深圳市某街道區(qū)域社區(qū)健康服務中心開展家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式探討

殷道根， 段學燕， 廖小兵， 盧萬可， 何能清

當前，國家基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務的實施主體是社區(qū)衛(wèi)生服務機構[1-2]，但由于基層人力資源有限，基層醫(yī)務人員難以深入到社區(qū)的每一個角落宣傳和落實國家基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務，導致社區(qū)衛(wèi)生服務很難做到社區(qū)全覆蓋，居民對基本公衛(wèi)和家庭醫(yī)生簽約服務的滿意度和知曉率偏低[3-5]。本研究以新冠肺炎疫情防控期間在深圳市某街道建立家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理服務模式研究為案例，該街道開展的社區(qū)工作站、警區(qū)、社康中心工作人員“三位一體”工作模式，在新冠疫情防控中發(fā)揮了重要作用[6]。本研究借鑒疫情防控工作模式[7]，在社區(qū)開展家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理，旨在探索建立家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理服務模式，為其他地區(qū)開展國家基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務提供參考模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文以深圳市某街道社區(qū)健康服務中心開展家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理服務實踐為研究案例，該案例街道區(qū)域社區(qū)健康服務中心位于深圳市中北部，隸屬于深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院集團。區(qū)域社康中心下設10家社區(qū)健康服務中心(站)，現(xiàn)有工作人員224名，其中醫(yī)生96名(含全科和?？漆t(yī)生)。該街道設立10個社區(qū)工作站，現(xiàn)有網(wǎng)格片區(qū)304個，常住人口約42萬，其中戶籍人口僅1.12萬。

1.2 研究方法

1.2.1 構建家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式框架家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式是將社康中心服務的社區(qū)按照網(wǎng)格分成若干個片區(qū)，一個家庭醫(yī)生團隊對應一個片區(qū)，同時將社區(qū)網(wǎng)格員加入家庭醫(yī)生團隊中，按網(wǎng)格片區(qū)實施國家基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務。其網(wǎng)格化管理框架流程見圖1。

圖1 家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理流程圖

1.2.2 網(wǎng)格化管理方法根據(jù)社區(qū)網(wǎng)格劃分以及人口分布情況，結合社康中心家庭醫(yī)生團隊數(shù)量，每個家庭醫(yī)生團隊負責幾個網(wǎng)格片區(qū)，片區(qū)內居民的衛(wèi)生需求由該團隊提供，片區(qū)內重點人群為家醫(yī)團隊服務的重點，目前開展的重點人群服務為65歲及以上老年人、高血壓患者和2型糖尿病患者。

1.3 網(wǎng)格化管理實施過程和步驟

1.3.1 組建家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理團隊與社區(qū)工作站、網(wǎng)格站、黨群服務中心對接，將片區(qū)網(wǎng)格員、黨群服務中心志愿者納入家庭醫(yī)生團隊，充分發(fā)揮社區(qū)資源的特點，共同開展國家基本公共衛(wèi)生服務。

1.3.2 合理劃分各團隊管理片區(qū)根據(jù)各家庭醫(yī)生團隊人員配置特點，各片區(qū)人口結構，尤其是重點人群(高血壓、2型糖尿病、65歲及以上老年人)數(shù)量，社區(qū)特點(如企業(yè)型社區(qū)和居住型社區(qū))，合理劃分各團隊的管轄片區(qū)，各團隊負責本轄區(qū)重點人群的家庭醫(yī)生簽約服務和國家基本公共衛(wèi)生服務。

1.3.3 掌握片區(qū)內重點人群基數(shù)通過與網(wǎng)格中心交換人口數(shù)據(jù)以及區(qū)衛(wèi)健局下發(fā)重點人群數(shù)據(jù)，再經(jīng)過網(wǎng)格員走訪、健康促進員電話追蹤，各團隊掌握管理片區(qū)的重點人群基數(shù)，為下一步開展重點人群追蹤管理打下基礎。

1.3.4 追蹤片區(qū)內未管理重點人群針對各片區(qū)65歲及以上老年人、高血壓、2型糖尿病患者等重點人群，各家庭醫(yī)生團隊針對性追蹤重點人群，告知社康中心國家基本公共衛(wèi)生服務內容，最終將65歲及以上老年人、高血壓、2型糖尿病患者等重點人群納入社康中心健康管理，為其提供國家基本公共衛(wèi)生服務，提高社區(qū)居民對國家基本公共衛(wèi)生服務的認可度。

1.3.4 績效考核突出網(wǎng)格內簽約服務考核網(wǎng)格內簽約率和網(wǎng)格內履約率兩個指標，家庭醫(yī)生團隊網(wǎng)格內簽約每人次和履約每人次的補助標準為補助基數(shù)的基礎上提高20%，網(wǎng)格外簽約每人次和履約每人次的補助標準為補助基數(shù)的基礎上減少20%，從而鼓勵家庭醫(yī)生團隊簽約，團隊負責片區(qū)的重點人群，并為其提供履約服務。

2 結果

2.1 家庭醫(yī)生網(wǎng)格劃分結果

根據(jù)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理需求，結合國內其他地區(qū)家庭醫(yī)生團隊組建形式[8-10]，本研究案例街道中，10家社康中心(站)共組建了62個“1+1+N”模式的家庭醫(yī)生團隊，每個團隊分別由全科醫(yī)師、護士、公衛(wèi)醫(yī)師、健康促進員、社區(qū)網(wǎng)格員組成；該街道共有304個網(wǎng)格，人口28.61萬；按片區(qū)人口數(shù)量和重點人群數(shù)量平均分配管理的網(wǎng)格，平均每個團隊管理5個網(wǎng)格，將街道劃分成62個家庭醫(yī)生網(wǎng)格片區(qū)。見表1。

表1 案例街道區(qū)域社康中心家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理組建情況

2.2 重點人群追蹤情況

2020年，案例街道區(qū)域社康中心共追蹤65歲及以上老年人6 352人，已納入管理3 231人，新納入管理688人；追蹤高血壓患者9 142人，已納入管理5 982人，新納入管理770人；追蹤2型糖尿病患者3 452人，已納入管理2 073人，新納入管理315人。見表2。

表2 案例街道區(qū)域社康中心重點人群追蹤管理情況 單位：例(占比/%)

2.3 重點人群健康管理情況

實施網(wǎng)格化管理后，街道各社康中心的居民健康檔案、高血壓患者、2型糖尿病患者、65歲及以上老年人等重點人群的健康管理率大幅提升，居民健康檔案由2019年的157 770份提升到2020年的378 508份，增加了139.91%；高血壓患者健康管理人數(shù)由2019年的4 946人增加到2020年的8 042人，增加了62.60%；2型糖尿病患者健康管理人數(shù)由2019年的1 701人增長到2020年的2 914人，增加了71.31%；65歲及以上老年人健康管理人數(shù)由2019年的1 457人增長到2020年的2 314人，增加了58.82%。見表3。

表3 案例街道區(qū)域社康中心家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理效果分析

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理擴大了國家基本公衛(wèi)服務和家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋面

實施網(wǎng)格化管理后，該街道各社康中心的居民健康檔案、高血壓患者、2型糖尿病患者、65歲及以上老年人等重點人群的健康管理率大幅提升，居民健康檔案增加了139.91%，高血壓患者健康管理人數(shù)增加了62.60%，2型糖尿病患者健康管理人數(shù)增加了71.31%，65歲及以上老年人健康管理人數(shù)增加了58.82%，實施效果良好。分析主要有以下兩方面原因，一是網(wǎng)格化管理充分發(fā)揮了社區(qū)網(wǎng)格員的工作特點，將網(wǎng)格員加入家庭醫(yī)生團隊，網(wǎng)格員在開展網(wǎng)格工作的同時，入戶精準宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務，解決了國家基本公共衛(wèi)生服務最后一公里的問題，提高了居民對基本公衛(wèi)服務的可及性；二是家庭醫(yī)生團隊分片區(qū)精準管理，每個團隊負責本片區(qū)若干個網(wǎng)格的重點人群健康管理，網(wǎng)格機構與社康中心交換重點人群數(shù)據(jù)，由家庭醫(yī)生團隊追蹤本片區(qū)未提供服務的重點人群，改變以往社康中心等待居民來尋求衛(wèi)生服務，變成了家庭醫(yī)生團隊主動走出去提供以預防為主的國家基本公共衛(wèi)生服務模式，彌補了國家基本公共衛(wèi)生服務的死角。

3.2 家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理的內容有待豐富

當前，該街道家庭醫(yī)生團隊主要加入了片區(qū)網(wǎng)格員，網(wǎng)格化管理做到了居民小區(qū)的全覆蓋，但該街道轄區(qū)設有大量的企業(yè)和學校，他們還未加入到網(wǎng)格化管理的模式中；另一方面，現(xiàn)在網(wǎng)格化管理實施的內容主要是高血壓、2型糖尿病患者及65歲及以上老年人健康管理及其家庭醫(yī)生簽約服務，服務內容未覆蓋到不同年齡段的全人群。

3.3 建議完善團隊建設，豐富網(wǎng)格化管理內涵

下一步應進一步完善家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理團隊，在將網(wǎng)格員、社區(qū)志愿者納入家庭醫(yī)生團隊的基礎上，探索將學校校醫(yī)、企業(yè)醫(yī)務室醫(yī)務人員加入社康中心家庭醫(yī)生團隊，通過學校、企業(yè)內部醫(yī)務人員宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務，提升國家基本公衛(wèi)服務在學校和企業(yè)的實施效果。此外，應拓展網(wǎng)格化管理服務內容，深圳市自2018年開始探索社區(qū)網(wǎng)格機構、社區(qū)工作站、警區(qū)等社區(qū)組織參與嚴重精神障礙患者健康管理，取得了良好的效果；再借鑒現(xiàn)有65歲及以上老年人、高血壓、2型糖尿病患者網(wǎng)格化健康管理的成功經(jīng)驗，根據(jù)各社區(qū)實際情況，逐步增加0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、預防接種服務、健康教育與健康素養(yǎng)提升服務等國家基本公共衛(wèi)生服務，從而逐步擴大家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理的服務內容。