澳大利亞全科醫(yī)學(xué)危機(jī)峰會(huì)及啟示

楊輝

澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)，在國際全科醫(yī)學(xué)發(fā)展史中具有重要地位，其于學(xué)科和服務(wù)發(fā)展上享有盛譽(yù)。在60多年的學(xué)科發(fā)展歷程中，其建立起了高質(zhì)量且普惠于民的基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，將全科醫(yī)學(xué)建設(shè)成為國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的核心。澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)在全民醫(yī)保和聯(lián)邦政府的支持下，在政策和指南制定、全科培訓(xùn)和考核、持續(xù)職業(yè)發(fā)展和質(zhì)量保證、行業(yè)倡導(dǎo)和政策影響等方面取得優(yōu)異成績。全科醫(yī)學(xué)專家約翰·莫塔的全科醫(yī)學(xué)思想和實(shí)踐極大地影響了澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，其知名全科教科書，以及患者教育、實(shí)踐技巧、全科診斷、警示案例等系列著作，從多個(gè)角度促進(jìn)了澳大利亞及包括中國在內(nèi)的世界各國的全科醫(yī)生成長，使全科醫(yī)學(xué)及其基本醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)在改善和維護(hù)居民健康、改進(jìn)健康公平和社會(huì)公正、提高衛(wèi)生系統(tǒng)成本效益等方面發(fā)揮著不可替代的作用。

澳大利亞的全科發(fā)展并非一路坦途，2022年10月初，澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）在首都堪培拉的議會(huì)大廈原址舉行了一次“全科醫(yī)學(xué)危機(jī)峰會(huì)”。該次會(huì)議召集了澳大利亞全國的全科醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)療保健服務(wù)利益相關(guān)者，120多位與會(huì)人員共同討論全科醫(yī)學(xué)的未來，并針對其所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)展開研討，提出系統(tǒng)改革的解決方案［1］。該次全國性的高規(guī)格峰會(huì)，折射出全科醫(yī)學(xué)在澳大利亞國家衛(wèi)生系統(tǒng)中具有重要的、不可替代的地位——僅以17.4%的衛(wèi)生預(yù)算解決了全國80%以上健康問題的全科服務(wù)系統(tǒng)，其動(dòng)搖和缺陷將帶來嚴(yán)重的后果。

1 澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)危機(jī)是什么?

澳大利亞的全科危機(jī)，是真的嗎？是不是聳人聽聞？RACGP主席凱倫·普萊斯教授在峰會(huì)上致辭：“這的確是危機(jī)。從事全科醫(yī)學(xué)工作30年來，從未見過這樣的危機(jī)，全國各地的全科醫(yī)生都覺得其工作是不可持續(xù)的”。

澳大利亞的全科危機(jī)表現(xiàn)在全科醫(yī)生人員數(shù)量的短缺，有些全科醫(yī)生在尋找其他的工作機(jī)會(huì)或減少臨床診療時(shí)間，有些全科醫(yī)生在考慮提前退休。職業(yè)倦怠和沮喪更加普遍，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)崗位出現(xiàn)空缺。

部分澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)診所停止?fàn)I業(yè)，全科醫(yī)學(xué)缺乏對年輕醫(yī)生和未來醫(yī)生的職業(yè)吸引力，這是當(dāng)下和未來的挑戰(zhàn)。澳大利亞的全科危機(jī)不僅關(guān)乎職業(yè)本身，也關(guān)乎國家醫(yī)療服務(wù)“基石”的穩(wěn)定。在以全科醫(yī)學(xué)服務(wù)為核心的國家中，作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)支柱力量的并非公立醫(yī)院，而是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量占總執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量1/3的全科（10.5萬澳大利亞執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，3.8萬是全科醫(yī)師），其每年為2 500萬居民提供1.92億次的看診服務(wù)［2］。

農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)缺少全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，不僅是澳大利亞遇到的難題。如何用更好的政策和激勵(lì)方式，鼓勵(lì)醫(yī)生在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，也是該次全科危機(jī)峰會(huì)的重要議題。

2 為什么澳大利亞全科醫(yī)學(xué)會(huì)出現(xiàn)危機(jī)？

支撐全科醫(yī)生投身全科事業(yè)并愿意繼續(xù)工作的動(dòng)力，是全科醫(yī)生的職業(yè)理想及其長期以來與患者和社區(qū)建立的密切關(guān)系。在澳大利亞，70%的全科醫(yī)生在接觸全科事業(yè)后表示愿意繼續(xù)從事此項(xiàng)工作［2］，然而其職業(yè)理想和職業(yè)聲望逐漸被現(xiàn)實(shí)所侵蝕。

8年來，澳大利亞政府（全民醫(yī)療保險(xiǎn)）對全科服務(wù)的購買價(jià)格一直處于“凍結(jié)”狀態(tài)，結(jié)合消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和通貨膨脹因素考慮，全科診療的政府補(bǔ)償在事實(shí)上明顯減少。在澳大利亞，更多的全科醫(yī)生放棄了先前“免費(fèi)醫(yī)療”（bulk billing）的收費(fèi)模式，以致患者很難找到免費(fèi)的全科診所，于全科就診時(shí)需要承擔(dān)更多的自付醫(yī)療費(fèi)用。曾經(jīng)無可及障礙的澳大利亞全科服務(wù)，如今因經(jīng)濟(jì)障礙而存在可及性問題。

“文牘主義”負(fù)擔(dān)也是制約澳大利亞全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要原因，全科診所和醫(yī)生耗費(fèi)大量時(shí)間在各種報(bào)表和報(bào)告中，各種要求和條件壓縮了醫(yī)生的發(fā)展空間。在服務(wù)購買價(jià)格“凍結(jié)”的狀態(tài)下，很多付出難以得到補(bǔ)償。普萊斯教授認(rèn)為，這是對全科醫(yī)生工作極大的不尊重。

澳大利亞的全科危機(jī)在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情發(fā)生之前就已經(jīng)顯現(xiàn)，COVID-19疫情的發(fā)生加重了危機(jī)的程度。

3 怎樣化解澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的危機(jī)？

澳大利亞醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）主席穆克什·?？送∕ukesh Haikerwai）醫(yī)生是本次危機(jī)論壇的參與者，其認(rèn)為澳大利亞全科危機(jī)的解決方案在更廣泛的利益相關(guān)者手中，需要更大范圍和規(guī)模的努力，才能保證醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)擁有一個(gè)更好的未來。其認(rèn)為正確的想法、廣泛的共識、共同的聲音，是這次危機(jī)峰會(huì)要達(dá)到的目標(biāo)。

認(rèn)識到危機(jī)的存在及其嚴(yán)重性，而非視而不見或避而不談，這是研討解決方案的前提。普萊斯教授認(rèn)為：農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人力資源短缺問題是“煤礦里的金絲鳥”，其能敏銳地感知危機(jī)，最先為全科危機(jī)發(fā)出報(bào)警信號。

澳大利亞的衛(wèi)生行政部門在該次峰會(huì)中并非直接參與者，而是聆聽者和合作者。澳大利亞衛(wèi)生行政部門在該次會(huì)議中的站位與澳大利亞“醫(yī)學(xué)自治”的治理制度有關(guān)。澳大利亞聯(lián)邦衛(wèi)生部部長以預(yù)先錄制視頻的方式，向與會(huì)者表達(dá)“期待與全科醫(yī)生學(xué)會(huì)密切合作，以加強(qiáng)國家的醫(yī)療保障和初級保健系統(tǒng)”的愿望。澳大利亞衛(wèi)生行政部門承認(rèn)危機(jī)的存在，正視社區(qū)居民尋求全科診療越來越困難的事實(shí)，理解全科危機(jī)給居民帶來了更多的自付醫(yī)療費(fèi)用及給醫(yī)院帶來了高昂的成本壓力的現(xiàn)狀，這是其愿意聆聽并參與改革的動(dòng)因。

解鈴還須系鈴人。在澳大利亞，RACGP、衛(wèi)生行政部門、患者代表都認(rèn)為全科醫(yī)生是值得信賴的醫(yī)學(xué)服務(wù)工作者，全科醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)服務(wù)應(yīng)該從制度上得到保障。其中，經(jīng)濟(jì)解決方案最受關(guān)注，人員流失、診所關(guān)閉、職業(yè)吸引力缺乏的主要原因是全民醫(yī)療保險(xiǎn)對全科醫(yī)生服務(wù)的購買力度不足。

通過利益相關(guān)者的充分討論，尋找解決方案，并以白皮書的方式呈現(xiàn)給決策者和社會(huì)各界，是本次澳大利亞“全科醫(yī)學(xué)危機(jī)峰會(huì)”的預(yù)期成果。

4 澳大利亞“全科醫(yī)學(xué)危機(jī)峰會(huì)”的主要議題

澳大利亞“全科醫(yī)學(xué)危機(jī)峰會(huì)”安排了3個(gè)大型的圓桌會(huì)議，分別討論3個(gè)議題并歸納討論要點(diǎn)，以支持白皮書的制訂［3］。

議題一：在提供“以患者為中心”、持續(xù)和協(xié)調(diào)服務(wù)方面，全科診所需要什么樣的資助模式來支持其發(fā)揮主導(dǎo)作用，以確?；颊吖降孬@得全科醫(yī)學(xué)服務(wù)？

歸納的討論結(jié)果：

?加大和加速對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的投資

?簡化和更新服務(wù)補(bǔ)償計(jì)劃（MBS）

?通過適當(dāng)?shù)亩▋r(jià)過程對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行梳理

?采用靈活的混合支付模式

?多方為全科醫(yī)學(xué)做出貢獻(xiàn)，包括私人健康保險(xiǎn)公司、州/領(lǐng)地及地方衛(wèi)生行政部門

?增加患者診療的補(bǔ)償金額，以減少患者（特別是弱勢患者）自付費(fèi)用

議題二：如何解決和扭轉(zhuǎn)全科醫(yī)生隊(duì)伍的人才流失問題，以確保全科醫(yī)生成為具有長期職業(yè)吸引力的崗位，增強(qiáng)全科職業(yè)道路的可持續(xù)發(fā)展？

歸納的討論結(jié)果：

?提高新入職醫(yī)生和在職醫(yī)生的招聘和保留率

?讓未來的醫(yī)生更早地接觸全科醫(yī)學(xué)，如在?？魄暗呐嘤?xùn)階段加入全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容

?改變對全科醫(yī)學(xué)的文化和敘事，突出其作為職業(yè)選擇的價(jià)值

?減少培訓(xùn)成本和“繁文縟節(jié)”，簡化獲得全科會(huì)員資質(zhì)的過程，為國際醫(yī)學(xué)畢業(yè)生提供更完善的支持

?在農(nóng)村地區(qū)建設(shè)更強(qiáng)大、更靈活的基礎(chǔ)設(shè)施

議題三：如何改進(jìn)數(shù)據(jù)（包括患者體驗(yàn)、臨床醫(yī)生體驗(yàn)、優(yōu)質(zhì)診療結(jié)果）的捕獲、關(guān)聯(lián)和有意義的使用，以支持公平的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)？

歸納的討論結(jié)果：

?確保數(shù)據(jù)被合乎道德、有意義地使用，明確收集數(shù)據(jù)的目的（資金、規(guī)劃、質(zhì)量改進(jìn)等）

?更好地支持跨教育、健康、社會(huì)和司法的數(shù)據(jù)鏈接

?加強(qiáng)系統(tǒng)之間的交互操作性

?建立數(shù)據(jù)治理框架

5 國際其他國家的相關(guān)問題

英國全科醫(yī)生曾提出過全科危機(jī)的問題［4-5］，討論的時(shí)間和范圍比澳大利亞更早、更廣。工作壓力大、付出得不到應(yīng)有回報(bào)、背負(fù)不公平的批評和指責(zé)等種種原因，使得英國全科逐漸失去職業(yè)吸引力，全職等量位置空缺達(dá)7 000多個(gè)，全科隊(duì)伍不堪重負(fù)、士氣低落［6］。英國醫(yī)生認(rèn)為，應(yīng)該更積極和公平地宣傳全科醫(yī)生的工作，醫(yī)學(xué)會(huì)和全科醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)該發(fā)出更響亮的聲音。

加拿大也提出過全科危機(jī)的問題［7-8］。家庭醫(yī)生工作的報(bào)酬得不到合理支付、超負(fù)荷工作、間接費(fèi)用增加等原因，使得醫(yī)生和未來的醫(yī)生更傾向于到醫(yī)院就職。相較于家庭醫(yī)生，醫(yī)院工作的收入更可觀，且工作強(qiáng)度相對較低。目前，約15%的加拿大居民沒有自己的家庭醫(yī)生，即便有家庭醫(yī)生，患者也會(huì)遇到預(yù)約困難的現(xiàn)象。加拿大的家庭醫(yī)生培訓(xùn)職位存在大量空缺，表明醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也看到了家庭醫(yī)學(xué)的問題，因此轉(zhuǎn)而選擇其他的職業(yè)道路。

澳大利亞全科危機(jī)的討論并非居安思危，而是危機(jī)已經(jīng)明顯存在，并對衛(wèi)生人力和居民健康產(chǎn)生了負(fù)面影響。澳大利亞等以初級保健/全科醫(yī)學(xué)為國家醫(yī)療保健系統(tǒng)核心的國家，對全科醫(yī)學(xué)危機(jī)表現(xiàn)出非常大的擔(dān)憂。RACGP召集了澳大利亞全國的全科醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)療保健服務(wù)利益相關(guān)者開展研討，以探究系統(tǒng)改革的解決方案。澳大利亞的衛(wèi)生行政部門也需要有穩(wěn)定和強(qiáng)大的初級保健系統(tǒng)來維護(hù)整個(gè)國家衛(wèi)生系統(tǒng)的成本效益和可持續(xù)發(fā)展。以揭示問題從而探索解決方案的邏輯對全科危機(jī)進(jìn)行討論，繼而采取政策改進(jìn)，這種做法必將進(jìn)一步完善對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的管理和治理，從而使全科醫(yī)學(xué)在保障并滿足居民基本醫(yī)療需要，以及促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)健康發(fā)展上發(fā)揮持續(xù)和有效的作用。

中國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展有自身特色，處于上升發(fā)展階段。本文基于此次峰會(huì)的背景和內(nèi)容，對國際全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的態(tài)勢及原因進(jìn)行分析，以期讓中國同行了解世界全科醫(yī)學(xué)的前沿與進(jìn)展。澳大利亞等國家的全科同行以發(fā)展性評價(jià)的思想，通過行業(yè)發(fā)聲和組織相關(guān)利益者研討，推動(dòng)政策發(fā)展和社會(huì)共識，在解決關(guān)鍵問題方面得到了衛(wèi)生行政部門和社會(huì)各界的理解與支持，此種形式和做法值得借鑒。