早期心房顫動(dòng)篩查的成本效果分析研究進(jìn)展

湯志杰，孫國(guó)珍，*，王潔，劉沈馨雨，鮑志鵬，楊剛，王琳

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫），是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一，好發(fā)于合并高血壓等風(fēng)險(xiǎn)因素的老年群體［1］。房顫發(fā)作隱匿，較多患者無(wú)癥狀表現(xiàn)，但在高危人群中患病率高達(dá)10%～40%［1-2］?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高，尤為突出的是短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）/卒中風(fēng)險(xiǎn)升高至原來(lái)的5倍，每年給我國(guó)帶來(lái)高達(dá)49億元人民幣的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1，3］。通過(guò)篩查及早檢出房顫并規(guī)范抗凝，有助改善患者健康結(jié)局［1］。在房顫高危群體中進(jìn)行篩查，此前未知房顫的檢出率為15%，接受抗凝治療后患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低64%，全因死亡率下降26%，指南指出針對(duì)65歲老年人系統(tǒng)篩查和機(jī)會(huì)篩查均具有經(jīng)濟(jì)性［1，4-5］。雖然已有相關(guān)指南和共識(shí)引導(dǎo)篩查，但篩查群體的細(xì)化及多種篩查設(shè)備和方式均增加了選擇篩查策略的難度，成本效果最佳的篩查方案有待明晰，如何制定精準(zhǔn)、高效的篩查方案成為難點(diǎn)和焦點(diǎn)。既往學(xué)者曾進(jìn)行文獻(xiàn)研究，指出對(duì)隱源性卒中幸存者和高齡人群進(jìn)行房顫篩查的成本效果佳，但其研究結(jié)果在聚焦目標(biāo)群體、選擇篩查設(shè)備與監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)等方面仍存在分歧，且均未厘清篩查參與度和抗凝治療的意義［6-7］。因此，本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外房顫指南和共識(shí)中關(guān)于篩查的推薦意見(jiàn)及篩查成本效果進(jìn)行梳理，并明確人群、設(shè)備、監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)、篩查與抗凝治療參與度等因素對(duì)房顫篩查成本效果的影響，以期為我國(guó)房顫篩查進(jìn)一步開(kāi)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略于2022-06-01，以“atrial fibrillation”“screening”“early detection”“guidelin e”“consensus”“cost-effectiveness”“economics”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，英文檢索策略為“atrial fibrillation AND （screening OR early detection）AND （cost-effectiveness OR economics）” 及“atrial fibrillation AND （guideline OR consensus）”；以“心房纖顫”“心房顫動(dòng)”“篩查”“早期診斷”“指南”“共識(shí)”“成本效果分析”“成本效益分析”“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)；采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索策略為“（心房纖顫OR心房顫動(dòng)）AND（篩查OR早期診斷）AND（成本效果分析OR成本效益分析OR衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）”及“（心房纖顫OR心房顫動(dòng)）AND（指南OR共識(shí)）”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022-06-01。閱讀摘要和全文后納入與本文主題相關(guān)的文獻(xiàn)，納入近5年文獻(xiàn)>90%，并基于2022年版衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)綜合報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱(chēng)CHEERS 2022標(biāo)準(zhǔn)）［8］對(duì)納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為既往未確診房顫的人群；（2）干預(yù)組干預(yù)方式為行房顫篩查，篩查方式不限，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)管理或不進(jìn)行房顫篩查；（3）結(jié)局指標(biāo)為研究人群參與房顫篩查的成本效果；（4）語(yǔ)言限制為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)組與對(duì)照組干預(yù)措施設(shè)計(jì)不合理的研究；（2）重復(fù)性研究；（3）Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、會(huì)議摘要。最終納入文獻(xiàn)25篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 2017—2021年心房顫動(dòng)篩查相關(guān)的文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature related to screening atrial fibrillation published from 2017 to 2021

1.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取 所有文獻(xiàn)均由兩位研究員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，依次閱讀題目、摘要、全文，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。運(yùn)用Excel表格對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。提取數(shù)據(jù)：（1）一般資料，包括第一作者、所在國(guó)家、發(fā)表時(shí)間；（2）干預(yù)與模擬方案，包括模型類(lèi)型、模擬時(shí)長(zhǎng)、目標(biāo)人群、意愿支付閾值、研究分組、干預(yù)措施、對(duì)照措施；（3）結(jié)局指標(biāo)，包括干預(yù)后質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality adjusted life year，QALY）、減少卒中例數(shù)、增加費(fèi)用、增加/減少1例卒中費(fèi)用、增量成本效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告CHEERS 2022標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)納入文獻(xiàn)［9-21］行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)估指標(biāo)包括28個(gè)方面，即標(biāo)題，摘要，背景和目的，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方案，研究人群，地點(diǎn)和環(huán)境，參比方案，視角，時(shí)間范圍，貼現(xiàn)率，結(jié)局選擇，結(jié)局測(cè)量，結(jié)局評(píng)估，資源成本的測(cè)量與估值，所用貨幣、定價(jià)日期和資源轉(zhuǎn)換貨幣時(shí)間，模型的原理和描述，分析與假設(shè)，異質(zhì)性，分布效應(yīng)，不確定性，利益相關(guān)者參與，研究參數(shù)，主要結(jié)果，結(jié)果不確定性，患者和受影響的其他人，研究結(jié)果、局限性、普適性和當(dāng)前認(rèn)識(shí)，資金來(lái)源，利益沖突（表1）。如遇分歧則討論、協(xié)商決定。

表1 納入的近5年文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 1 Quality evaluation of included documents of recent five years

2 房顫篩查相關(guān)的指南和專(zhuān)家共識(shí)推薦意見(jiàn)

國(guó)內(nèi)外房顫篩查的指南和共識(shí)不斷發(fā)展，現(xiàn)對(duì)近5年的指南/共識(shí)進(jìn)行匯總（表2）［22-31］。如今國(guó)際上房顫篩查與管理較為公認(rèn)的指南是《歐洲心律學(xué)會(huì)指南》［1］及《北美心律學(xué)會(huì)指南》［26］，兩者均強(qiáng)調(diào)針對(duì)≥65歲且無(wú)房顫病史的人群進(jìn)行基于脈搏與心電圖的機(jī)會(huì)性篩查，使用心臟植入電子設(shè)備（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）的患者也應(yīng)在程控過(guò)程中確認(rèn)有無(wú)心房高頻事件（atrial high-rate episodes，AHRE）。對(duì)于≥ 75歲或其他卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群，歐洲指南認(rèn)為均可行系統(tǒng)篩查；北美指南則認(rèn)為隱源性TIA/卒中與無(wú)癥狀房顫密切相關(guān)，可通過(guò)24 h心電圖或植入式心電記錄設(shè)備（insertable cardiac monitor，ICM）系統(tǒng)篩查。國(guó)內(nèi)的房顫管理指南《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2021）》［31］對(duì)于≥65歲且植入CIED人群的管理意見(jiàn)與國(guó)際主流意見(jiàn)一致，卒中幸存者等高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查建議則出現(xiàn)在腦血管疾病管理指南中，有待未來(lái)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行整合與發(fā)展［27-29］。

表2 2017—2021年國(guó)內(nèi)外房顫篩查指南與共識(shí)Table 2 Atrial fibrillation screening guidelines and consensuses published from 2017 to 2021

3 房顫篩查成本效果研究

相關(guān)研究多采用馬爾可夫（Markov）模型進(jìn)行終生模擬，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括卒中事件、出血事件、QALY、ICER等。其中，QALY以該研究模擬周期內(nèi)個(gè)體接受干預(yù)后，剩余生命周期內(nèi)的累計(jì)值呈現(xiàn)，部分研究缺乏具體數(shù)值，則采用“+QALY”表示與對(duì)照組相比多獲得的QALY，干預(yù)組內(nèi)存在多種干預(yù)方式時(shí)則采用“/”區(qū)別多組QALY。ICER即單位增量健康結(jié)果所需增量成本，若用QALY表達(dá)健康結(jié)果，ICER即每多獲得1個(gè)QALY，需要支付多少增量成本。本文將從常規(guī)篩查和TIA/卒中后篩查兩個(gè)角度分析房顫篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義（表3）［9-21］。

表3 近5年文獻(xiàn)中各國(guó)房顫篩查的基本情況及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Basic information on screening for atrial fibrillation in the literature of recent five years by country and comparison of its health economics indicators

3.1 常規(guī)篩查 房顫發(fā)作隱匿，常被患者忽略，故而對(duì)此前未確診房顫的高風(fēng)險(xiǎn)人群采用常規(guī)篩查的策略是規(guī)范房顫管理、做好風(fēng)險(xiǎn)事件一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。

3.1.1 篩查策略 目前多數(shù)指南/共識(shí)建議選取65～75歲的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，相關(guān)研究證實(shí)了不同人群的篩查策略的成本效果有所差異。

ARONSSON等［9］構(gòu)建的模型顯示，與75歲為篩查起始年齡相比，65歲開(kāi)始進(jìn)行篩查的總費(fèi)用更高，ICER高出6 900歐元/QALY，但較75歲開(kāi)始篩查的策略可在每千人中額外避免0.7例缺血性卒中。靈敏度分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)意愿支付閾值在40 000～74 000歐元時(shí)，選擇以65歲作為每5年1次的篩查起始年齡，其經(jīng)濟(jì)性穩(wěn)定；當(dāng)意愿支付閾值<40 000歐元時(shí)，則更宜選擇以68歲作為篩查起始年齡。MORAN等［11］研究發(fā)現(xiàn)ICER與篩查啟動(dòng)年齡呈負(fù)相關(guān)，若以65歲啟動(dòng)篩查為基線(xiàn)，當(dāng)起始年齡為55歲或60歲時(shí)，其ICER超過(guò)基線(xiàn)ICER的兩倍，在45 000歐元意愿支付閾值下不具有經(jīng)濟(jì)性；若選擇≥75歲人群行房顫篩查，ICER僅為8 000歐元/QALY。雖然提升篩查啟動(dòng)年齡可降低ICER，但也將使未達(dá)到篩查起始年齡的老年人暴露于卒中風(fēng)險(xiǎn)之下，要求管理者把握效益與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。PROIETTI等［13］對(duì)比了普查與篩查≥65歲或75歲人群的差異，3種策略均能在每千人中約避免發(fā)生3例卒中，但普查的成本分別比以65歲和75歲為啟動(dòng)年齡的篩查策略高33 384歐元和50 748歐元，普查的ICER為24 344歐元/QALY，是75歲啟動(dòng)篩查的3.6倍。此外，普查實(shí)施難度大，需要慎重考慮［32］。

HILL等［10］以50歲為篩查起始年齡，并借助機(jī)器學(xué)習(xí)篩選高危人群，進(jìn)行靶向篩查，其ICER穩(wěn)定在20 000英鎊支付意愿的閾值下，每千人分別比傳統(tǒng)機(jī)會(huì)篩查和系統(tǒng)篩查多獲得2.05和3.40個(gè)QALY，額外的QALY所增加的支出分別為5 544英鎊和4 847英鎊。MCINTYRE等［14］研究中的篩查對(duì)象為>80歲且合并高血壓等房顫高風(fēng)險(xiǎn)疾病的人群，通過(guò)檢出房顫并正規(guī)抗凝，每千人能夠減少4～7例卒中發(fā)生，多獲5～9個(gè)QALY，通過(guò)7 d心電圖篩查，每挽救1個(gè)QALY所需費(fèi)用僅49 900美元，分析顯示若卒中的年風(fēng)險(xiǎn)低于2%，ICER將超出給定的50 000美元意愿支付閾值，而實(shí)際上高齡多病者的卒中風(fēng)險(xiǎn)偏高，故而認(rèn)為經(jīng)濟(jì)學(xué)穩(wěn)定。綜上，高危群體靶向篩查策略的經(jīng)濟(jì)性穩(wěn)定，制約了其實(shí)踐推廣的原因是缺乏可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，未來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)發(fā)相關(guān)工具。

國(guó)內(nèi)盧莎等［12］開(kāi)展了相關(guān)研究：國(guó)內(nèi)217 341元意愿支付閾值下，采用35～49歲人群每半年篩查1次、50～90歲人群每季度篩查1次的策略具有最佳經(jīng)濟(jì)性，與不篩查相比每千人多獲得75.72個(gè)QALY，ICER為215 141元/QALY；經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的意愿支付閾值較高（上海市為478 155元），可以采用35～59歲人群隔月篩查1次、60～90歲人群每月篩查1次的策略，與不篩查相比每千人延長(zhǎng)60.54個(gè)QALY，ICER為462 889元/QALY，靈敏度分析顯示，篩查經(jīng)濟(jì)性對(duì)抗凝、篩查費(fèi)用與確診患者治療比例靈敏，盡管未展開(kāi)詳盡描述與討論，但提示了篩查后的抗凝治療是成本效果的重要影響因素。盡管該研究更貼合國(guó)內(nèi)環(huán)境，但以35歲作為篩查的起始年齡在真實(shí)世界難以落實(shí)，未來(lái)需要基于國(guó)內(nèi)環(huán)境開(kāi)展具有針對(duì)性的篩查研究。

3.1.2 篩查設(shè)備 房顫篩查中新型設(shè)備的應(yīng)用，如便攜單導(dǎo)聯(lián)心電儀，低價(jià)且便攜，利于連續(xù)監(jiān)測(cè)提升房顫?rùn)z出率，潛力巨大［1］。DESTEGHE等［15］對(duì)比使用MyDiagnostick及AliveCor單導(dǎo)聯(lián)心電儀和12導(dǎo)聯(lián)心電儀進(jìn)行房顫篩查的差別：采用單導(dǎo)聯(lián)心電儀配合醫(yī)師進(jìn)行篩查，成本較采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖低55～362歐元，通過(guò)篩查在老年心血管病區(qū)避免1例卒中所需費(fèi)用為3 970～4 660歐元；而采用12導(dǎo)聯(lián)心電儀，避免1例卒中所需費(fèi)用為單導(dǎo)聯(lián)心電儀的5.5倍以上。雖然使用單導(dǎo)聯(lián)心電儀篩查所表現(xiàn)的成本效果優(yōu)秀，但其靈敏度嚴(yán)重受CIED干擾，而臨床高?；颊咧谐Ｒ?jiàn)CIED使用者，如何排除相關(guān)干擾則有待研究。此外，該研究場(chǎng)所為房顫高危病區(qū)，故而單導(dǎo)聯(lián)心電儀的檢驗(yàn)效能較高，若篩查僅針對(duì)老年群體展開(kāi)，其成本效果同樣也較為優(yōu)秀。OGUZ等［16］在≥75歲人群中使用Zenicor單導(dǎo)聯(lián)心電儀，房顫?rùn)z出效能為單次采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖的4.8倍，每千人較之多檢出20例房顫，通過(guò)抗凝則可避免4例卒中發(fā)生。相較不篩查，兩種策略在100 000美元意愿支付閾值下均具有經(jīng)濟(jì)性，但采用單導(dǎo)聯(lián)心電儀成本效果更佳，ICER為47 949美元/QALY，低于12導(dǎo)聯(lián)心電圖的58 728美元/QALY。鑒于經(jīng)濟(jì)性，進(jìn)一步拓展新型便攜設(shè)備在房顫篩查中的應(yīng)用，提升其診斷特異度和靈敏度將是未來(lái)的發(fā)展方向。

3.1.3 篩查參與度 ORCHARD等［17］在澳大利亞基層保健點(diǎn)進(jìn)行房顫篩查發(fā)現(xiàn)，各保健點(diǎn)中篩查比例最高僅為目標(biāo)人群的51%，人群的篩查參與度有限，與其他研究結(jié)果類(lèi)似，提示房顫篩查存在50%參與量的“天花板”效應(yīng)［33］。故而，提升房顫篩查的參與度，有利于優(yōu)化資源配置和經(jīng)濟(jì)效益，靈敏度分析發(fā)現(xiàn)若篩查比例從34%提升至75%，房顫?rùn)z出率將升高，十年內(nèi)可在澳大利亞避免1 768例卒中，ICER由16 578澳元/QALY降至16 216澳元/QALY。然而篩查參與度受患者接受能力、醫(yī)護(hù)積極性等因素影響，指南提出，篩查需要多學(xué)科合作，普及篩查的重要性，優(yōu)化篩查模式，以打破參與度的“天花板”［1，28-29，34-35］。此外，重視靶向篩查是合理調(diào)配衛(wèi)生資源的另一策略。

3.1.4 抗凝參與度 房顫患者接受規(guī)范的抗凝治療，可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此檢出無(wú)癥狀房顫后能否規(guī)范抗凝決定了房顫篩查的經(jīng)濟(jì)性。MORAN等［11］研究顯示，當(dāng)檢出的房顫患者抗凝依從性在60%～80%時(shí)，ICER在23 000～26 000歐元/QALY波動(dòng)，提示在較高的依從性下，由于卒中風(fēng)險(xiǎn)尚低，篩查的增益成本效果變化不大。但我國(guó)房顫患者抗凝依從性差，每年的停藥率高于50%，卒中風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。ARONSSON等［9］的研究模型中，在93%抗凝治療依從性下，ICER為16 400歐元/QALY；降至50%時(shí)，ICER大幅升高至32 100歐元/QALY，且與卒中附加的治療費(fèi)用相關(guān)。ORCHARD等［17］的研究中診斷房顫后患者抗凝依從性基線(xiàn)為82%，此時(shí)ICER為16 578澳元/QALY；降至55%時(shí)，澳大利亞全人口卒中事件將增加483例，ICER升至19 201澳元/QALY。MCINTYRE等［14］的研究中，檢出的房顫患者抗凝治療比例從35%上升至93%時(shí)，ICER從86 000美元/QALY降至39 600美元/QALY，在93%抗凝參與率下每千人能減少發(fā)生卒中約6例，是35%抗凝參與率時(shí)的3倍。鑒于抗凝的重要意義，實(shí)踐中通過(guò)篩查檢出無(wú)癥狀房顫后，各單位應(yīng)規(guī)范房顫管理，并通過(guò)“專(zhuān)人隨訪(fǎng)、群組管理”等落實(shí)房顫患者的抗凝治療。

3.2 卒中后篩查 未被檢出的無(wú)癥狀房顫患者，與隱源性TIA/卒中密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)在隱源性TIA/卒中患者中的房顫篩查，篩查手段主要聚焦到長(zhǎng)程心電圖和植入 ICM 上［1，5，24］。

3.2.1 監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng) 指南指出，應(yīng)盡可能對(duì)TIA/卒中患者進(jìn)行長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，以提升房顫?rùn)z出率［1，24，28-29］，其成本效果在下列研究中進(jìn)行了探討。YONG等［19］針對(duì)腦缺血性事件幸存者的24 h和30 d心電圖監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析：每千人中，30 d監(jiān)測(cè)比24 h監(jiān)測(cè)增加28 000美元支出，通過(guò)額外檢出129例房顫并規(guī)范抗凝管理能避免16例卒中復(fù)發(fā)，從而多獲13個(gè)QALY，ICER僅為2 166美元/QALY，穩(wěn)定低于100 000美元的意愿支付閾值。靈敏度分析顯示，成本效果對(duì)患者的年卒中風(fēng)險(xiǎn)和篩查費(fèi)用靈敏，在確切的抗凝治療效果下，當(dāng)30 d篩查費(fèi)用為800美元且幸存者年卒中復(fù)發(fā)率低于2.5%時(shí)，篩查不具有經(jīng)濟(jì)性，而在30 d篩查費(fèi)用為447美元時(shí)，只有當(dāng)抗凝治療僅降低30%的卒中風(fēng)險(xiǎn)，且年卒中復(fù)發(fā)率低于3%時(shí)，30 d篩查才失去經(jīng)濟(jì)性。若僅進(jìn)行14 d監(jiān)測(cè)，每位患者所需總費(fèi)用為43 553美元，較24 h監(jiān)測(cè)低108美元，每千人仍可避免10例卒中復(fù)發(fā)，值得在低風(fēng)險(xiǎn)人群中推廣。綜上，通過(guò)推動(dòng)高性?xún)r(jià)比技術(shù)和設(shè)備的運(yùn)用以降低心電圖監(jiān)測(cè)的成本，落實(shí)循證規(guī)范的抗凝治療，以盡量規(guī)避幸存者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于保證篩查的經(jīng)濟(jì)性至關(guān)重要。

3.2.2 監(jiān)測(cè)方式 ICM診斷心律失常的靈敏度和特異度極佳，可以長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)監(jiān)測(cè)也是其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，其在房顫篩查中的重要地位已被公認(rèn)，且其經(jīng)濟(jì)性也在研究中得到認(rèn)可［27］。DIAMANTOPOULOS等［20］對(duì)比了隱源性TIA/卒中事件后植入ICM和常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)的差別，在ICM檢驗(yàn)效能為無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)8.8倍的情況下，每千人可避免44例卒中，相應(yīng)ICER為17 175英鎊/QALY。在栓塞高風(fēng)險(xiǎn)幸存者中植入ICM及早發(fā)現(xiàn)房顫并正規(guī)抗凝的成本效果更佳：亞組分析中，隨著CHADS2評(píng)分由2分升至6分，ICER由23 355英鎊/QALY降至13 621英鎊/QALY。JOUNG等［25］明確指出，若卒中事件后篩查策略為植入ICM，ICM植入和移除費(fèi)用將是主要成本，可以被減少的遠(yuǎn)期卒中治療費(fèi)用部分抵消，總體比采用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)多支出4 895美元，ICER為25 098美元/QALY，靈敏度分析顯示，在100 000美元的意愿支付閾值下經(jīng)濟(jì)性相當(dāng)穩(wěn)定。SAWYER等［18］的研究對(duì)比了隱源性TIA/卒中事件后立即植入ICM，推遲植入ICM（7 d心電圖后）和常規(guī)心電圖的差異。立即植入ICM相比常規(guī)心電圖，每千人減少約60例卒中，其ICER為31 345美元/QALY，遠(yuǎn)低于普遍接受的100 000美元意愿支付閾值，而推遲植入ICM的策略即使在50 000美元意愿支付閾值下經(jīng)濟(jì)性表現(xiàn)仍欠佳。值得一提的是，上述研究中房顫篩查帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益是長(zhǎng)期的，在MAERVOET等［21］研究的靈敏度分析中，10年和50年的篩查規(guī)劃中，ICER分別為42 426美元/QALY和25 098美元/QALY，這與規(guī)范抗凝減少遠(yuǎn)期卒中而降低醫(yī)療費(fèi)用及生存期質(zhì)量提高有關(guān)。這些卒中后監(jiān)測(cè)方式的選擇要求管理者有長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光。

綜上所述，在系統(tǒng)梳理近5年國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)建議的基礎(chǔ)上，從房顫相關(guān)卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防角度著手，對(duì)房顫篩查群體、篩查設(shè)備、監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)等方面進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。（1）一級(jí)預(yù)防方面，盡管以75歲為篩查起始年齡所需成本較低，但<75歲的無(wú)癥狀房顫患者將暴露于高卒中風(fēng)險(xiǎn)，以65歲作為篩查起始年齡時(shí)將以小幅提升成本的代價(jià)挽救更多QALY，該策略在歐美的意愿支付閾值下經(jīng)濟(jì)性較穩(wěn)定。我國(guó)背景下的經(jīng)濟(jì)分析較少，目前認(rèn)為制定≥35歲分年齡段的個(gè)性化篩查方案的成本效果較好，而若借助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型選定房顫高危人群進(jìn)行靶向篩查，則將以更低成本檢出房顫患者，其成本效果佳。篩查設(shè)備的選擇方面，單導(dǎo)聯(lián)心電儀等新興設(shè)備便攜、易用，所需成本僅為12導(dǎo)聯(lián)心電圖的1/3，有助于推廣篩查并降低醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。無(wú)論如何制定篩查策略，只有保證篩查參與度，全面覆蓋房顫高危群體，才能發(fā)揮出篩查效能，否則成本支出將付諸東流；同時(shí)，積極規(guī)范后續(xù)的抗凝治療是減少因卒中造成生命財(cái)產(chǎn)損失的保障，進(jìn)行規(guī)范抗凝已被證實(shí)是讓ICER穩(wěn)定在意愿支付閾值下的關(guān)鍵。（2）二級(jí)預(yù)防方面，隱源性TIA/卒中幸存者的篩查方案可選擇14～30 d的動(dòng)態(tài)心電圖或植入ICD持續(xù)監(jiān)測(cè)，提示臨床上可根據(jù)患者意愿和醫(yī)療條件選擇個(gè)性化的長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，值得注意的是盡管植入ICD長(zhǎng)期成本效果佳，但設(shè)備植入成本較高，可能將影響其推廣運(yùn)用。

雖然目前對(duì)房顫篩查成本效果的認(rèn)識(shí)已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但仍存在許多分歧有待擬合，同時(shí)我國(guó)對(duì)房顫篩查方案的研究不充分，對(duì)房顫篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)識(shí)更為欠缺，需要進(jìn)一步探索。我國(guó)房顫高風(fēng)險(xiǎn)人群規(guī)模大，但缺乏可靠的靶向篩查策略，未來(lái)需要通過(guò)臨床研究明晰高危因素，并利用機(jī)器學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)回顧等方式，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)人群制定個(gè)性化的篩查方案。傳統(tǒng)心電圖和脈搏檢查的篩查方式效率和效益低，不利于推廣，但國(guó)內(nèi)對(duì)單導(dǎo)聯(lián)心電儀及ICM的運(yùn)用仍處于初級(jí)階段［27］，未來(lái)應(yīng)汲取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，拓展相關(guān)設(shè)備在篩查中的運(yùn)用范圍并驗(yàn)證其效能，尋找高效、可靠的篩查工具。國(guó)內(nèi)基層對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)程度及抗凝參與度低，未來(lái)需要注重基層宣講、海報(bào)展示等多途徑的知識(shí)科普［36］，提高群眾對(duì)房顫的認(rèn)知度，完善基層保健，規(guī)范房顫患者的抗凝治療。故而在未來(lái)的基層醫(yī)療發(fā)展中，需要基于國(guó)內(nèi)環(huán)境構(gòu)建更加準(zhǔn)確、具體的篩查模型，通過(guò)大量實(shí)踐完善我國(guó)的房顫管理指南，為提升居民壽命和生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：湯志杰、孫國(guó)珍、王潔、楊剛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，以及可行性分析；湯志杰、王潔、劉沈馨雨進(jìn)行文獻(xiàn)資料檢索與整理，撰寫(xiě)論文；鮑志鵬、王琳負(fù)責(zé)收集文獻(xiàn)資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)；孫國(guó)珍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。