈光不正患者進行上述兩種鏡片佩戴并觀察半年，結(jié)果顯示，特殊周邊離焦設(shè)計的鏡片未發(fā)現(xiàn)有明顯延緩近視發(fā)展的效果。但是多區(qū)正向離焦的鏡片可有效延緩近視進展。

2.2 藥物治療

由于近視防控形勢的嚴(yán)峻，藥物治療的研究也在加緊進行。有多個國內(nèi)外的臨床研究中心證明，阿托品點眼可有效延緩近視的進展程度。目前，低濃度阿托品已經(jīng)在國內(nèi)各大眼科中心進行試用，主要是通過抑制眼軸增長而達到延緩近視的目的。但是長期使用后，患者畏光及由于調(diào)節(jié)功能喪失而引起的視近模糊問題變得尤為突出，且安全性也尚需進一步的實驗觀察。其作用機制并未完全知曉。

阿托品為一種非選擇性的毒蕈堿類藥物，在臨床工作中主要用于散大瞳孔、解除調(diào)節(jié)痙攣作用。其對于近視的防控機制主要有5種假說：即非調(diào)節(jié)機制假說（通過解除調(diào)節(jié)緊張起作用）、M受體學(xué)說（即通過阻斷網(wǎng)膜上的M4受體起作用）、γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運蛋白1（GAT-1）學(xué)說（通過抑制GAT-1轉(zhuǎn)運體合成，進而增加脈絡(luò)膜血供，增厚鞏膜起的作用）、RGS2學(xué)說（通過調(diào)節(jié)G蛋白信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子起的作用）、視網(wǎng)膜色素上皮脈絡(luò)膜及周邊離焦學(xué)說（通過作用于網(wǎng)膜內(nèi)層，進而增強神經(jīng)元對近視離焦的反應(yīng)，而抑制眼軸生長起作用）。

但藥物濃度的不同會使防控效果有一定區(qū)別。新加坡的ATOM1及ATOM2試驗，分別對不同濃度的阿托品（1%、0.5%、0.1%、0.01%）分別給予患者用藥2年后并隨訪1年，證實不同濃度的阿托品均可有效緩解近視進展。但由于隨濃度的增加，用藥后出現(xiàn)的瞳孔變化、調(diào)節(jié)力的下降及視覺相關(guān)影響較大。大量實驗后證明，0.01%阿托品對于近視防控有明確效果，且副作用影響最低。

那以上各種防控措施聯(lián)用會不會事半功倍呢？有研究等證明，在聯(lián)合使用角膜塑形鏡及0.01%阿托品后，原本近視防控效果不佳的患兒有明顯效果，并具有安全性。鄭洪芳等[10]治療63例近視患者，給予0.01%阿托品聯(lián)合多焦?jié)u進鏡片聯(lián)合治療，得出聯(lián)合兩種方法可增強近視防控效果。

2.3 手術(shù)治療

由于一些患兒高度近視的不可控性，應(yīng)運而生了手術(shù)的治療，即為了防止眼軸過長，進行后鞏膜加固術(shù)，但近幾年一直存有爭議。隨著其他無創(chuàng)性近視防控方式的興起，手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大，且術(shù)后防控效果因人而異等問題逐漸使用減少。

2.4 補充自然光

大量研究表明，多巴胺的分泌在近視的發(fā)生以及發(fā)展過程中起著極其重要的作用。這種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌合成及代謝具有光依賴性，其分泌會受到周圍環(huán)境的亮度、時間和空間等各方面的影響。而且，研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的多巴胺含量是有晝夜節(jié)律的，其日間含量較高，夜間的含量則較低。而一定濃度的多巴胺會作為網(wǎng)膜上的光調(diào)節(jié)信號釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而提高在日間時視網(wǎng)膜的功能，并通過視覺信號和光刺激來抑制眼球生長。故對于青少年兒童，多進行戶外活動增加光照時間可以有效減緩近視發(fā)展。

但不少兒童由于各種原因戶外活動時間，故而產(chǎn)生以儀器來補充自然光照射并防控近視的方法。哺光設(shè)備則在模擬自然光的情況下，高效補充日間光照的不足，以達到對近視的防控作用。陳培正等[11]對120只眼進行對照試驗，結(jié)果顯示，使用哺光儀可以有效控制近視發(fā)展；觀察患者脈絡(luò)膜厚度變化，發(fā)現(xiàn)治療后1～3個月，均有不同程度增厚，提示哺光可能逆轉(zhuǎn)一部分近視度數(shù)。

近年來，隨著社會生活方式的改變，近視的發(fā)生發(fā)展比率迅速增加，且發(fā)病年齡減小。高度近視可以引發(fā)白內(nèi)障、黃斑變性、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等各種嚴(yán)重、致盲性、且不可逆的病理性改變，這使得其成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。

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