從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀思考醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新發(fā)展

韓鐘霖， 周晨， 藍(lán)榮芳， 顧蓉

2009年，隨著衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的頒布，我國已逐漸形成較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)制度，旨在培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力扎實(shí)、有相應(yīng)教學(xué)能力和良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、適合社會(huì)發(fā)展需求的綜合型高層次醫(yī)療人才[1]。住培是醫(yī)學(xué)生從業(yè)伊始必須接受的專業(yè)訓(xùn)練，也是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)階梯，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識更新迅速，在信息化時(shí)代的背景下，住培過程中暴露出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的諸多問題。本文總結(jié)并借鑒當(dāng)前新型教育模式，探尋醫(yī)學(xué)教育問題的方法和途徑，為當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新發(fā)展提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育問題在住培中的反映

1.1 地緣差異帶來的師資及教學(xué)管理問題

我國幅員遼闊，因地緣差異，各地教育水平發(fā)展有較大差距。地緣的不平衡性，使教育資源難以做到公平分配及協(xié)調(diào)發(fā)展。以住培為例，在基層欠發(fā)達(dá)地區(qū)，帶教老師的專業(yè)知識、教學(xué)理念相對滯后，且對住培的現(xiàn)實(shí)意義缺乏深刻認(rèn)識，加上教學(xué)水平存在一定的不足，這種與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的偏差影響了學(xué)員的培訓(xùn)效果和當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)教育的發(fā)展。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，雖然醫(yī)學(xué)教育水平較高，但社會(huì)對醫(yī)療資源的需求較大，研究生、住培生、委培生的不斷增多，帶來了培訓(xùn)壓力的增加，導(dǎo)致培訓(xùn)管理的困難；同時(shí)大型培訓(xùn)單位及教師往往存在較重的臨床、科研任務(wù)[2]，導(dǎo)致了重醫(yī)療和科研、輕教學(xué)的局面；此外，師資由于沒有過多的時(shí)間和精力因人施教、彌補(bǔ)差異，使得培訓(xùn)單位有限的教學(xué)資源難以滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的客觀需求[1]。地緣差異帶來的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)水平的差異，最終可能會(huì)影響醫(yī)學(xué)水平均衡及全面發(fā)展，這也是住培乃至醫(yī)學(xué)教育面臨的矛盾和挑戰(zhàn)，如何打破地緣的不平衡性，提高基層欠發(fā)達(dá)地區(qū)師資水平，破解經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)教學(xué)管理的難題，既是住培，也是醫(yī)學(xué)教育亟需解決的問題。

1.2 單一的培訓(xùn)內(nèi)容及形式限制了學(xué)員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)有著抽象、理解難度大、覆蓋面廣、實(shí)踐操作多、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)等特點(diǎn)[3]，且醫(yī)患關(guān)系較為復(fù)雜，故要求醫(yī)生有著較高的專業(yè)知識及人文素養(yǎng)，工作過程中也需具備良好的心理素質(zhì)。但對于剛完成學(xué)業(yè)的住陪學(xué)員來說，在專業(yè)知識層面上缺乏相應(yīng)臨床實(shí)踐積累以及對疾病深層次的認(rèn)知，難以理解臨床工作中的典型案例以及諸如微創(chuàng)、介入技術(shù)的熟練運(yùn)用，且在基因或免疫治療技術(shù)等新領(lǐng)域了解甚少。這對于帶教老師來說，需及時(shí)更新醫(yī)學(xué)知識，豐富教學(xué)方式和內(nèi)容，才能完成對學(xué)員的培訓(xùn)計(jì)劃。而現(xiàn)階段住培的教學(xué)形式局限于課堂授課，帶教老師往往將關(guān)注點(diǎn)放在培訓(xùn)內(nèi)容和知識點(diǎn)上，這種單一的授課內(nèi)容和形式雖能滿足學(xué)員對基本理論知識的掌握，但忽視了培養(yǎng)臨床思維和醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流的意識；另一方面，由于對醫(yī)患矛盾的顧慮，住培教師“放手少”，住培學(xué)員缺少臨床實(shí)踐和獨(dú)立帶病人的機(jī)會(huì)[4]，不僅影響了學(xué)員基本技能的訓(xùn)練和掌握，還阻礙了其醫(yī)患交流和處理問題能力的提升。可見，目前的醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容及形式的單一在一定程度上限制了住培學(xué)員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，影響了住培制度有效積極地推進(jìn)。

1.3 新冠疫情對住培的影響

我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育(包括住培)，其理論教學(xué)形式仍然是以教師課堂授課，學(xué)生集中聽課為主，這種傳統(tǒng)教學(xué)模式無疑會(huì)受到時(shí)間、空間和地域的限制。而近年來的一些重大公共衛(wèi)生事件卻在很大程度上限制了現(xiàn)場面授教學(xué)的開展，例如，2019年底新冠疫情暴發(fā)，因防控及隔離的需要，打破了傳統(tǒng)教學(xué)對空間、時(shí)間和地域相對集中的要求，同時(shí)各地疫情蔓延程度客觀上存在差異性，防控力度不一，日常住培計(jì)劃被打亂，常規(guī)教學(xué)方式已無法適應(yīng)特殊時(shí)期的教學(xué)要求，比如部分住培學(xué)員返家后不能按時(shí)返回醫(yī)院，也就不能及時(shí)完成培訓(xùn)[5]?？梢?，目前亟需一種新型的教學(xué)模式，以應(yīng)對或緩解重大突發(fā)事件對于日常教學(xué)的影響。

由此可見，在醫(yī)學(xué)教育以及住培具體推行的過程中，因不同因素的影響帶來的挑戰(zhàn)，必須不斷輸入“創(chuàng)新”的血液才能完善和發(fā)展。而在新冠疫情期間，教育部倡議利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展在線教學(xué)[3]，其中的教育理念、形式及技術(shù)的創(chuàng)新，得到了教育界的廣泛認(rèn)可[6]，這種有別于傳統(tǒng)教育的理念及形式值得醫(yī)學(xué)教育工作者借鑒和學(xué)習(xí)。這些新型理念、形式及技術(shù)的綜合運(yùn)用，不僅有利于避免疫情期間人群聚集帶來的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于提高不同地區(qū)教育工作者的教育理念及水平，緩解地緣差異帶來的教育不平衡，還有利于更靈活和高效地利用時(shí)間，為需要承擔(dān)繁重醫(yī)療、科研任務(wù)的住培帶教老師和渴望獲得專業(yè)提升的學(xué)員提供了多樣的選擇，對醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新發(fā)展起到了推動(dòng)作用。

2 教育形式的創(chuàng)新在醫(yī)學(xué)教育及住培中的運(yùn)用

2.1 開拓符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的新思路

現(xiàn)代新興的教學(xué)理念與傳統(tǒng)教學(xué)有所不同。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育主要是通過文字及教科書的形式傳播，經(jīng)過結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化加工整理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性知識[7]，而對于最新的知識進(jìn)展，由于還沒有被系統(tǒng)化整理加工處理，故這類抽象概念難以被傳統(tǒng)的文字和教科書的形式所展現(xiàn)。而基層欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)教育往往還存在知識體系陳舊、教學(xué)理念相對落后等問題，因此更難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

目前，最新的知識可以以網(wǎng)絡(luò)為載體，以動(dòng)畫、音頻、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)展現(xiàn)[8]，且學(xué)生不受時(shí)間、空間和地域的限制，隨時(shí)隨地，按需所學(xué)，即學(xué)即用。對于基層欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育者而言，需認(rèn)識到：擺脫傳統(tǒng)教學(xué)觀念的束縛，引入網(wǎng)絡(luò)形式的課程，不僅有利于及時(shí)傳播新興醫(yī)學(xué)知識，還能提高自身專業(yè)水平和素質(zhì)，更能讓醫(yī)療發(fā)展落后地區(qū)的學(xué)生獲取優(yōu)質(zhì)資源，減小地緣差異；另外，在網(wǎng)絡(luò)課程的實(shí)施過程中，由于依托于網(wǎng)絡(luò)的線上教學(xué)存在去中心化、去同步化和開放共享的特點(diǎn)[7]，需要教師側(cè)重于導(dǎo)學(xué)、助學(xué)[9]，教學(xué)角色從“演奏者”向“伴奏者”轉(zhuǎn)換，需更加注重以互動(dòng)為核心，學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)課程，并避免局限于傳統(tǒng)思維而僅僅進(jìn)行“網(wǎng)絡(luò)直播”，從而失去了網(wǎng)絡(luò)載體的優(yōu)勢。該過程中導(dǎo)學(xué)、助學(xué)及互動(dòng)方式這一先進(jìn)的理念，有利于提高教學(xué)與培訓(xùn)的水平，值得基層欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)教育工作者的關(guān)注與借鑒。

2.2 對于教學(xué)的管理和學(xué)員綜合素質(zhì)的影響

現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境不僅要求醫(yī)師能夠與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更新知識，熟練地掌握臨床操作與人文溝通技巧，還需具備強(qiáng)大的心理素質(zhì)，而我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育仍以課堂授課為主，單一的教育培訓(xùn)形式顯然不能適應(yīng)時(shí)代的需要。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”教育逐漸成為了中小學(xué)、高校開展教學(xué)活動(dòng)的新形式[10]，這無疑也給醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展帶來極大的啟發(fā)。以住培為例，針對教學(xué)中的難點(diǎn)、重點(diǎn)，部分醫(yī)療單位設(shè)置了相關(guān)短視頻課程進(jìn)行講解，并使用釘釘、騰訊會(huì)議、雨課堂及微信視頻等網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行有效地嵌合及推送，大大提高了學(xué)習(xí)效率[5]。例如，心血管領(lǐng)域相關(guān)疾病病情變化快，危急重癥多，處理復(fù)雜，治療技術(shù)更新迅速，這是教學(xué)的難點(diǎn)[11]，于是部分住培基地結(jié)合指南對心血管內(nèi)科常見病的必修理論課程進(jìn)行了錄播，對心臟相關(guān)查體、心電圖、心臟超聲等進(jìn)行講解；而對于心血管病治療過程中常用方法卻沒有納入教學(xué)大綱的知識，如未對冠狀動(dòng)脈成像及冠脈造影的判讀、心血管介入治療、起搏器功能的介紹及其他新興治療技術(shù)的拓展學(xué)習(xí)等進(jìn)行了分享[5]。在這個(gè)過程中，教師利用微課這種新型教學(xué)模式，結(jié)合了圖片、動(dòng)畫等形式有針對性地講解教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，讓學(xué)員更好地了解心血管病領(lǐng)域的進(jìn)展，對抽象、重點(diǎn)、難點(diǎn)等知識更好更快地理解，促使學(xué)員擺脫就業(yè)之初難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的困境。更為有利的是，教師隨時(shí)隨地可以用微課的形式進(jìn)行互動(dòng)視頻教學(xué)甚至考核，學(xué)生可以結(jié)合學(xué)習(xí)視頻對相關(guān)重點(diǎn)難點(diǎn)知識進(jìn)行及時(shí)地反饋和提問，還可以有針對性地反復(fù)觀看相關(guān)重點(diǎn)難點(diǎn)視頻并給予反饋，便于教師及時(shí)了解教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)問題，在住培中能夠發(fā)揮更大的作用和價(jià)值[12]?？梢姡诰W(wǎng)絡(luò)的醫(yī)學(xué)教育新形式，可以擺脫時(shí)間及地域限制，有利于學(xué)員對抽象、有難度知識的理解，且對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)科研臨床任務(wù)繁重的醫(yī)學(xué)教育者而言，有利于對教學(xué)時(shí)間、內(nèi)容及進(jìn)度進(jìn)行靈活分配及管理。

科技的發(fā)展進(jìn)一步促進(jìn)了教育形式的創(chuàng)新。如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(即VR技術(shù))也廣泛應(yīng)用于診療操作模擬、解剖模擬、手術(shù)訓(xùn)練等醫(yī)學(xué)教學(xué)中[13]。對于學(xué)員而言，一方面可利用VR技術(shù)對臨床診療操作反復(fù)練習(xí)，并及時(shí)給予錯(cuò)誤回饋[14]，解決住培過程中學(xué)員反映“放手少”的問題，有利于理論聯(lián)系實(shí)際，將住培期間需要掌握的診療基本技術(shù)自覺地運(yùn)用于臨床；另一方面，VR技術(shù)可以生成多種常規(guī)及罕見病例的虛擬課堂，實(shí)現(xiàn)與場景的實(shí)時(shí)互動(dòng)，給予學(xué)生強(qiáng)烈的臨場感，有利于提高學(xué)生心理素質(zhì)和應(yīng)急響應(yīng)能力[15]，教師則可以回放學(xué)生的操作過程并給予指導(dǎo)，而期間的操作軌跡和力學(xué)數(shù)據(jù)則便于考核指標(biāo)的量化[16]，進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)質(zhì)量。

從人才培養(yǎng)的過程看，高層次的醫(yī)學(xué)人才，既要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，住培連接兩端發(fā)揮著承前(理論基礎(chǔ))啟后(臨床經(jīng)驗(yàn))的重要作用。本文回顧傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育存在的問題，從住培的視角，思考醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新發(fā)展，結(jié)合線上教育的靈活性和優(yōu)越性，提出醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的理念創(chuàng)新、形式創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新的方向和內(nèi)容，這種新型的教育形式，對于臨床、科研任務(wù)繁重的住培教師以及渴望獲得專業(yè)提升及不同需求的學(xué)員來說，給予了更多更靈活的選擇；對緩解醫(yī)學(xué)教育的地緣不平衡性、生源差異性及如何讓醫(yī)療發(fā)展水平欠缺地區(qū)的學(xué)生獲取優(yōu)質(zhì)資源，都具有啟發(fā)和借鑒意義；同時(shí)還可讓教師及住培基地的醫(yī)師擺脫時(shí)間和空間限制，改善教學(xué)形式單一所帶來的影響，有助于醫(yī)學(xué)教育更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。可以預(yù)見，不久的將來，無論是在校學(xué)生，還是住培學(xué)員，都可以根據(jù)自身的特點(diǎn)、需求和短長，突破外在限制，選擇適合自己的學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法，全面提升學(xué)業(yè)水平，不斷完善從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的整體素質(zhì)。