老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者局麻PKP 前聯(lián)合肌注咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果

劉濤，關(guān)健斌，俞興，楊永棟，楊濟洲

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科，北京 100700

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腰背部疼痛、行動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分患者因長期臥床，引起肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）在臨床上廣泛應(yīng)用，其可提高椎體壓縮性骨折患者生活質(zhì)量，減少臥床并發(fā)癥［1-3］。PKP 手術(shù)在局麻下即可完成，但局部麻醉僅能浸潤骨膜表面，在通道穿刺、球囊擴張、注入骨水泥等時仍會產(chǎn)生較劇烈疼痛，影響術(shù)者操作，部分患者甚至?xí)蛐穆剩℉R）、血壓波動，導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，影響手術(shù)安全。術(shù)前進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者術(shù)中痛閾，減輕患者緊張情緒，有利于患者在術(shù)中積極配合，安全快速地完成手術(shù)。咪達(dá)唑侖是一種短效的苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，主要用于治療失眠，亦可在外科手術(shù)或診斷檢查前誘導(dǎo)睡眠使用，可提高麻醉劑的鎮(zhèn)痛效果。鹽酸哌替啶是人工合成的阿片受體激動劑，屬于苯基哌啶衍生物，是一種臨床應(yīng)用的合成鎮(zhèn)痛藥。咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應(yīng)發(fā)生率低［4-5］。2021 年 1—12 月，我們在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者PKP 前聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶，取得良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擇期行PKP 治療的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者86例，患者入院主訴均為胸/腰背部疼痛，翻身活動受限，咳嗽時疼痛明顯加重；查體背部叩擊痛陽性，無神經(jīng)受壓體征；所有患者均行正側(cè)位X線、傷椎CT及MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②根據(jù)病史，術(shù)前 X 線、CT、MRI檢查確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；③無明顯脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀；④MRI 顯示為單節(jié)段新鮮性壓縮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑、局部麻醉藥物或骨水泥過敏；②椎體后壁不完整或合并后柱骨折；③嚴(yán)重的心、腦血管系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)；④存在精神疾病史，無法正常溝通。按照隨機數(shù)字表法將86例患者分為兩組。觀察組44 例，男17 例，女27 例；年齡 65～87（75.84 ± 8.48）歲；骨折椎體為 T8 1 例，T9 1 例，T10 4 例，T11 6 例，T12 9 例，L1 8 例，L2 6例，L3 5 例，L4 4 例；對照組 42 例，男 15 例，女 27例；年齡63～86（76.79± 8.42）歲；骨折椎體為T6 1例，T8 2例，T10 3例，T11 5例，T12 8例，L1 9例，L2 8例，L3 2 例，L4 3 例，L5 1 例。本研究通過東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均簽署知情同意書，手術(shù)由同一醫(yī)療團隊完成操作。

1.2 咪達(dá)唑侖、鹽酸哌替啶術(shù)前應(yīng)用方法及PKP治療方法 所有患者入院后均完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、下肢血管超聲等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，保證手術(shù)安全。兩組術(shù)前均不禁飲禁食，觀察組患者術(shù)前10 min 肌肉注射咪達(dá)唑侖注射液1 mg 和鹽酸哌替啶注射液50 mg 作預(yù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；對照組不作處理。兩組患者入室后均開放靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測。患者取俯臥位，調(diào)整胸墊，腹部懸空，C 臂X 線機透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌單。2%利多卡因10 mL 與生理鹽水按照1∶1 比例稀釋后行局部浸潤麻醉。C 型臂透視下行雙側(cè)椎弓根穿刺，當(dāng)側(cè)位透視顯示針尖端至椎體后壁時，行正位透視，確認(rèn)針尖向內(nèi)未超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁后再逐步穿刺至椎體內(nèi)。側(cè)位透視管道末端距椎體前緣1/3～1/4，正位透視管道末端位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁與椎體中線之間，拔出針芯，插入導(dǎo)針，更換工作套管，透視位置滿意后沿工作通道置入球囊，間斷透視下緩慢注射顯影劑擴張球囊，至椎體高度恢復(fù)滿意后停止加壓，抽出顯影劑并拔出球囊。透視下向兩側(cè)椎體空腔緩慢注入拉絲期骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），一般胸椎注射2～3 mL，腰椎注射3～4 mL。待體外骨水泥進(jìn)入面團期后拔除穿刺針。術(shù)后觀察10 min，患者生命體征平穩(wěn)即返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 采用數(shù)字分級評分量表（NRS）評估患者疼痛程度，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，記錄兩組術(shù)前（T0）、皮膚切開（T1）、穿刺置管（T2）、注入骨水泥（T3）、術(shù)畢即刻（T4）、術(shù)后24 h（T5）患者的疼痛情況。根據(jù)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，記錄 T1、T2、T3、T4時點 HR、血壓變化，平均動脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）/3。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及穿刺透視次數(shù)。記錄T0～T5時點患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、出汗等不良反應(yīng)情況。術(shù)后24 h 對患者進(jìn)行手術(shù)滿意率調(diào)查，以是否愿意再次接受PKP手術(shù)反映患者對手術(shù)的滿意率，分為是、否及不確定，計算手術(shù)滿意率，手術(shù)滿意率（%）=（是+不確定例數(shù)）/總例數(shù)×100%，所有患者的滿意率調(diào)查均由對本研究不知情的專人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點NRS 評分比較 不同時點NRS評分比較見表1。

表1 兩組不同時點NRS評分比較（分，）

表1 兩組不同時點NRS評分比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組T0時點比較，△P＜0.05。

組別觀察組對照組n NRS評分T1 T2 T3 T4 T5 2.3±0.6△2.2±0.3△44 42 T0 7.1±0.8 7.0±0.7 5.8±0.7 5.9±0.8 6.3±0.8*7.6±0.7 5.7±0.7*6.3±0.8 3.6±0.6 3.5±0.8

2.2 兩組不同時點HR、MAP 比較 不同時點HR、MAP比較見表2。

表2 兩組不同時點HR、MAP比較（）

表2 兩組不同時點HR、MAP比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組n HR（次/min）MAP（mmHg）44 T1T2T3T4 88.4±6.7 89.1±7.1*90.3±6.3*80.3±6.2*106.9±6.8 107.4±7.1*105.8±7.3*105.8±7.3*對照組42 T1T2T3T4 108.2±6.7 118.3±7.1 118.9±6.5 116.9±6.3 89.6±8.0 99.8±5.5 97.8±5.8 86.0±6.7

2.3 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、穿刺透視次數(shù)比較 手術(shù)時間、透視次數(shù)、穿刺透視次數(shù)比較見表3。

表3 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、穿刺透視次數(shù)比較（）

表3 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、穿刺透視次數(shù)比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組穿刺透視次數(shù)（次）13.64±4.06*19.52±3.34 n 44 42手術(shù)時間（min）38.89±5.91*46.26±9.76透視次數(shù)（次）23.86±4.26*29.07±4.01

2.4 兩組手術(shù)滿意率及不良反應(yīng)比較 觀察組手術(shù)滿意率為90.90%（其中愿意再次接受PKP 手術(shù)36 例、不愿意4 例、不確定4 例），對照組手術(shù)滿意率為85.71%（其中愿意再次接受PKP 手術(shù)26 例、不愿意6 例、不確定10 例），兩組比較，P＞0.05。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為27.27%（頭暈8 例、心悸3 例、惡心嘔吐11 例），對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.19%（頭暈6 例、心悸 2 例、惡心嘔吐 9 例），兩組比較，P＞0.05。

3 討論

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量逐年上漲，隨之而來的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在老年患者中較常見。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療分保守治療和手術(shù)治療，保守治療需長時間臥床、佩戴支具，并口服大量止痛藥物［6-7］。老年患者本身生理功能減退，又多伴有高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病，長期臥床加速了患者的骨量丟失，甚至引起的肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。PKP可以即刻止痛，恢復(fù)椎體部分高度，促使患者早期下床活動，是目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要手術(shù)方式［8-9］。隨著快速康復(fù)理念的推廣和脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，PKP 在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。近年來，研究者多關(guān)注PKP 手術(shù)的穿刺技巧及術(shù)后療效，對患者術(shù)中疼痛的管理報道較少［10-11］。椎體成形術(shù)常在局部麻醉下進(jìn)行，局部麻醉僅能浸潤至骨膜表面，在術(shù)中穿刺、球囊擴張、注入水泥的過程中，椎體內(nèi)壓力增高，骨折線產(chǎn)生位移，常引起劇烈疼痛［12-13］。術(shù)中疼痛可能導(dǎo)致患者掙扎尖叫，因體位改變影響穿刺定位，增加透視次數(shù)，增加術(shù)者和患者X 線輻射量及手術(shù)時間；疼痛可導(dǎo)致患者情緒緊張焦慮，引起HR、血壓波動，可能誘發(fā)心腦血管意外，影響手術(shù)安全；如何準(zhǔn)確地進(jìn)行椎弓根穿刺PKP 手術(shù)的關(guān)鍵，多次調(diào)整穿刺角度更會導(dǎo)致椎弓根皮質(zhì)破壞，增加術(shù)中骨水泥滲漏風(fēng)險［14］。因此，如何有效緩解患者術(shù)中的疼痛及緊張情緒，使患者在較舒適的狀態(tài)下完成手術(shù)，得到眾多學(xué)者的關(guān)注［15-16］。

超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的初衷是術(shù)前給予一定的藥物治療，降低術(shù)中疼痛和預(yù)防術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛類藥物的使用量和降低術(shù)后患者疼痛發(fā)生率［17-19］。臨床上不同醫(yī)生使用多種藥物來減輕患者術(shù)中疼痛，包括氫嗎啡酮、右美托咪定、氟比洛芬酯、帕瑞昔布、塞來昔布等［20-23］。中樞性鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜作用強，但易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐、煩躁等不良反應(yīng)。非甾體類消炎止痛藥又不具備鎮(zhèn)靜作用，同時也存在上消化出血、肝腎功能損傷等副作用［24-25］。目前，對于PKP 術(shù)前的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［26-28］。咪達(dá)唑侖是一種水溶性的苯二氮?類藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松等作用，在體內(nèi)起效快，代謝時間短，對呼吸和循環(huán)功能影響小，順應(yīng)性遺忘作用較好，安全性高，常用于麻醉前輔助鎮(zhèn)靜［29］。鹽酸哌替啶是人工合成的阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果強，肌注10～30 min后即可起效，作用可維持2～4 h，對呼吸及心臟僅有輕微抑制。術(shù)前肌注哌替啶，能提前阻滯疼痛傳導(dǎo)介質(zhì)，消除或減輕疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，增加術(shù)中疼痛耐受度，是外科常用的鎮(zhèn)痛藥［30］。咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶聯(lián)合使用，有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時能減少單藥的使用劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。BANNO 等［31］觀察到在無痛腸鏡檢查中聯(lián)用咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶，患者蘇醒快，術(shù)后嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率小，臨床使用安全有效。張明川等［32］在支氣管鏡檢查中靜推咪達(dá)唑侖及舒芬太尼，能夠消除患者的焦慮和恐懼，不良反應(yīng)發(fā)生率低，效果明顯優(yōu)于單純局麻。需要注意的是鎮(zhèn)靜藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量個體差異較大［33］，應(yīng)警惕呼吸抑制等不良事件，術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以確保安全。

在套管穿刺和注入骨水泥時，椎體內(nèi)壓力增高，常產(chǎn)生較強疼痛。本研究顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短，透視次數(shù)、穿刺透視次數(shù)少；與對照組比較，觀察組 T2、T3時點 NRS 評分低；與同組 T0時點比較，兩組T5NRS 評分時點NRS 評分低；與對照組比較，觀察組 T2、T3、T4時點 HR 和 MAP 低；說明術(shù)前肌注小劑量咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶，進(jìn)行超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，能減輕患者緊張情緒，提高術(shù)中痛閾，從而顯著縮短手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)，減少術(shù)者及患者X 射線的輻射量。本文結(jié)果顯示，術(shù)前兩組HR和MAP 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，套管穿刺、注入骨水泥、術(shù)畢即刻三個時間點觀察組HR 和MAP 均低于對照組，這可能觀察組術(shù)中患者疼痛較輕，對MAP、HR 刺激少有關(guān)。本研究還顯示，兩組手術(shù)滿意率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示術(shù)前使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物安全有效，臨床療效確切。

總之，PKP 術(shù)前使用咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶能有效緩解老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者術(shù)中疼痛，縮短手術(shù)時間，減少透視次數(shù)，安全性高。