切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合羥基磷灰石支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折的效果與安全性

崔萬勇，白 冰

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture, TPF)是脛骨近端的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，臨床較為常見，其發(fā)生率占成人全身骨折的1.66%[1]。臨床上64.1%的TPF是由外翻暴力造成，因此其Schatzker分型以外翻暴力造成的SchatzkerⅡ型最為常見[2-3]。SchatzkerⅡ型TPF的病理特征為外側(cè)平臺劈裂、塌陷，臨床多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，該術(shù)式技術(shù)成熟、療效良好，臨床應(yīng)用廣泛，但該手術(shù)創(chuàng)傷性較大，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，羥基磷灰石(HA)作為人體骨組織中主要無機(jī)成分，其生物相容性好，且具有良好骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)性，能促進(jìn)骨修復(fù)，已逐漸應(yīng)用于臨床骨修復(fù)治療方面[5-6]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探究切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年10月—2021年10月我院100例SchatzkerⅡ型TPF的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和對照組，每組50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為SchatzkerⅡ型TPF[7]；②新鮮單側(cè)骨折；③骨折前無膝關(guān)節(jié)損傷史、手術(shù)史及膝骨關(guān)節(jié)炎病史；④手術(shù)順利完成，臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位骨折；②骨代謝疾?。虎坶L期采用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑治療；④惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥開放性骨折，或存在血管、神經(jīng)損傷。

1.3方法 對照組采用常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，行腰麻或全麻，患者仰臥，患側(cè)大腿上氣囊止血帶(氣壓300～350 mmHg)，于脛骨平臺前外側(cè)作10 cm左右弧形切口，切開皮膚、關(guān)節(jié)囊，顯露骨折部位，直視下對塌陷的脛骨平臺進(jìn)行撬撥復(fù)位，隨后植入自體髂骨維持塌陷關(guān)節(jié)面。將外側(cè)劈裂塌陷的骨折塊復(fù)位，于內(nèi)側(cè)脛骨平臺打入2枚克氏針固定。C臂機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，將脛骨近端外側(cè)鎖定接骨板于皮下置入并采用螺釘固定，采用多枚螺釘維持塌陷的關(guān)節(jié)面，再次C臂機(jī)確認(rèn)無異常后修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、半月板、板脛韌帶等，完成后清理術(shù)區(qū)，關(guān)閉切口。研究組采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療，手術(shù)操作與對照組基本相同，不同之處在于植入自體髂骨后，根據(jù)缺損選擇大小合適的HA植入塊墊入，確保關(guān)節(jié)面平整。

1.4觀察指標(biāo) ①2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②2組手術(shù)療效，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評估：≥95分為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為可，<65分為差。③2組術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度，以及血清神經(jīng)生長因子(NGF)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PⅠNP)、堿性磷酸酶(ALP)水平，其中膝關(guān)節(jié)活動度采用量角器測量，測量指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度；膝關(guān)節(jié)功能采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)(KSS)評分[9]、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分[10]評估，總分均為100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好；疼痛程度采用數(shù)字等級量表(NRS)評估，總分10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重[11]；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(北京百奧萊博科技有限公司)檢測血清NGF、PⅠNP、ALP水平。④2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組骨折愈合時(shí)間較對照組短(P<0.05)。見表2。

表2 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)療效 研究組手術(shù)療效優(yōu)良率較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術(shù)療效比較[例(%)]

2.3膝關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后3、6個(gè)月，2組膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度均較術(shù)前增大，且研究組較對照組大(P<0.05)。見表4。

表4 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.4膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度 術(shù)后3、6個(gè)月，2組KSS、HSS評分均較術(shù)前升高，NRS評分均較術(shù)前降低；且研究組KSS、HSS評分較對照組高，NRS評分較對照組低(P<0.05)。見表5。

表5 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度比較分)

2.5血清NGF、PⅠNP、ALP水平 術(shù)后3個(gè)月，2組血清NGF、PⅠNP、ALP水平均較術(shù)前升高，且研究組較對照組高(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組血清NGF、PⅠNP、ALP水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組與對照組比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術(shù)前后血清NGF、PⅠNP、ALP水平比較

2.6并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

TPF主要由交通事故、高處墜落等引起，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可引起膝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、功能障礙[12]。盡早給予有效治療，對緩解疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床治療TPF的經(jīng)典手術(shù)方式，因此本研究采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ型TPF患者，獲得了良好療效，但仍有部分患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后康復(fù)和預(yù)后改善。動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，HA具有增強(qiáng)骨缺損大白兔成血管能力的作用，且具有良好成骨效應(yīng)及合適的體內(nèi)降解性能，可作為新型人工骨材料[13]。且HA被證實(shí)能促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化以修復(fù)受損組織，具有加速骨折愈合的作用[14]?；诖?，本研究采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF患者，旨在明確其療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定比較，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療并不會明顯增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷，對住院時(shí)間無明顯影響，但能明顯縮短骨折愈合時(shí)間，同時(shí)有效提高手術(shù)療效優(yōu)良率，減少并發(fā)癥發(fā)生。說明采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF能促進(jìn)骨折愈合，提高手術(shù)療效及安全性。原因考慮為，HA是組成人體骨組織的主要成分，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與骨礦物質(zhì)相似，植入骨折部位后能釋放骨組織生長所需的鈣離子、磷離子，且生物相容性高，可有效促進(jìn)骨缺損修復(fù)，從而促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)能發(fā)揮骨支架的作用，可預(yù)防脛骨平臺再次塌陷，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究結(jié)果顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療能進(jìn)一步提高患者膝關(guān)節(jié)活動度及功能，減輕術(shù)后疼痛程度，在改善患者預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢，進(jìn)一步說明其療效更佳。但也有研究指出，與自體髂骨移植相比較，采用HA作為骨移植替代物治療TPF并不能明顯改善骨折愈合情況、減輕疼痛程度[16]。與本研究結(jié)果存在一定差異，其原因可能與TPF的病情、年齡、HA應(yīng)用方法等不同有關(guān)。范鑫超等[17]研究指出，HA可作為植骨手術(shù)中代替人骨的新型骨代替品，其能促進(jìn)SchatzkerⅢ型TPF患者骨折愈合，更有減輕疼痛程度、改善關(guān)節(jié)功能的效果。國外有研究顯示，HA用作骨科生物材料具有潛在的骨再生作用，且無毒性或炎癥反應(yīng)，安全可靠[18]。以上研究均在一定程度上支持本研究結(jié)果和結(jié)論。

本研究還發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療能明顯提高患者術(shù)后3個(gè)月血清NGF、PⅠNP、ALP水平。NGF是維持脛骨周圍神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的重要因子，且有促進(jìn)骨組織修復(fù)的作用，其水平升高有利于骨折部位的骨痂形成；PⅠNP是反映骨代謝平衡的標(biāo)志物，其水平升高提示骨折愈合能力增強(qiáng)；ALP具有促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，其水平升高對骨折愈合具有促進(jìn)作用[19]。由此可見，切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療能通過上調(diào)術(shù)后血清NGF、PⅠNP、ALP水平促進(jìn)骨折愈合，其原因可能在于HA能為骨生長提供良好生物學(xué)環(huán)境，刺激成骨細(xì)胞分化成熟，促使新骨不斷生成[20]，機(jī)體持續(xù)大量釋放NGF、PⅠNP、ALP等成骨誘導(dǎo)因子，從而促進(jìn)骨折愈合。本研究中術(shù)后6個(gè)月，2組血清NGF、PⅠNP、ALP水平與術(shù)前無明顯差異，這是因?yàn)樾g(shù)后6個(gè)月骨折已基本愈合，血清NGF、PⅠNP、ALP水平降低并趨于正常水平。

總之，采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF患者，能有效上調(diào)血清NGF、PⅠNP、ALP水平，進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合，增強(qiáng)療效。但本研究仍存在一定不足，如樣本選取范圍較狹窄，僅為SchatzkerⅡ型TPF，一定程度上限制了研究結(jié)果的泛化，且存在回顧性研究缺陷，未來工作中仍需通過多中心、大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。