牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療上頜第二前磨牙畸形中央尖引發(fā)根尖周病變致牙根發(fā)育中斷1例

楊秀，柴溶，張安生

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院口腔科，西安 710100

患有畸形中央尖的年輕恒牙，在萌出早期若未能及時(shí)正確處置，常常繼發(fā)牙髓壞死、牙根發(fā)育中斷，這類患牙因牙根發(fā)育不完善、抗力欠佳，對(duì)臨床治療提出挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)治療方法根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療周期長、復(fù)診次數(shù)多，氫氧化鈣糊劑長期封藥可引發(fā)牙本質(zhì)中膠原蛋白水解，削弱牙根抗力；而根尖屏障術(shù)的技術(shù)敏感性高，如果超充則可能需要行根尖外科。上述治療方法都難以促進(jìn)牙根繼續(xù)生長，根管壁厚度不增加，根折風(fēng)險(xiǎn)高，患牙遠(yuǎn)期預(yù)后存疑。近年來，再生性牙髓治療對(duì)傳統(tǒng)治療模式提出挑戰(zhàn)，研究者不斷探索有效促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的新方法，以期延長患牙使用壽命。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是指在髓腔根管系統(tǒng)感染得到有效控制后，刺激根尖周組織出血，使血液充盈根管，以期牙乳頭干細(xì)胞能夠遷移至根管腔，增殖、分化形成成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙髓細(xì)胞等，以血凝塊為支架材料，實(shí)現(xiàn)牙髓組織再生，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育［1］。2021年3月—2022年3月，我們采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療畸形中央尖引發(fā)根尖周病變導(dǎo)致牙根發(fā)育中斷上頜第二前磨牙1 例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒女，10 歲，因右上后牙咬物時(shí)疼痛1 日就診。3 日前于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所磨除右側(cè)上下后牙“畸形中央尖”并拔除右下乳牙殘根（無病歷記錄）；1 日前右上后牙咬物時(shí)疼痛，伴右側(cè)面部腫脹，今日癥狀加重遂至西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院口腔科就診?；純悍裾J(rèn)系統(tǒng)性病史及藥物過敏史。口外檢查：右側(cè)頰部腫脹，皮溫略高；口內(nèi)檢查：口腔衛(wèi)生較差，15 牙面見部分畸形中央尖（圖1A），探診未及露髓點(diǎn)，叩痛（++），松Ⅱ度，頰側(cè)前庭溝變淺，冷測試（-），牙周檢查未見明顯異常。根尖片顯示：15牙根尖孔未閉，牙周膜腔增寬，根尖周低密度影（圖1B）。診斷：15牙慢性根尖周炎急性發(fā)作。

1.2 牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療過程 ①首次就診：15牙開髓，見大量膿血性滲出物溢出，生理鹽水反復(fù)大量沖洗，開放引流，預(yù)約2日后復(fù)診。②第二次就診：2日后復(fù)診，面部腫脹消退，15 牙牙齦無明顯紅腫，叩痛（±），松Ⅰ度。橡皮樟隔濕患牙，顯微鏡下清理15牙根管，1.5%NaClO 及 17%EDTA 溶液各 20 mL，緩慢動(dòng)態(tài)下沖洗根管5 min，超聲蕩洗，紙尖干燥根管，導(dǎo)入入氫氧化鈣至根尖，暫封材料封閉窩洞，預(yù)約1周復(fù)診。③第三次就診：15牙暫封物完好，叩痛（-），無松動(dòng)。2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，橡皮樟隔濕患牙，去除暫封，超聲蕩洗根管，17%EDTA 溶液20 mL 徐緩沖洗根管5 min，紙尖干燥根管，20#K 挫刺激根尖周組織出血，待血液充盈根管（圖1A），iRoot BP plus覆蓋根管口（圖1B），玻璃離子水門汀暫時(shí)充填（圖1C、D），調(diào)，3個(gè)月后復(fù)查。

圖1 牙髓血運(yùn)重建術(shù)操作過程

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 術(shù)后3、6、12 個(gè)月分別復(fù)診，拍攝根尖片，與術(shù)前片對(duì)比，觀察根尖周組織愈合情況及牙根長度和根管壁厚度的變化；每次復(fù)診時(shí)，均使用牙髓電活力測試儀檢測牙髓活力。

2 結(jié)果

術(shù)后3 個(gè)月：15 牙充填物完好，叩（-），無松動(dòng)；根尖片示15 牙根尖周低密度影消失，牙周膜腔略縮窄，牙根繼續(xù)發(fā)育，根長增加，根尖孔縮窄（圖2B），牙髓電活力測試（-）；橡皮障隔濕下去除15 牙玻璃離子充填物，改用流體樹脂（Z350XT Flowable，3M?Filtek?）及納米復(fù)合樹脂（Z350XT，3M? Filtek?）行面窩洞永久性充填，囑3 個(gè)月后復(fù)查。術(shù)后6 個(gè)月：15牙充填物完好，叩（-），無松動(dòng)；根尖片示15牙根尖周組織無明顯異常，牙周膜腔進(jìn)一步縮窄，骨硬板影像清晰，根管影像略縮窄，根管壁略增厚，根管內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化影（圖2C），牙髓電活力測試（-）；囑6 個(gè)月后復(fù)查。術(shù)后12 個(gè)月：15 牙充填物完好，叩（-），無松動(dòng)；根尖片示15 牙根尖周骨質(zhì)無異常，根管影像進(jìn)一步縮窄，根管壁明顯增厚（圖2D），牙髓電活力測試（-）；囑定期復(fù)查。

圖2 術(shù)后根尖X線片

3 討論

畸形中央尖是一種牙體硬組織發(fā)育異常，好發(fā)于前磨牙，最常見于下頜第二前磨牙。研究者通過對(duì)離體牙切片進(jìn)行觀察［2］，發(fā)現(xiàn)約70%的畸形中央尖為有髓型。有髓型畸形中央尖若未能得到及時(shí)正確處置，容易因折斷或磨耗引發(fā)牙髓感染，最終導(dǎo)致牙髓壞死，甚至繼發(fā)根尖周組織炎癥。對(duì)于牙髓壞死的患牙，若牙根已完全發(fā)育，可行根管治療術(shù)；若牙根發(fā)育未完成，傳統(tǒng)治療方法是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)［3］。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間長，但是在治療效果方面存在顯著的局限性［2，4］。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療周期長，根尖孔常不能完全閉合，氫氧化鈣具有蛋白水解作用，長期封藥可引發(fā)牙本質(zhì)中的Ⅰ型膠原蛋白發(fā)生蛋白水解，導(dǎo)致牙根脆性增加、抗折性能被削弱［5-6］。根尖屏障術(shù)敏感性高、操作難度大，且同樣無法促進(jìn)根管壁增厚。因而采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療，此類患牙的遠(yuǎn)期生存率成疑。

隨著干細(xì)胞技術(shù)的興起和材料學(xué)的發(fā)展，再生性牙髓治療逐步應(yīng)用于臨床，因其取得了一定的成功，逐漸受到臨床醫(yī)生和研究者的重視，已被視為傳統(tǒng)治療方法重要的替代性療法［7-8］。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是目前臨床上應(yīng)用病例最多、療效較為顯著的一種再生性牙髓治療技術(shù)，其可促進(jìn)根長增加、根管壁增厚、根尖形成［9-10］。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，牙髓血運(yùn)重建術(shù)后，根管內(nèi)可見新生纖維結(jié)締組織，內(nèi)含少量炎性細(xì)胞；根管壁可見新生類牙骨質(zhì)樣硬組織沉積，但未見牙本質(zhì)小管或類似結(jié)構(gòu)［11-15］。因此有學(xué)者認(rèn)為，這并不是真正的“牙髓再生”，僅可視為牙髓的“不完全再生”。在本病例的術(shù)后隨訪中，3 個(gè)月時(shí)即觀察到根尖周低密度影完全消失，牙根顯著增長，根尖孔閉合，而在大多數(shù)的文獻(xiàn)［16-18］報(bào)道術(shù)后12 個(gè)月才能觀察到牙根的繼續(xù)發(fā)育；本病例術(shù)后牙根發(fā)育速度較快，一方面說明治療措施得當(dāng)，另一方面可能主要還是歸因于患者的個(gè)體差異。術(shù)后6 個(gè)月，根管內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀不規(guī)則鈣化，術(shù)后12個(gè)月根管腔明顯縮窄，根管壁明顯增厚，提示根管壁有新生礦物質(zhì)沉積。本研究還顯示，15 牙術(shù)后根管壁新生礦物質(zhì)沉積速率明顯快于鄰牙，這可能源于iRoot BP plus的礦化誘導(dǎo)作用，也可能間接說明牙髓血運(yùn)重建并不是真正的牙髓再生，因此其礦化形成速度明顯有別于生理性的繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，其具體的機(jī)制還有待于進(jìn)一步的深入研究。然而在隨訪過程中，該患牙的牙髓電活力測試結(jié)果始終為陰性，這進(jìn)一步提示根管內(nèi)新生的軟組織盡管具有礦化功能，但并不是真正的牙髓組織。盡管如此，本病例在術(shù)后觀察到根尖孔閉合、根長和根管壁厚度增加，同時(shí)根尖周低密度影消失，牙周膜寬度縮窄、骨硬板影像更清晰；這些影像學(xué)特征的變化表明患牙的牙根抗力增強(qiáng)、牙周狀況得到改善，標(biāo)志著該患牙經(jīng)牙髓血運(yùn)重建治療后，其生物學(xué)功能得到有效恢復(fù)，可望長期行使功能。

總之，牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療畸形中央尖引發(fā)根尖周病變導(dǎo)致牙根發(fā)育中斷上頜第二前磨牙效果較為理想，患牙牙根得以繼續(xù)發(fā)育，根尖周病變愈合、根尖孔閉合、根長和根管壁厚度增加。