基于“心風(fēng)內(nèi)動”假說探討陣發(fā)性心房顫動的辨治

王潔 李玉峰 肖珉 姜旭 賈君迪 修晟堯 蔡軼

基金項目： 國家中醫(yī)藥管理局第四批全國中醫(yī)(臨床、基礎(chǔ))優(yōu)秀人才研修項目(T20194832001)

作者單位： 100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[王潔(碩士研究生)、修晟堯(博士研究生)、蔡軼(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科[王潔(碩士研究生)、李玉峰、肖珉、姜旭、賈君迪、修晟堯(博士研究生)、蔡軼(碩士研究生)]

作者簡介： 王潔(1996- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。E-mail:1184540401@qq.com

通信作者： 李玉峰(1975- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。E-mail:yufengli@sina.com

目前，在世界范圍內(nèi)，房顫是成人最常見的持續(xù)性心律失常[1]。陣發(fā)性心房顫動輕者可無明顯癥狀，重者可出現(xiàn)心悸、頭暈、胸悶、汗出等，并且可進展為永久性心房顫動，甚至?xí)纬尚姆績?nèi)附壁血栓，血栓脫落可危及患者生命，與心血管不良事件的發(fā)生率、患者的住院率、死亡率密切相關(guān)[1-2]。房顫的治療以藥物和手術(shù)治療為主[1]，但具有費用高昂、副作用大、復(fù)發(fā)率高等局限性[3]。根據(jù)陣發(fā)性心房顫動的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇。中醫(yī)藥治療該病可顯著改善患者的生活的質(zhì)量，減少心悸發(fā)生的頻率。筆者團隊通過長期的臨床總結(jié)以及試驗發(fā)現(xiàn)，從“心風(fēng)內(nèi)動”立論治療陣發(fā)性心房顫動獲效甚捷，重視心風(fēng)在陣發(fā)性心房顫動的作用，為中醫(yī)臨床診治陣發(fā)性心房顫動提供參考。

1 “心風(fēng)內(nèi)動”假說的立論依據(jù)

1.1 陣發(fā)性心房顫動與風(fēng)象的類比

古人認識事物源于取象比類與天人合一的思維，中醫(yī)學(xué)認為取象比類是認識世界的核心方法論[4]。因風(fēng)具有善行數(shù)變、風(fēng)盛則搖等特點，陣發(fā)性心房顫動發(fā)作具有風(fēng)的特征，故將陣發(fā)性心房顫動類比為風(fēng)象，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)發(fā)作特點：陣發(fā)性心房顫動主要以突發(fā)突止，變幻無常，急驟多變?yōu)榘l(fā)作特征。這一特點與中醫(yī)理論中具有善行數(shù)變特征的風(fēng)有相似之處。(2)影像學(xué)表現(xiàn)：房顫發(fā)生時，心臟在超聲以及放射動態(tài)影像下可表現(xiàn)為類似于震顫抖動的表象，這與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提到的“風(fēng)勝則搖”極其相似。(3)發(fā)病機制：房顫是持續(xù)的快速而不規(guī)則的電活動[5]，這種電生理活動也屬于風(fēng)的現(xiàn)象。

1.2 “心風(fēng)內(nèi)動”假說的提出

《素問·風(fēng)論篇》首次提出心風(fēng)：“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕，善驚嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤?！苯F(xiàn)代有學(xué)者認為房顫屬風(fēng)象，提出了房顫的基本病機為虛風(fēng)內(nèi)動、肝風(fēng)內(nèi)動、陽虛動風(fēng)等[6-7]。亦有學(xué)者提出從心風(fēng)治療房顫，其心風(fēng)包括內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)[8]。陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作特點、影像學(xué)表現(xiàn)以及電生理活動與風(fēng)的特征極其類似，故將其歸為風(fēng)，由于該風(fēng)發(fā)生于心體，稱其為心風(fēng)。心風(fēng)包括實風(fēng)與虛風(fēng)，以虛風(fēng)為主。房顫的電生理機制認為房顫的發(fā)生需要觸發(fā)和維持機制，心房顫動反復(fù)觸發(fā)及刺激，導(dǎo)致心房電重構(gòu)[9]。筆者團隊認為房顫以心體虧虛為主，虛風(fēng)內(nèi)動，復(fù)有實邪觸發(fā)心體，虛風(fēng)、實風(fēng)反復(fù)擾動心神，耗傷血脈，出現(xiàn)心悸之狀，據(jù)此病因病機，提出“心風(fēng)內(nèi)動”假說。

2 陣發(fā)性心房顫動的病因病機

筆者團隊認為該病在發(fā)病之初，以氣血陰陽虧虛為主，陰血虧虛尤甚，虛風(fēng)內(nèi)動，復(fù)又夾雜肝風(fēng)、痰濁、水飲、瘀血、熱邪等實邪擾動心體，心風(fēng)尤甚，發(fā)為心悸。

2.1 陰陽失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)動，誘發(fā)心悸

《古今醫(yī)統(tǒng)》言：“心風(fēng)初作，多屬虛候。”有學(xué)者通過對古文獻研究發(fā)現(xiàn)心房顫動出現(xiàn)頻次較高的是氣陰兩虛[10]。劉中勇教授認為認為心悸的病因當(dāng)責(zé)其本源為氣、血、陰、陽、精的不足[11]。張琪[12]認為心悸的病因病機為氣血陰陽不足，心失所養(yǎng)，與勞心勞神，睡眠不足有關(guān)。冼紹祥教授總結(jié)心悸的病因病機為心的氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)，痰飲、瘀血、毒邪阻脈，心動而悸，治療以炙甘草湯加減調(diào)和陰陽[13]。

筆者團隊認為心悸發(fā)病之初期是由于心之氣血陰陽虧虛，心體虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！肚Ы鸱健罚骸靶臍獠蛔?，虛悸恐畏，悲思恍惚，心神不定，惕惕然驚。”心氣是維持心主神明、心主血脈功能正常發(fā)揮的動力，心氣充足，神明、臟腑、血脈充盈得養(yǎng)，才能維持正常的生理功能。若心氣不足，心之臟失去鼓動之力，無法推動心脈血液的運行，氣血逆亂，形成渦流，出現(xiàn)心中空虛惕惕而動，為風(fēng)之表象。心氣虛進一步發(fā)展必會損及心陽?！蹲C治匯補》云：“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸，右脈大而無力是也。”心陽不足，導(dǎo)致心脈得不到溫煦，無法溫陽心神，心鼓動之力尤差則心悸、怔忡之癥狀尤為明顯，出現(xiàn)類似“風(fēng)”的表現(xiàn)，為陽虛生風(fēng)。無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。若陽氣虧虛，則津液、陰血會相應(yīng)虧虛。李平教授曾提出了血虛生風(fēng)可導(dǎo)致心悸[14]?！兜は姆ā吩疲骸叭酥髡咝?，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！?/p>

2.2 實邪生風(fēng)，虛實之風(fēng)混雜，心風(fēng)尤甚

肝體陰而用陽,肝主疏泄,調(diào)暢氣機。長期情志不暢,肝失調(diào)達,肝郁日久易化火,灼傷陰血,則陽亢化風(fēng)。亦或肝氣升發(fā)太過，亢逆無制，風(fēng)陽上擾，肝火引動心風(fēng)發(fā)生心悸。

《證治匯補》言：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚?！碧禎岷膫臍?，亦可阻滯血液運行，導(dǎo)致心體氣血陰陽失衡，心體虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動。痰濁郁久可化熱，痰熱相合易化風(fēng)，同時痰濁阻絡(luò)，血行失暢，血不行則風(fēng)生。

《血證論》：“血虛則神不安而怔忡，有瘀亦怔忡?！比粞雒}中或溢出脈外，成為血瘀，血液運行不暢，則氣也不可暢行，氣血逆亂形成渦旋亂竄，則形成風(fēng)，或瘀血日久可化火生熱，耗傷陰液，陰虛風(fēng)動。

人體痰飲的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟的氣化功能密切相關(guān)。肺、脾、腎三臟氣化功能失司，水濕泛濫，濕屬土，風(fēng)屬木，木克土，濕盛過極則現(xiàn)勝己之風(fēng)木動搖之化，出現(xiàn)心悸不安，突發(fā)突止之癥狀。

《活幼心書》：“心藏神，因熱則神魂易動，故發(fā)驚也。”火熱之邪煎灼陰液，陰血虧虛，心脈失養(yǎng)，陰虛風(fēng)動?；馃釤胧?，亢盛化風(fēng)，擾動心神，煉液成痰，風(fēng)火痰熱蒙蔽心神，出現(xiàn)心悸。

2.3 虛風(fēng)致悸，以陰虛為主

筆者團隊認為虛風(fēng)多以陰虛為主，主要因為：(1)起居失常，耗傷腎陰；(2)過食酒肉辛熱傷陰；(3)壓力過大，思慮勞心過度，心血耗傷；(4)年老體衰，精血消耗、陰液不足?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》謂:“倘津液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升……風(fēng)陽內(nèi)擾，則營熱心悸?！备沃鞑匮?，肝血虧虛，陰失陽亢，風(fēng)陽上擾心體，出現(xiàn)心悸。肝亦可生血[15],肝體虧虛，無法化生血液，累及至心，心血亦虧虛，心陰不足，無法充養(yǎng)血脈，心神失養(yǎng)，陰虛風(fēng)動，出現(xiàn)心悸?；蚶夏耆烁侮幉蛔?，母病及子，則心陰亦虧虛，心風(fēng)內(nèi)動。加之心與腎關(guān)系密切，若腎水虧虛，不可制約心陽，心陽灼傷心陰，心陰不足，陰虛風(fēng)動，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸。

3 從“心風(fēng)內(nèi)動”假說治療陣發(fā)性心房顫動的臨床應(yīng)用

3.1 燮理陰陽，重在滋陰，以息虛風(fēng)

虛風(fēng)內(nèi)動是引起陣發(fā)性心房顫動的根本原因。唐容川言：“無陽以宣其氣，更無陰以養(yǎng)其心，此脈結(jié)代，心動悸所由來也。”治療首先應(yīng)當(dāng)補氣養(yǎng)血，燮理陰陽，安心體，方能平息心風(fēng)。臨床常用太子參、黃芪、桂枝、白芍、甘草、柏子仁、酸棗仁、五味子、麥冬、生地等。桂枝可溫補心陽，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，甘草可協(xié)助桂枝振奮心陽，桂枝、甘草辛甘化陽，二藥合用，共奏補益心陽之效。心陽得復(fù)則津液可以化生，陰陽平和，虛風(fēng)自熄。芍藥養(yǎng)血斂陰，甘草合芍藥酸甘化陰，二藥合用共滋養(yǎng)心腎之陰，則心之陰陽調(diào)和，心風(fēng)自滅。太子參可補心氣、心陰。黃芪可補脾肺之氣，同時可生陽。太子參、黃芪，一者補陰，一者生陽，共調(diào)陰陽。柏子仁、酸棗仁、五味子合用，酸甘化陰而生津，既可以補腎水，使津液上乘，養(yǎng)心陰、補心體，平息心風(fēng)，又可以補心陰、斂心陽而安神定悸。麥冬、生地可共同滋養(yǎng)心陰，心陰既復(fù)，心神自安，心風(fēng)則自滅。

3.2 重鎮(zhèn)安神，以滅心風(fēng)

心悸雖然為胸中血府病變，但其根本在心神。陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時患者常有心跳劇烈、不能自主，伴有頭暈、汗出等癥狀。此為氣血逆亂于上，重鎮(zhèn)潛墜之品方可使之歸于本位，心神躁動不安，需安神定悸。臨床常用生龍骨、生牡蠣、珍珠母。

3.3 重滋心腎，以息心風(fēng)

《景岳全書》曰：“凡治怔忡驚悸恐者……心本乎腎，所以上不安者，未有不由乎下，心氣虛者，需實腎，使腎得升；欲補腎者，須寧心，使心得降?！蹦I陰不足，不能上濟于心，心火亢盛，內(nèi)擾心神，心陰陽失調(diào)，心風(fēng)內(nèi)動。心火亢盛，下吸腎水，則腎陰暗耗，日久腎陰虧虛不可上滋心體，心體陰津虧虛，心陰陽失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)動。故治療當(dāng)滋養(yǎng)心腎，臨床常用生地黃、茯神、遠志。

3.4 補虛逐實，以消心風(fēng)

因虛致實，因?qū)嵵绿?，虛虛實實，病情纏綿難愈。心悸的病機多為心之氣血陰陽虧虛，同時夾雜實邪，實邪擾動心體，激發(fā)心風(fēng)，故治療應(yīng)補虛為主，兼顧實邪，同時重鎮(zhèn)息風(fēng)，平調(diào)陰陽，方可奏效。對于老年患者肝陰不足，風(fēng)陽上擾于心，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸，上加天麻、鉤藤、石決明等祛風(fēng)藥；血行風(fēng)自滅，血液運行不暢，則引起心風(fēng)內(nèi)動，對于瘀血的患者常在加丹參、赤芍、川芎等。脾虛生痰，同時痰郁日久化熱，熱極生風(fēng)，則心悸，可加入黃連溫膽湯。情志內(nèi)傷，肝氣郁滯常加入百合、郁金、香附，疏肝理氣，氣順則心神安定，心風(fēng)自熄。

4 驗案舉隅

患者，男，69歲，2020年8月27日初診，主訴：間斷心慌半年。患者半年前由于勞累后心慌、乏力，口干不苦，耳鳴，心煩，怕冷，心率緩慢，納眠可，大便2日一次。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。2020年8月22日查24小時動態(tài)心電圖：陣房性二聯(lián)律1730次，陣房性三聯(lián)律1640次。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動；中醫(yī)診斷：心悸，陰陽兩虛(氣血兩虛、氣滯血瘀)；治法：調(diào)和陰陽，疏肝解郁。處方：太子參20 g、生黃芪20 g、桂枝10 g、炙甘草15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、生地黃20 g、麥冬20 g、柏子仁15 g、醋五味子10 g、炒酸棗仁30 g、茯神30 g、遠志6 g、珍珠母30 g、丹參20 g、，郁金30 g，14劑，顆粒劑，日1劑，早晚溫水沖服。

二診：2020年9月3日，患者訴心慌較前明顯好轉(zhuǎn)，耳鳴、心煩、乏力好轉(zhuǎn)。胃脹，打嗝，無反酸燒心。納眠可，大便日一行，不成形，小便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉。前方基礎(chǔ)上加炒白術(shù)15 g、焦神曲15 g，14劑，顆粒劑，日1劑，早晚溫水沖服。

三診：2020年9月14日，患者訴心慌較前面好轉(zhuǎn)，咽干、耳鳴均較前減輕，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。續(xù)服前方，14劑，顆粒劑，日1劑，早晚溫水沖服。

四診：2020年10月11日，患者訴基本無不適。2020年10月9日查24小時動態(tài)心電圖：陣房性二聯(lián)律4次，陣房性三連律10次。囑患者多休息，節(jié)飲食，暢情志。

按 患者老年男性，舌脈診提示氣血虧虛，復(fù)又與瘀血這一病理因素相合發(fā)為心悸?；颊呱顗毫^大，長期熬夜，腎水不足，不能上行制約心火，水火失濟，導(dǎo)致心風(fēng)內(nèi)動，心陽偏亢，擾亂心神，發(fā)為心悸。同時患者年過半百，精血消耗，陰液不足，故以陰血虧虛為主，虛風(fēng)內(nèi)動。陰損及陽，患者畏寒怕冷，陰陽俱虛。故重用滋養(yǎng)心腎之陰的藥物，佐加溫養(yǎng)心陽之品。久病多瘀，患者舌暗，考慮為血瘀阻滯氣血運行，在調(diào)和陰陽基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥。患者自覺心跳劇烈，不能自主，同時伴頭暈頭痛，此為氣血逆亂于上，非重鎮(zhèn)之品不能使之歸于本位。全方共奏調(diào)和陰陽、疏肝解郁、養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神之效。

5 結(jié)語

虛風(fēng)、實風(fēng)均可導(dǎo)致陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生，筆者團隊認為陰陽失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)動，導(dǎo)致心悸，多以陰血虧虛為主。在心體陰陽虧虛的基礎(chǔ)上，兼夾肝風(fēng)、痰濁、水飲、瘀血、火熱之邪上擾心體，擾亂心主血脈、心主神明的功能，出現(xiàn)心悸。治療上，首先調(diào)補陰陽，重在補陰血，陰陽平和，心風(fēng)自滅。其次需養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神，重鎮(zhèn)熄風(fēng)。對于肝陽上亢引動心風(fēng)者予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，痰濁阻滯氣血運行激發(fā)心風(fēng)者予清熱化痰熄風(fēng)，水飲逆犯心體者予溫陽化飲祛風(fēng)，瘀血擾亂心體者予活血化風(fēng)。